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LA HISTORIA CLINICA COMO FUNDAMENTO DE LA PRACTICA
PROFESIONAL
Resolución No 1995 de 1999
GLADYS MORA B.
COORDINACION DE EXTENSIÓN
HISTORIA CLINICA
DEFINICION• Documento Privado, obligatorio, reserva
• Estado de salud
• Equipo de salud
• Archivo
– De gestión (usuarios activos)
– Central (5 años)
– Histórico (permanente)
CARACTERISTICAS HISTORIA CLINICA
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad Científica
Disponibilidad
Oportunidad
HISTORIA CLINICAINTEGRALIDAD
Aspectos Científicos, técnicos, administrativos
Acciones en salud
Manejo integral
HISTORIA CLINICASECUENCIALIDAD
Secuencia cronológica
Archivo: Documentos relativos a prestación de servicios de salud
HISTORIA CLINICARACIONALIDAD CIENTIFICA
Diligenciamiento: Lógica, clara y completa
Evaluación, diagnóstico y plan de manejo
HISTORIA CLINICADISPONIBILIDAD
Posibilidad de utilizar la historia en el momento en que se requiere.
HISTORIA CLINICAOPORTUNIDAD
Registros simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio.
HISTORIA CLINICAOBLIGATORIEDAD DEL
REGISTRO (Art 12)
registro de observaciones, conceptos, decisiones y resultados de acciones
en salud.
HISTORIA CLINICACAPITULO II: DILIGENCIAMIENTO
• No espacios en blanco
• No siglas
• Fecha y hora
• Nombre completo y firma del autor
HISTORIA CLINICAIDENTIFICACION (art 6)
• Mayores de edad
• Menores de edad
• Extranjeros
HISTORIA CLINICA
NUMERACION (art 7)
HISTORIA CLINICACOMPONENTES (Art 8)
Identificación del usuario (art 9)
Registros específicos (art 10)
Anexos (art 11)
HISTORIA CLINICAANEXOS
Sustento legal, técnico, científico, y/o administrativo.
Consentimiento informado
HISTORIA CLINICA
ARCHIVO Y CUSTODIA(art 13)
ACCESO(art 14)
usuario
equipo salud
autoridades judiciales y de salud
otras determinadas por la ley
HISTORIA CLINICACONSERVACION
ARCHIVO GESTION (5 AÑOS)
ARCHIVO CENTRAL (15 AÑOS)
MINIMO 20 AÑOS
HISTORIA CLINICAMEDIOS TECNICOS DE
REGISTRO Y CONSERVACION
MEDIOS MAGNETO-OPTICOS (SEGURIDAD, IMPOSIBILIDAD DE MODIFICACION DE
REGISTROS)
REGULACION
• COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
CONSENTIMIENTO INFORMADOWCPT, 1995
Responsabilidad de informar al paciente/cliente antes de iniciar la
intervención.
CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADOPersona adulta recibe información
• Describe el propósito de la intervención
• Delinea beneficios esperados y riesgos
conocidos
• Plazo de tratamiento previsto
CONSENTIMIENTO INFORMADO
• Costo previsto
• Compara riesgos y beneficios con otras
formas de intervención.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Asegurarse que se entienden las explicaciones dadas
Consentimiento del paciente: subroga cuando adulto no competente o menor
Conozca y entienda la intervención