Historia

Universidad César VallejoEscuela de MedicinaManual del Estudiante de PsiquiatríaMg. Rogelio Trujillo Horna

EXPLORACIÓN BÁSICA Y EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

1. DATOS DE FILIACIÓN2. MOTIVO DE CONSULTA3. ENFERMEDAD ACTUAL4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. Psiquiátricos4.2. Somáticos4.3. Farmacológicos

5. HISTORIA FAMILIAR5.1. Genograma5.2. Antecedentes familiares

Psiquiátricos Somáticos Terapéuticos

6. HISTORIA SOCIALEconomía, empleo, contactos sociales, vivienda, capacidad funcional, cuidadores.

7. RUTINA DIARIA8. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA9. HISTORIA PERSONAL O PSICOBIOGRAFÍA

Embarazo y nacimiento, familia y ambiente familiar, desarrollo precoz, salud durante la infancia, Relaciones fraternales y de amistad durante la infancia, escolaridad, desarrollo psicosexual y menstrual, historia relacional y sexual, historia ocupacional, servicio militar, historial delictivo.

10. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA O EXAMEN MENTAL

Descripción general (aspecto, comportamiento general, reacción al contacto, actitud).

Nivel de conciencia o vigilia. Orientación temporo – espacial. Atención y concentración.


Memoria. Percepción. Pensamiento (curso y contenido). Lenguaje y habla. Psicomotricidad. Afectividad (estado de ánimo, expresión afectiva y

adecuación). Sueño. Conducta sexual. Conducta alimenticia. Instrospección (Insight).

11. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA12. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

12.1. FÍSICAS12.1.1. Pruebas analíticas12.1.2. Exploraciones neurofisiológicas12.1.3. Estudios de neuroimagen

De estructura: Tomografía computarizada (TAC), resonancia magnética.

De función: Tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT).

12.2. PSICOLÓGICAS12.2.1. Test de eficiencia.12.2.2. Test de personalidad.12.2.3. Pruebas de evaluación conductual.

12.3. NEUROPSICOLÓGICAS13. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA (INCLUYENDO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)13.1. Datos relevantes13.2. Síndromes clínicos psiquiátricos13.3. Diagnóstico13.4. Diagnóstico diferencial


14. PLAN TERAPÉUTICO Y DE SEGUIMIENTO14.1. Tratamiento farmacológico14.2. Tratamiento no farmacológico14.3. Estrategias de seguimiento

15. EVOLUCIÓN16. EPICRISIS

Recomendaciones clave: Adecuar la entrevista a las características de cada paciente y del momento. Mantener una estructura básica en la historia clínica que permita ordenar la

información recogida. Una historia clínica completa y bien estructurada favorecerá un diagnóstico

y orientación terapéutica adecuados. Descartar patología orgánica a través de la evaluación y las pruebas

complementarias correspondientes.

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