HISTORIA CLÍNICA

I) ANAMNESIS:

Fecha: 25/05/08 hora: 9:30 a.m. Nº de HC. 40391

C.S: morales

Nombre y Apellidos: Madelith Saboya Guerra Edad:21 años Sexo: Femenino nacionalidad: Peruana DNI: 44564106 Lugar de Nacimiento: Tabalosos - Lamas fecha de nacimiento: 06 de octubre de 1987 Domicilio: Jr: Los Andes # 411 - Morales Ocupación: Su casa Grado de Instrucción: secundaria – 5to año religión: católica Estado Civil: Conviviente

II) MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude al puesto de salud “morales “, para su CPN, refiere tener las siguientes molestias: cefalea, fiebre, agotamiento y debilidad.

III) ANÁLISIS DEL SÍNTOMA:

FUR: 04/01/09 FPP: 11/10/09EG: 21 sem.

La paciente refiere presentar cefalea, desde hace una semana de aparición súbita, precipitándose al ejercicio.

Refiere que el dolor es tipo opresivo, de intensidad moderada, intermitente en el tiempo, agravándose al trajín, se atenúa al reposo.

Síntomas asociados: fiebre, agotamiento y debilidad.

Evolución: es de episodio agudo único, diario.

Curso: paciente estable

La paciente refiere haber ingerido “PANADOL”, sin efecto positivo, recomendado por el esposo.

IV) FUNCIONES BIOLÓGICA:

Apetito: Aumentado. Polifagia Sed: abundanteDefecación: constipación leve.Orina: oliguria por las noches. Sueño: somnolencia

V) FLUJO VAGINAL: Blanco. cremoso, en poca cantidad, sin mal olor.

VI) PERFIL DEL PACIENTE:

Estilo de vida:Actualmente la señora Madelith vive con su pareja, el señor

Gregorio Coronado Montesa de 26 años de edad, mecánico de ocupación con ingresos mensuales por debajo de los s/.530, la señora Madelith se dedica exclusivamente a los quehaceres del hogar sin aporte económico sobre la canasta familiar, la paciente refiere no consumir ningún tipo de drogas y bebidas alcohólicas. Consume sus tres comidas por día.

Su relación con los vecinos es muy buena, ella califica a sus vecinos muy buenos y solidarios con ella.

Medio Ambiente: Paciente refiere vivir en casa propia, de material noble, con cuatro

habitaciones, Una es sala comedor, el segundo la cocina y la otras dos son habitaciones, cuenta con servicio de agua, energía eléctrica y desagüe, la posta sanitaria, la iglesia y el mercado están alejados de su casa.

Descripción de un día: Paciente se levanta de dormir a las 6.00 a.m., realiza su aseo

personal, asea la casa, prepara el desayuno, sirve a esposo para que se vaya al trabajo, lava la ropa si es que hubiera, luego prepara el almuerzo mira televisión, generalmente, luego de atender a su pareja, duerme después del almuerzo. Se despierta luego de 2 o 3 horas, prepara la cena, espera a su marido para cenar, después de unas pláticas con su pareja, acostumbra a ver la televisión y se va a dormir a las 10.oo p.m.

VII) ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Fisiológico: Padres vivos, sanos.

Patológico: No refiere antecedentes de riesgo, padres, abuelos, tíos y hermanos vivos.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Fisiológico :

Tipo de parto: Eutócico Deambulación: Al año.Dentición: No sabe Lactancia: hasta los dos años

de vida.

Hábitos nocivos: no refiere. Vacunas: Completas Escolaridad: estudio superior completo.

Patológico :

Enfermedades: Ninguna Alergias: NingunoOperaciones: Ninguna Fobias: CucarachasTransfusión sanguínea: Niega

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

Menarquia: 12 años R/C: 4-6 díasIRS: 17 años Andria: 01Anticoncepción: Niega PAP: NiegaHistoria de infertilidad: Niega

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:F.O: G2P0010

Antecedentes de otros partos:No aplica

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL:

FUR: 04/01/09 FPP: 11/10/09EG: 21 semanas por FUR CPN Anteriores: Si Vac. Att: Dos dosis Periodo intergenésico:1 año

EVOLUCION DEL EMBARAZO ACTUAL:

I TRIMESTRE: Nausea moderadas y sueño aumentado.

II TRIMESTRE: cefalea moderada, sueño y agotamiento físico.

VIII) EXAMEN FÍSICO:

Examen general:

Paciente en AREG, ABEN, AREH LOTEP.Peso habitual: 53 Kg. Peso actual: 54KgTalla: 157 cm. Tº: 37.5 º CPA: 160/90x Pulso: 90X’Respiración: 20x’ P.B: 25 cm.Presenta conjuntivas rosadas, poco hidratadas.Retorno Venoso: Bueno

APARATO RESPIRATORIO:Ventilación pulmonar normal

APARATO CARDIOVASCULAR:Latidos cardiacos maternos normales

MAMAS.- A la inspección se observan mamas voluminosas, con areola pigmentada que muestra una areola secundaria, pezón preparado para la lactancia, presencia de red venosa de Haller. A la palpación general de las mamas es regular con ausencia de nodulaciones, turgentes, sin dolor, a la presión del pezón hay secreción de tipo láctea, de color blanquecino claro.

ABDOMEN:

Inspección: Abdomen voluminoso, en forma ovalada y longitudinal, se observa línea alba muy pigmentada, ombligo plano, con estrías de color vino. Se presencia movimientos fetales activos.

Mensuración: (AU) 20cm. Palpación: Se puede sentir abdomen blando, con contenido fetal.

Situación: Longitudinal Posición: Izquierdo.Presentación: Cefálico. Auscultación fetal: 142x latidos por minuto.

APARATO GENITAL:No se realiza.

MIEMBROS INFERIORES: Se observan edemas que se irradian hasta las piernas (++).

IX) DIAGNÓSTICO FISIOLÓGICO:

Gestante BRO de 21 semanas x FUR.

D/C HTAPreeclampsia

X) PLAN DIAGNÓSTICO:

Examen completo de orina Examen de proteinuria examen de Creatinina Ecografía Informe del nutricionista.

PLAN TERAPÉUTICO:

hospitalización Reposo absoluto. Control estricto de funciones vitales Antihipertensivos Antipirético Dieta completa

PLAN EDUCATIVO:

Importancia de la conducta Dx y terapéutica. Importancia de los signos de alarma Se le indica los medicamentos a tomar y la importancia de este para su

pronta mejoría. Apoyo moral.

REMISION:

Laboratorio Ecógrafo Nutricionista.

XI) CITA: 25 – 06 – 09