HISTORIA CLINICA

Caballero Olvera Juan ManuelGrupo 1712

Historia Clínica

Es el documento médico-odontológico

legal encargado de recabar los

elementos más relevantes sobre el estado

patológico del paciente, de una manera

cronológica, ordenada y sistematizada.

La información de la Historia Clínica se

obtiene de diferentes formas como son:

La anamnesis

La exploración física

La exploración complementaria

Anamnesis

Es la información surgida de la entrevista

clínica proporcionada por el propio

paciente (o familiar, en el caso de

menores de edad) o de alteraciones de la

conciencia del propio paciente.

Anamnesis

Datos que deben preguntarse en la anamnesis:

-Ficha de identificación

-Motivo de la consulta

-Antecedentes Heredo-familiares

-Antecedentes personales patológicos

-Antecedentes personales no patológicos

-Padecimiento actual

-Interrogatorio por aparatos y sistemas

Ficha de identificación

Debe incluir:

Nombre

Sexo

Edad

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Religión

Estado civil

Domicilio

Teléfono

Ocupación

Escolaridad

Persona responsable

Dirección y teléfono de la persona responsable

Médico responsable

Nombre y firma de quién realizo la historia clínica

No. De expediente

Motivo de la consulta

Debe escribirse el motivo por el cual el

paciente acude a visitar al odontólogo.

Igualmente si existe la alerta de alguna

alergia o enfermedad sistémica.

Antecedentes heredo familiares

Se deben preguntar por enfermedades de

consideración, como enfermedades

hereditarias, por ejemplo la diabetes o

hipertensión que padezcan los familiares

cercanos al paciente, como ejemplo

padres o abuelos.

Antecedentes personales patológicos

Debe interrogarse al paciente por

enfermedades de consideración que haya

padecido, por ejemplo varicela,

sarampión, ETS, entre otras, así como

alergias, transfusiones sanguíneas o

intervenciones quirúrgicas.

Antecedentes personales no patológicos

Debe interrogarse al paciente buscando

información en cuanto a su vivienda, su

alimentación, higiene personal, si ha

recibido inmunizaciones, buscando datos

que nos ayuden a hacer un buen

diagnóstico.

Padecimiento Actual

Debe preguntar al paciente si tiene alguna

patología actualmente, si esta llevando

medicación, en caso de ser así, que

medicamento toma, dosificación y tiempo

que lleva tomándola.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Debe preguntarle al paciente en cuanto al

funcionamiento de cada uno de sus

sistemas buscando datos de algún posible

padecimiento o patología que pueda

llegar a presentar el paciente y que el

desconozca.

Exploración Física

También llamado examen clínico a través

de la inspección, palpación, percusión y

auscultación del paciente.

Deben registrarse: peso, talla, índice de

masa corporal y signos vitales.

Exploración física

Se debe examinar:

Cabeza y cuello

ATM

Cavidad oral

Ganglios

Cabeza y Cuello

Se debe examinar la forma y el tamaño,

incluyendo todos los elementos de la cara

como la frente, ojos, cejas, etc.

Articulación temporomandibular

En busca de chasquidos, desviaciones,

dolor, o alteraciones en general.

Cavidad Oral

Se examinan todos los elementos de la

cavidad oral, dientes, paladares, encías,

carrillos, piso de boca, glándulas

salivales, etc.

Ganglios

Se deben palpar las cadenas

ganglionares en busca de dolor,

inflamaciones o alteraciones en general.

Exploración Complementaria

Pruebas o exámenes complementarios de

laboratorio, diagnóstico por imágenes y

pruebas especiales realizados en el

paciente.

Componentes principales

Datos subjetivos proporcionados por el

paciente

Datos objetivos obtenidos de la

exploración física y de las exploraciones

complementarias

Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento

Diagnóstico

Se obtiene analizando todos los datos

recabados del paciente mediante la

anamnesis y la exploración, para

determinar el estado del paciente y definir

un tratamiento.

Pronóstico

En base al diagnóstico se determina que

tan favorable o desfavorable será el

resultado de los tratamientos que se

realizarán.

Tratamiento

Con base en el diagnóstico se determina

que es lo que se hará para restaurar la

salud del paciente.

Tipos de Soporte

Básicamente la historia clínica en la

actualidad tiene dos tipos de soportes:

En papel

Electrónico

Soporte en papel

Son una serie de formularios que se

ordenan en una carpeta. Puede ser

individual o familiar.

Soporte electrónico

Es la denominada historia clínica

electrónica almacenada en ordenadores

mediante la utilización de programas

informáticos

Cibergrafía

http://antares.iztacala.unam.mx/expediente_cd/

http://www.wikipedia.com

Gracias por su atención