Embed Size (px)
Citation preview
Histoire de la santé publique
Organisations sanitaires
Docteur Claudie PERRINOption 11 février 2013
I La santé
• Définitions de la santé :
– Robert :fonctionnement de tous les organes régulier et harmonieux sur une période assez longue
– Larousse :l’état de celui dont les organes fonctionnent
bien, état d’équilibre de l’organisme
Le silence des organes
• Approche la plus classique qui fonde sa légitimité sur les grands succès de la science médicale depuis la fin du XIX ° siècle.
• Médecin René LERICHE: » la santé, c’est la vie
dans le silence des organes »
• Deuxième approche privilégie la dimension sociale de la maladie et se développe avec le processus de vieillissement afin de rétablir la fonction altérée
ou d’agir sur l’environnement direct pour minimiser le handicap résultant de cette altération
Conception de la santé de l’OMS (1946)
• La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en l’absence de maladies ou d’infirmités…
• La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses
opinions politiques, sa condition économique ou sociale
Concept de santé• Le concept de santé va s’élargissant en
cercles concentriques autour d’un noyau central : maladie, allant de plus de maladie à moins de maladie, puis, au-delà à plus de santé et de bien être
• Déclaration universelle des droits de l’homme :
Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son
bien-être et ceux de sa famille
Bien-être
Pathologies non vitales
Pathologies
vitales
Prévention
Douleur
Vieillesse
Chronicité
Méforme Mal-être
Gro
ssesse
Environnement
Conception de la santé de l’OMS (1986)
• La santé est une ressource de la viequotidienne qui permet à un groupe ou à un individu,
• d’une part de réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins
• D’autre part, d’évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci
Constitution française
• La nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement .
• Elle garantit à tous la protection de la santé.
• Le droit aux soins fait partie au même titre que la liberté ou l’égalité, des
grands principes qui sont garantis à tout Français
Concept de santé
• Déclaration universelle des droits de l’homme :
Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa famille
Mythologie, santé et médecine
Asclepios:
Révélation des herbes
médicinales
caducée
dieu de la médecine
maintient (prévention)
et rend (guérison) la
chaleur aux mortels
Mythologie, santé et médecineAsclepios: Esculape dieu de la médecine,
Hygie : personnification de la santé par la prévention
Panacée : déesse de la guérison universelle utilise des
plantes pour soigner
Médecine : 2 objectifs : soigner et guérir
prévenir et prendre soin de la santé
Santé• Sanitas, sanus = état physique et moral
favorable.
• Santé est opposée à maladie
• Médecine a pour objectif le retour à la santé perdue
• Depuis le XVI ° siècle on boit « à la santé »
• Santé = bien menacé
Expression vœu « bonne santé »
Bien ou mal se porter
Différents concepts contemporains de la santé
• En anglais : maladie
Illness : individu
Disease : médecin
Sickness : réalité socio-culturelle
• Écrivains :Dr Knock : « la santé est un état précaire qui ne présage rien de bon »
«les gens bien portant sont des malades qui s’ignorent »
Différents concepts de la santé• Philosophes :
Canguilhem: capacité prolongée d’un individu de faire face à son environnement physiquement, émotionnellement, mentalement et socialementKant: on peut se sentir bien portant, mais l’on ne peut jamais savoir que l’on est bien portantSchopenhauer : un mendiant bien portant est plus heureux qu’un roi malade
• Écrivains :Paul Valéry : santé = un de ces détestables
mots qui ont plus de valeur que de sens
Différents concepts de la santé par
des professionnels : Goldberg :
Abord perceptuel des individus de leur état de bien-être
Abord fonctionnel : capacité de l’individu à fonctionner de manière optimale selon ses caractéristiques (âge, sexe) et de celles de son environnement pour remplir les tâches pou lesquels il a été socialisé.
Abord d’adaptation : capacité à s’ajuster aux exigences de son environnement
Santé et enquête CREDOC:1993 (2030 entretiens téléphoniques): santé =bonheur
et autonomie. en %
beaucoup Unpeu
Pas du tout
Ne sait pas
Prendre plaisir à la vie 88,0 10,9 0,8 0,4
Faire ce que l’on veut 79,5 18,0 1,5 1,0
Ne pas être malade 63,4 27,2 8,8 0,5
Vivre mieux 60,4 28,1 8,4 3,0
Ne pas souffrir 56,5 31,7 11,1 0,7
Ne pas avoir à
consulter
un médecin
39,7 34,5 25,7 0,2
Santé et enquêtes• Sondage Sofres : 1997:
• Santé (dimension) par absence de maladie(état)
• Santé comme mode de vie
• Santé comme valeur travail
• Santé liée à la forme et au moral
Santé et enquêtes• Sondage Sofres (1002 personnes), 2000:
santé apparaît dans toutes ses dimensions : maladies, allongement de la durée de vie, qualité de vie, rôle de l’alimentation et de l’environnement
• Politique de prévention de santé, d’éducation à la santé (bilans de santé, alimentation
équilibrée, activité physique, et arrêt des facteurs de risque)
Santé et enquêtes• Les Français estiment que la santé
procède de 3 éléments essentiels :
• Souci de soi
• Élément social
• Sciences
Education de la santé et prévention
• Progrès de la médecine
• Assurance maladie, protection sociale et maladie
• Actes de préventions : actes médicaux non remboursés, sauf scellements des sillons, bilan buccodentaire et EBD.
• Contribution à la santé publique est une prestation déontologique (art R 4127 – 202)
Education de la santé et prévention
• Code de déontologie ( art 4127-202 CSP):
Le chirurgien-dentiste, au service de l’individu et de la santé publique exerce sa mission dans le respect de la vie et de la personne humaine.
Il est de son devoir de prêter son concours aux actions entreprises par
les autorités compétentes en vue de la protection de la santé
Définitions de la santé
• Haut comité de la santé publique :
“processus temporel aléatoire, soumis à de nombreuses influences, tenant au sujet lui-même, à son comportement physique et social où il se meut”
Représentation de la santé
• Niveau:individu ou population ( indicateurs, qualité de vie, espérance de vie en bonne santé).L’homme possède un certain nombre d’attributs :
physiques, psychologiques, relationnels, spirituels..
Représentation de la santé
• Espace:environnement familial, culturel, social, communautaire.
L’autre, les autres
Représentation de la santé
• Temps :âge(croissance, sénescence) et époques (évolution des connaissances, de l’histoire).
L’homme vit dans un temps donné
Représentation de la santé
• Mesure :normes ou références d’évaluation et d’analyse
Standards et normes
Actions de santé publique
• Niveau individuel :diminuer les conduites à risque provoquant les maladies ou la mort
• Niveau collectif :déterminer des priorités médicales dans le cadre de l’ONDAM et garantir leur
financement tout en répartissant clairement les tâches
Définitions de la santé publique
• Haut comité de la santé publique :
Science, domaine d’action dont l’objet est l’amélioration de la santé de la population, qui fait appel à un ensemble de méthodes issues de disciplines variées
Enjeu politique
Historique de la santé publique en France
De l’Antiquité jusqu’à la 2° moitié du XVIII °
Siècle, l’espérance de vie est restée voisine de 25 ans.Au cours du XIX ° siècle : fin des grandes épidémies (ramassage des ordures, tout à l’égout, adduction d’eau potable…).
Les acquis des sciences médicales après 1945 ont changé la condition humaine.
HISTORIQUE :• Risque infectieux est une donnée
récurrente de la médecine depuis son origine
• Jusqu’au XIX° siècle isolement des lépreux, pestiférés et tuberculeux
• Au XIX° siècle :
Friedrich SEMMELWEISS : lavage des mains
Louis PASTEUR : stérilisation , vaccination et institut Pasteur en 1888
HISTORIQUE :• Le XIX° siècle = siècle de l’essor de la
science et du progrès de l’humanité et de l’hygiène publique.
• Le XX° siècle voit la santé publique remplacer l’hygiène publique
• 15/02/1902 : loi relative à la protection de la santé publique
• Progrès de la médecine = véritable révolution thérapeutique
XX°siècle :
• Dakin :1914-1918
• Sulfamides
• 1928 : Fleming et la pénicilline
• Nouvelles molécules d’antibiotiques
• Généralisation vaccination
• 1970 le risque infectieux parait maîtrisable
HISTORIQUE :
• 1995 : code de déontologie médicale et dentaire : l’hygiène est sous la responsabilité du praticien
• Fin XX° siècle : Pandémie SIDA et affaire du sang contaminé
• Hygiène hospitalière
• Maladies à prions, ATNC et le principe de précaution
La santé publique en action• Démarche pluridisciplinaire : sciences
exactes et sciences humaines dans une approche globale des phénomènes de santé:
- médecine, microbiologie, hydrologie, toxicologie, statistiques ou informatique
- anthropologie, géographie, histoire, sociologie, droit ou économie.
• Démarche fondée sur l’épidémiologie qui décrit, comprend, explique les
phénomènes de santé pour décider
et agir
Santé Publique : 3 dimensions indissociablement liées
• Objectif politique : préserver et améliorer l’état de santé d’une population donnée dans un territoire donné
• Politique publique : ensemble cohérent et articulé de mesures, législation, règlementation
• Démarche intellectuelle : marquée par la multidisciplinarité avec place fondatrice et
centrale de l’épidémiologie
Les déterminants de la santé
• Facteurs influençant la santé
• Ensemble de dimensions et de facteurs sociaux qui débordent largement le système de soins
• Etude américaine de Dever (1976)Contribution potentielle des différents déterminants de la santé à la réduction
de la mortalité en fonction des dépenses de santé allouées
11
90
43
19
27
7,9
allocation de ressources et contribution potentielle des déterminants de santé à la réduction de la mortalitéen %
1,5
1,6
soins
Style de vie
Biologie humaine
Santépsycho-socio-
somatique(bien-être)
ENVIRONNEMENT SERVICES DESANTE
HE
RE
DIT
E
LES DETERMINANTS DE LA SANTE
Les déterminants de la santé• Amélioration de la santé et de la qualité
de vie par association de l’ensemble des déterminants en fonction d’objectifs de santé
• Développement de la prévention et de la promotion de la santé
• Le praticien doit anticiper, donner des conseils de santé publique, d’éducation
sanitaire. Acte de prévention est un acte médical et devrait être rémunéré
Les déterminants de la santé publique
• Géographique
• Démographique (pyramide des âges)
• Socio-économique
• Psycho-culturel (scolarisation, coutumes, croyanceSanté Publique : Effort collectif et individuel pour trouver les moyens les
plus opportuns d’anticiper sur les évènements et créer la santé.
Quelques repères
• Espérance de vie a augmenté en moyenne de 4 mois par an
• Depuis 1975, la mortalité évitable grâce aux soins a diminué de moitié
• 84,7 ans pour les femmes et 78,7 ans pour les hommes.
• La mortalité des hommes avant 65 ans est dans plus de 60 % des cas
provoquée par les comportements
Quelques repères: glossaire
• Prévention :
Vise à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents.
Prévention primaire, secondaire, tertiaire,quaternaire
• Education à la santé :
vise à modifier les connaissances, attitudes et comportements (individuels et/ou
collectifs) dans un sens favorable à la santé et au bien-être
Quelques repères: glossaire
• Promotion à la santé :
Processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci; Charte OTTAWA 1986
Concept généreux et idéologique qui vise à sensibiliser les personnes et créer un
milieu favorable
3 périodes dans la relation économie de la santé et
médecine
1. Trente glorieuses : 1945-1975
2. Après 1975 : crise économique
3. Nécessité nouvel état d’esprit et évaluation médico-économique
Trente glorieuses• Taux de croissance de 6 à 7 % par
an/
• « La santé n’a pas de prix »
• Création d’emplois
• Sécurité Sociale
• Santé = élément essentiel du bien-être et de progrès
• Aucune contrainte budgétaire
Après 1975 : crise économique
• Chute du taux de croissance
• Choc pétrolier, chômage
• Explosion exponentielle des dépenses de santé
• Déficit de la Sécurité Sociale
• Assurés et accès aux soins, sans réduction de leur couverture sociale
Après 1975 : opposition• Les soins (nobles)… aux coûts (sordides)
• Les soignants… aux économistes
• Le droit à la santé… au coût de la santé
• La solidarité… à l’efficacité
• L’individuel… au collectif
• L’éthique à l’économie ( on souhaite faire le maximum pour tout malade sans examen des conséquences économiques)
Rationalisation• Elévation du niveau de santé de la
population non seulement par le système de soins mais aussi par le niveau socio-culturel, l’éducation, certains modes de vie.
• Approche pluridisciplinaire d’actions de santé: professionnels de santé, économistes, psychologues, sociologues,
gestionnaires.
La santé de la population• Besoin de santé : correspond à
l’épidémiologie des maladies et de leurs facteurs de risque et aux changements démographiques et sociaux
• Demande de soins : correspond à l’accessibilité sociale, économique et culturelle des soins (sécurité sanitaire)
• Santé est devenue une priorité (média, internet)
– Le développement du consumérisme du système de santé correspond à une tendance générale dans l’économie des pays développés.
Rapport 2002 OMS : système de santé Français N°1
1. niveau de santé général (espérance de vie)
2. Disparités de santé dans la population
3. Degré général de réactivité du système de santé (satisfaction des malades et bon fonctionnement du système)
4. Répartition de cette réactivité dans la population
5. Répartition de la charge du coût de financement du système de santé au sein de la population
Les organisations sanitaires
• Jusqu’au début du XX° siècle: ministère de l’intérieur, police sanitaire. (mesures de prévention des épidémies et autres contagions)
• Puis, ministère de la Santé, surveillance et progression de l’état de santé des Français
Recueil des informations • INSEE: informations sur les déterminants de
la santé et les besoins en soins de la population.
• CREDES: enquêtes et diffusion
• CNAMTS: gestion des risques maladies, maternité, invalidité, décès, AT, MP
• ORS
• RNSP(1992), puis INVS(1998)
• INPES (2004)
Recueil des informations et implications en Santé Publique
INSEE: taux mortalité, espérance de vie, indicateurs de mortalité infantile, enquêtes décennales santé et soins médicaux. Informations utiles pour les décideurs en terme de définition des besoins de soins de la population.
• CREDES: enquêtes et diffusion de données à caractère économique : consommation de soins, production de soins
• CNAMTS: promotion de la prévention des AT et MP, actions de prévention,
d’éducation et d’information pour améliorer la santé de la population.
Recueil des informations et implications en Santé Publique
• ORS : recueil des informations sur la santé, traitement et diffusion par des tableaux de bord régionaux donnant l’état de plusieurs dizaines de thèmes concernant la santé
• RNSP(1992), puis INVS(1998 ): coordination et renforcement des actions d’épidémiologie d’intervention dans les domaines de maladies infectieuses et des effets de l’environnement sur la santé de la population. Surveillance de tout évènement nouveau concernant de procédures d’alerte. Aide à la décision des pouvoirs publics et
d’appui à l’élaboration des et à l’évaluation des politiques de protection de la santé et
de prévention des risques
Recueil des informations et implications en Santé Publique
• INPES : institut créé en 2002, chargé de mettre en œuvre les politiques de prévention et d’éducation pour la santé dans le cadre plus général des orientations de la politique de SP fixées par le gouvernement
• La loi du 9 août 2004 a élargi ses missions initiales à la participation à la gestion des situations urgentes ou exceptionnelles ayant des conséquences sanitaires collectives et à la formation à l’éducation pour la santé
Coordination, gestion de crisesContrôle des
produitsVeille
détection, alerte, recommandations
Evaluation des actes
thérapeutiques
ANSM : Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé
Agence Nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail : ANSES :AFSSA et AFSET
Institut de la veille
sanitaire
INVS
RNSP
Haute Autorité de Santé
Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en
santé
ANDEM
Sécurité Sanitaire : loi du 1° juillet 1998
• Institut de veille sanitaire :
1. Surveillance de l’état de santé de la population
2. Alerte des pouvoirs publics
3. Action d’identification des causes
4. Recueil des données des correspondants EDS, médecins et laboratoires
5. Diffusion de messages d’alerte sanitaire
Sécurité Sanitaire : loi du 1° juillet 1998
• Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de santé :
Réglementation de l’importation, essais, fabrication, préparation, exportation, distribution en gros, conditionnement, conservation, exploitation, mise sur le marché, publicité, mise en service ou
utilisation de produits à finalité sanitaire ou cosmétique, ou hygiène
corporelle
• Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de santé :
• Remplacée par l’ANSM (2012)
Réglementation de l’importation, essais, fabrication, préparation, exportation, distribution en gros, conditionnement, conservation, exploitation, mise sur le marché, publicité, mise en service ou utilisation de produits à finalité sanitaire ou cosmétique, ou hygiène corporelle
• ANSM
1. Réforme de la pharmacovigilance
2. Plan de gestion des risques
3. Etudes post-autorisation1. Exigences accrues pour les industriels
2. Dispositions transitoires
3. Réforme à l’échelle européenne
4. Comité de déontologie
Sécurité Sanitaire : loi du 1° juillet 1998
• Agence Française de Sécurité Sanitaire des aliments :
1. Evaluation des risques des aliments (ou eaux)destinés à l’homme ou aux animaux
2. Procédés et conditions de production, transformation,conservation, transport, stockage et distribution
3. Maladies ou infections animales
4. Usages de produits antiparasitaires à usage agricole
Réforme de l’Assurance Maladie :gouvernance du système
• La haute autorité de santé.
• Distincte de l’Assurance Maladie et des organisations professionnelles
• Moyens et personnels de l’ANAES
• Autorité publique indépendante à caractère scientifique, dotée de la
personnalité morale et disposant de l’autonomie financière
HAS (13 août 2004)
• Evaluation scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l’assurance maladie
• Promotion des bonnes pratiques et du bon usage des soins auprès des professionnels de santé et des usagers de santé
HAS (13 août 2004)• Amélioration la qualité des soins dans les
établissements de santé et en médecine de ville
• Veille à la qualité de l’information médicale diffusée
• Information des professionnels de santé et le grand public et amélioration de la qualité de l’information médicale
• Développement de la concertation et de la collaboration avec les acteurs du système de santé en France et à l’étranger
Haute Autorité de santé– Évaluer le service rendu des actes, prestations
et produits de santé
– Élaborer des recommandations
– Contribuer par son expertise médicale et de santé publique au bien fondé du remboursement
– Veiller à la diffusion de référentiels de santé
– Établir et mettre en œuvre les procédures de certification des établissements de santéwww.has-sante.fr
Les recommandations de bonnes pratiques
• Propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données
• Synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à un temps donné.
• Mais discernement du professionnel dans sa prise en charge du patient.
Grade des recommandations• A : preuve scientifique établie
études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées.
• B : présomption scientifiqueétudes de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2) : essais comparatifs randomisés de faible puissance , études comparatives non randomisées, étude de cohorte
• C : faible niveau de preuveétudes cas-témoins, (niveau de preuve 3), études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4) D : accord d’expertsabsence d’études, recommandations fondées sur un accord d’experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. Nécessite des études complémentaires.
• Stratégies de la prévention de la carie dentaire
• Conditions de réalisation des actes d’implantologie orale : environnement technique
• Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire
• Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé
• Annonce d’un dommage associé aux soins
• Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale
• Indications et non-indications de l’avulsions des troisièmes molaires mandibulaires
Recommandations de bonnes pratiques HAS
Référentiel d’autoévaluation des pratiques en odontologie
• Dossier du patient en odontologie
• Information et consentement du patient majeur et non sous tutelle dans le cadre de l’exercice libéral de la chirurgie buccale
• Grille technique d’évaluation pour la prévention des infections associées aux soins
• Stérilisation des dispositifs médicaux :
la conduite des cycles de stérilisation
2010 : ANSES• Agence Nationale de Sécurité sanitaire
de l’alimentation, de l’environnement et du travail
• Fusion de L’AFSSA et AFSSET
• Approche plus globale de l’exposition des individus aux contaminants, tant au travers du travail que de l’environnement (transport, domicile) et de l’alimentation.
• Domaine de l’eau, des nanomatériaux ou des pesticides.
Réforme de l’Assurance Maladie :gouvernance du système
• Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie ( UNCAM): chef d’orchestre.
• Négociation au niveau national les conventions et accords de l’Assurance Maladie avec les professionnels de santé.
• Fixation des taux de remboursement des actes et prestations pris en charge par
l’AM.
Réforme assurance maladie
• Evaluation obligatoire et individuelles des pratiques professionnelles : 800 points en 5 ans :DPC
Accréditation des professionnels de santé volontaires par HAS, selon les référentiels de bonne pratique
Réforme de l’Assurance Maladie gouvernance du système
• Le dossier médical personnel
• Partagé entre différents acteurs
• Modernisation des systèmes d’information de santé
• Accès par carte du professionnel et carte vitale
• Plusieurs niveaux d’accès
–Outil de coordination des soins
–Et de qualité des soins
Réforme de l’Assurance Maladie gouvernance du système
• Le dossier médical personnel
coût : 1,5 milliards euros
2006 : expérimentation : 17 sites
36 000 dossiers
2007 13 projets régionaux dont LR
40 pays impliqués
Réforme de l’Assurance Maladie gouvernance du système
• Le dossier médical personnel
Dossier partagé par les PS sous le contrôle du patient acteur de sa santé qui en gère personnellement les droits d’accès.
Dématérialisation et centralisation de l’information : mémoire santé patient
Titularité du dossier
Droit de masquage.
Les Agences Régionales de Santé : 26 ARS
• Loi HPST, pilotage au niveau régional de l’hôpital, médecine de ville et secteur médico-social
• une seule entité regroupant les 7 organismes actuellement chargés des politiques de santé : ARH, DASS, DRASS, URCAM, partie hospitalière des caisses régionales, une partie des experts du
service médical de l’AM et les MRS
Etre investi en Santé Publique
• Avec sa compétence, ses motivations, répondre aux soucis, demandes de santé exprimés par les communautés et retenus comme prioritaires.
• Participer à la conception, réalisation, évaluations des actions de santé
Conclusion• Il faut favoriser les changements de
comportement chez les patients et les praticiens, grâce à l’éducation à la santé, une formation professionnelle continue technique et en économie de la santé, et des incitations financières
• Toute réforme doit recueillir l’adhésion de tous les acteurs après consultation
• Responsabilisation de tous les acteurs du système de santé
