Universidad central de Nicaragua(UCN)

Medicina interna Historia clínica

Alumno: Jorge Luis cruz Rodríguez

Historia clínica

• Nombre del establecimiento:

Hospital Carlos Roberto Huembés • Nombre y apellidos del usuario:

Carlos Arévalo Méndez

Hijo # expediente: 8916-02 A

Cama 203B Servicio y sala : MxQx

Datos de afiliación

Historia clínica

• Fuente de quien brinda la información:

Paciente • Edad:90 años Religión: Católico• Fecha y lugar de nacimiento: Managua 3

de diciembre de 1921• Escolaridad: primaria Fuente: paciente• Confiabilidad: regular • Dirección : Barrio altagracia

Historia clínica

• Nombre del padre : fallecido • Nombre de la madre : fallecido

• Motivo de consulta : inflamación y enrojecimiento de pierna derecha

Historia clínica

• Masculino de 90 años con historia de hace 8 días a tras 6/11/12(martes) observa coloración rojiza asociado a calor en pierna derecha(eritema) acompañado de fiebres no cuantificadas dolor, ardor con una intensidad 5/10 presentando una ulcera con bordes limpios color carne en dorso del tobillo . Además el dolor no mejora con los cambios de posición por lo cual decide acudir a unidad de emergencia de hospital Carlos Roberto Huembés

Historia de la enfermedad

Historia clínica

• Generales: Debilidad • Boca : Extracciones de dientes, faringe

enrojecida• Musculo – esquelético: Mialgias , edema ,

deformidades , limitación del movimiento

• Estos fueron los datos más relevantes los otros aspectos de revisión de aparatos y sistemas no se encontraban presentes

Revisión por aparatos y sistemas

Historia clínica

Varicela , parotiditis , impétigo

Jubilado

No recuerda al momento de la entrevista

Hay un incumplimiento de datos el paciente no recuerda información

Antecedentes familiares patológicos

Historia laboral

Antecedentes laborales

Historia clínica

• Hipertensión arterial , diabetes mellitus

• 8 horas hábito sueño inmunizaciones no recuerda• Tipo de alimentación: general (arroz frijoles, tortilla,

queso ) • Tabaco consumió 20 cigarrillos diarios desde los 20

años hasta los 60 años con un índice de 40 años /paquetes

• Alcohol de manera ocasional • Medicamentos que toma: Enalapril de 10 mg

Enfermedades hereditaria

Antecedentes personales no patológicos

Historia clínica

• Enfermedades previas: ninguna

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica des de hace 30 años hipertensión arterial 6 años

• Hernioplastia hace 1 año • Amputación de miembro inferior izquierdo

hace 6 años

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades crónicas

Cirugías previas

Historia clínica

• FC: 78 por minutos Fr: 18 por minuto • T/A: 120/60 Temperatura: 37• Peso 65 kg Talla 1,60 m• IMC 25.39 TFG 25,83

Examen físico

Historia clínica

• Aspecto general: pálido con actitud decúbito dorsal con biotipo mesomorfo orientado estable consiente y con disnea

• Piel y mucosas : dermis deteriorada reseca con abundante folículos color blanco con nevos en la región anterior de los antebrazos con mucosa oral color rosa y hidratada con onicolisis de las uñas del pie derecho y descamación de la planta del pie

Examen físico

Historia clínica

• Esqueleto: con amputación del pie izquierdo hay trastorno de la locomoción y alteraciones en la marcha y movimiento incapacitado para caminar

• Cabeza : perímetro cefálico de 56 cm con cabello escaso de color blanquecino y distribuido en su mayor parte a nivel parietal con cejas gruesas a lo largo de la parte superior de la fosa orbitaria con parpados con capacidad para la oclusión y apertura orejas bien implantada nariz centralizada con orificios nasales permebles

Examen físico

Historia clínica

• Ojos : con sensibilidad y presencia de arco señil capacidad de los parpados para realizar apertura para la oclusión con reflejo consensuado esclerótica color blanquecino

• Oreja : bien implantadas con conducto auricular externo lleno de folículos pilosos , cerumen y hipoacusia del oído izquierdo sin dolor a la palpación

Examen físico

Historia clínica

• Nariz : orificios nasales permeables tabique centrado imperforado con presencia de moco y folículos pilosos

• Boca : malanpat 2 con mucosa oral hidratada lengua con dorso color blanco , halitosis con presencia de 5 piezas dental 1 incisivo y 4 molares y amígdalas con leve tono rojizo

Examen físico

Historia clínica

• Cuello : simétrico móvil no doloroso a la flexión ni extensión con tiroides palpable se auscultan pulsos carotideos sin soplos se busca linfoadenopatias no se palpan

• Tórax: móvil simétrico sin utilización de músculos accesorios timpánico en regiones basales a la percusión ala palpación se puede sentir vibraciones vocales y a la auscultación se escucha crepitos basales en ambos pulmones

Examen físico

Historia clínica

• Mamas : areola de color café negruzco con poco folículos a su alrededor sin dolor y sin secreciones

• Abdomen : Globoso con secuela de cicatriz y a la vista ascitis además por hernioplastia hay irregularidad en la posición del ombligo con perístasis audible a la auscultación ruido timpánico y la palpación presencia del signo de la ola no hay signos de irritación peritoneal

Examen físico

Historia clínica

• Miembros superiores : móviles simétricos con motilidad voluntaria y buen tono muscular

• Miembro inferior: amputación del miembro izquierdo con miembro valioso afectado con eritema, inflamación y calor local del tercio inferior de la pierna área de descamaciones en las plantas de los pies y una ulcera color carne y de 2 cm

Examen físico

Historia clínica

• Neurológico : conservado paciente con hiporeflexia en miembro izquierdo y perdida de la sensibilidad y reflejos en miembro inferior derecho consiente orientado en tiempo lugar y persona

• Diagnostico o problemas ;1 celulitis de miembro inferior derecho 2 Epoc 3 enfermedad renal kdoqui IV

Examen físico

Tratamiento que se le dio al paciente

Primer día : 13/11/121. Ranitidina 50 mg I.V cada 8 horas2. Heparina 5000 u sub cutánea cada 8 horas3. Ceftriaxona 2g I.V diario 4. Clindamicina 900 mg I,V cada 8 horas5. nebulizaciones con bromuro de ipatropio 1 cc de

bromuro de ipatropio en 2,5cc de solución salina 6. Enalapril tableta 10 mg cada 12 horas 7. Pedilubios cada 12 horas

Hasta el día 23/11/12 lleva 10 días de estancia intrahospitalaria

Ha cumplido 1. Ciprofloxacina 200mg I.V cada 12 horas.(3d)2. Vancomicina 1 g I.V diario (3d)3. Clindamicina 900 mg I.V cada 8 horas (7d)4. Asa vía oral 100 mg diarios 5. Heparina 5000 u sc cada 8 horas 6. Nebulizaciones 1cc de bromuro de ipatropio en

2,5 cc de SNN 0,97. Metamizol 1 g en 100 cc de SNN 0.9 8. Penicilina 4 millones cada 4 horas I.V (3 d)

Estudios realizados

• El día 14/11/12 se realiza un U,S doppler de miembro inferior derecho dando como resultado un edema de tejidos blandos , adenopatía inflamatoria en región inguinal derecha

• En el doppler arterial dio como resultado ausencia de flujo de la arteria tibial anterior estenosis de tronco tibioperoneo mayor del 75% arteria tibial posterior totalmente ocluida 1/3 distal

Evolución clínica

Imagen 1 en la parte superior izquierda es a los 3 días de tratamiento la imagen 2 es cuando ya lleva 5 días y

esta con pedilubios y la ultima en la parte inferior izquierda es el día

21/11/2012 demostrando por estudios que hay limitación del flujo

Conclusión

paciente termino con la amputación de su miembro valioso derecho el día 22/11/12 y solo espera tiempo para darse de alta de sus demás problemas esta compensado

Celulitis

• Es la inflamación aguda del tejido subcutáneo, producida por el estafilococo pyogenes enla mayor parte de las veces .

• La piel se presenta eritematosa, edematosa, caliente, con folículos deprimidos.

Celulitis

• Es importante saber qué condicionó la enfermedad, por ejemplo, si fue una herida en sitio de agua dulce (Aeromona hydrophila) o de agua salada (erisipelothrix), mordedura de perros o gatos (pasteurella multocida). Cuando ocurre en piel sana casi siempre es debido a un solo germen, y en caso de úlceras, por lo general, es multibacteriana.

Celulitis

• Es conveniente evaluar las condiciones generales del paciente: higiene, nutrición, diabetes, arteriopatías.

• Las lesiones pueden ser agudas o ser de crecimiento progresivo. Generalmente los gérmenes implicados

• son estafilococos o estreptococos.

Celulitis

Tratamiento • Penicilina.• Cefalosporinas de tercera generación• más Clindamicina.• Oxacilina.• Imipenem.