05, de marzo del 2016

CHICLAYO- PERÚ 2016

HISTORIA CLÍNICA

ASIGNATURA: Ginecología

DOCENTE:

Dr. Iván Ugaz Ponce

ALUMNA:

Vásquez Vásquez, Evelyn Melissa

HISTORIA CLINICA

I.-ANAMNESIS

Anamnesis: Directa-Confiable Servicio de Ginecología

FILIACIÓN: Apellidos y Nombres: de iniciales Y.H.VEdad: 27 años. Sexo: Femenino.Raza: MestizaEstado civil: convivienteReligión: Católica Grado de instrucción: superiorIdioma: Castellano.Lugar de nacimiento: Chiclayo.Ocupación: profesora nivel inicial Domicilio: ChiclayoFecha de ingreso: 29/02/16Fecha de realizar la historia clínica: 02/02/16 Hora: 11:00am. Persona Responsable: pareja.

II.-ENFERMEDAD ACTUALT.E: 01 día Forma de inicio: brusco Curso: Progresivo.

SÍNTOMA(S) PRINCIPAL(ES): dolor abdominal, náuseas.

RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente refiere presentar dolor repentino a nivel abdominal, intensidad EVA: 7/10, tipo pesadez, sin irradiarse y aumenta de intensidad al pasar las horas.El dolor se torna intenso, agregándose náuseas y cansancio; con dificultad para la bipedestación, por lo que es traída por familiar a la emergencia del presente nosocomio.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:˗ Apetito:disminuido˗ Sed: conservado˗ Deposiciones: normales en cantidad y frecuencia 1-2v/d˗ Orina: normal en color y olor, con frecuencia aumentada de 5-6v/d sin cambios en la

frecuencia.˗ Variación ponderal: sin variación , actualmente 50 Kg˗ Talla: 1.47 metros.

III.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES:

a) Nacimiento y desarrollo psicomotriz:

Tipo de parto: Eutócico Edad de primeras palabras: 01 año de edad

b) Vivienda:

Material: material noble. Servicios: Todos Número de habitaciones: 04 Número de personas: 03

c) Alimentación: Variada y balanceada (mixta)

d) Hábitos Nocivos:

Tabaco: niega Alcohol: niega Drogas: niega

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:a) 1° Menstruación: 11 años de edad.b) Régimen Catameneal: 03-05/30, irregular.c) Características de la Menstruación:

Dolor: los primeros días Toallas: 10

d) Fecha de Ultima Regla: 05/01/16e) Historia Sexual:

1° Coito: 17 años Número de Parejas: 01.

f) Enfermedades Ginecológicas: ningunag) Violencia: niega

ANTECEDENTES OBSTETRICOS: G2P1001

a) Número total de gestaciones: 01b) Psicoprofilaxis: noc) Periodo intergenesico : 2 años

- Primer gestación: a término, parto eutócico, mujer , 3500gr.(2014)

d) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:a) Enfermedades médicas: niegab) Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: ninguno.c) Antecedentes alérgicos: niega.d) Transfusiones: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES: padre y madre vivos y sin ninguna patología a tratar.

IV.- EXAMEN FÍSICOECTOSCOPIAPaciente mujer de 27 años de edad, que aparenta edad cronológica; aparente regular estado general, nutricional y de hidratación. En decúbito dorsal, soñolienta, ventila espontáneamente,colaboradora a la enrevista.

Signos Vitales:PA: 90/60 mmHgFR: 16x’Pulso: 70x´Tº: 36,0°C

PIEL Y FANERAS Piel: palidez(+/+++),mucosas semisecas ,no edemas ; a nivel de abdomen 01

sutura quirúrgica sagital, sin signos de infección Uñas: pequeñas, rectas, finas, bien fijadas, semi pálidas. Tejido Celular Subcutáneo: escaso y de distribución abdominal. Sistema Linfático: No se observan adenomegalias en diferentes grupos

ganglionares.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR:

Columna vertebral: Curvaturas normales. NO hay deformaciones. Huesos: Sin deformidades, simétricos, sin dolor a la palpación profunda. Articulaciones: Movilidad articular (activa y pasiva) normal. Músculos: Trofismo, tono y movilidad activa semiológicamente normales.

I. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA:Cráneo normocéfalo y simétrico, no presenta tumoraciones ni depresiones. Cuero cabelludo regular grosor, de distribución uniforme, color negro y largo.

Oídos: O.D: CAE permeable/ O.I: CAE permeable. Nariz: Fosas nasales permeables.

CUELLO: Forma: Cilíndrico. Tamaño: pequeño Simetría: Simétrico Movilidad: Conservada Posición: Centrado Tráquea : Centrada Tiroides: No evidencia masas, tamaño adecuado.

GANGLIOS: No presenta ganglios visibles preauriculares, cervicales, ni supraclaviculares.

APARATO RESPIRATORIO: Inspección: tórax simétrico. Respiración costal. No cicatrices ni tumoraciones. Percusión: Sonoridad conservada. Palpación: Vibraciones vocales conservadas. Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

No ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR: Inspección: No se observa: Choque de punta. Palpación: No se palpa choque en punta. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos. No soplo.

ABDOMEN: Inspección: blando/depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda

en FII, no signos de defensa peritoneal. Auscultación: Ruidos hidroaéreos (+/+++).

Percusión: mate.

GENITO URINARIO Inspección: leve sangrado vaginal. Palpación: dolor a la palpación superficial y profunda. Percusión: no se pudo realizar por dolor.

EXAMEN NEUROLÓGICO Examen general:

Facies: no se distingue anormalidades. Marcha: Momento de examen de encuentra en decúbito dorsal.

Funciones mentales superiores: Conservadas. Nervios craneales: Función conservada. Sensibilidad: Conservada.

EXAMEN GINECOLÓGICO:

Se evidencia regular vello púbico. Embarazo actual: FUR: 05/01/16 FPP: 25/12/15 Edad Gestacional: 23 días ( por FUR) LCF: -- MF:--

Signos Vitales: (emergencia) PA: 90/60 mmHg FR: 16 x ´ Pulso: 70x ´ T:36.0°

Paciente mujer de 27 años de edad, que aparenta edad cronológica; en aparente buen estado general, nutricional y de hidratación. En actitud de cubito dorsal, despierta, fascies dolorosa, ventila espontáneamente, activa ala entrevista.

DATOS BÁSICOS

Mujer de 27 años Talla baja : 155cm Dolor pélvico difuso Hemorragia vaginal Pérdida de conocimiento Debilidad

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

1. Síndrome doloroso abdominal descartar quiste pedículo torcido 2. Hemorragia uterina anómala 3. Embarazo ectópico complicado

PLAN DE TRABAJO

Examen b-HCG cuali y cuantitativa Ecografía abdomino pélvica Hospitalizar Hemograma completo Tiempo de sangría y tiempo de coagulación Glucosa, urea y creatinina Examen de orina completo, urocultivo Grupo Sanguíneo y factor Rh Completar pre quirúrgico.

PLAN TERAPEUTICO

NPO Reposo Control de signos vitales c/6hr Hemograma control NaCl 0,9%ooocc : 40 gts x´ Tramadol 50 mgr SC, si persiste mucho dolor.

Comentario:Paciente mujer de 28 años, con antecedente de 02 cesáreas; refiere no presentar molestias; pero al acudir a consulta privada, el medico indica que tiene que hospitalizarse para proceder a cesárea , debido a que tiene 37 semanas de gestación y presenta 2 incisiones en diferentes zonas del útero por 2 cesáreas anteriores.

Una vez ingresa, se solicitó su batería de exámenes, los cuales muestran:

Hto:26%

Leucocitos: 117,000

Grupo: O Rh: +

Test embarazo b-GcH cuali y cuantitativa: + (no se tiene cifras)

Ecografía pélvica: útero anteverso flexo, L: 90mm x T: 50,6mm; forma y contorno regular y patrón ecográfico miometrial: homogéneo.

Endometrio de 10mm. Fondo de saco de Douglas: ocupado por liquido libre (200 cc apro.)

Diagnóstico: embarazo ectópico complicado.

Como vemos la paciente acude a emergencia, por presentar una clínica de: dolor pélvico brusco que se intensifica a medida que pasan las horas, se suma la hemorragia de poca cantidad, y la debilidad e inestabilidad para la bipedestación.

De inmediato se solicita examen de embarazo y una ecografía pélvica para descarta embarazo ectópico complicado; no se realizó culdocententesis ni examen bimanual por el gran dolor que presento.

Una vez establecido el diagnostico; se logra estabilizar hemodinamicamente a la paciente para realizar laparotomía exploratoria; una vez en el intraoperatorio se decide realizar salpingectomia izquierda.

Hallazgo operatorio:

Procedimiento: laparotomía exploratoria + salpingomectomia izquierda por embarazo ectópico complicad.

Embarazo ectópico tubarico roto del lado izquierdo con hemoperitoneo de 300cc en cavidad abdominal.

Útero de 6mm con contorno regular y trompa uterina normal.

En su primer día postoperatorio la paciente, solo refiere leve dolor en la zona operatoria, no presenta signos de infección, ni de hipovolemia. En su hemograma control mostro hto: 27%.

Al segundo día postoperatorio la paciente presenta evolución favorable por lo que es dada de alta del servicio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  

Schwarcz RL, Duverges CA, Díaz AG, Fescina RH. Obstetricia. 6ta. Edición. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 2003; cap. 12:195-199.

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., EMBARAZO ECTÓPICO .Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011.

Ruoti AM, Salud Reproductiva: Obstetricia y Perinatología. 2da. Edición. Asunción: Editorial Efacim-Eduna, 2000; cap. 6:503-509

. Gemzell C, Guillome J,Wang CF. Ectopic pregnancy following treatment with human gonadotropins. Am J.Obstet Gynecol 1982;143: 761-5 . 2012.