INSTITUTO POLITCNICO NACIONALESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATA HEMATOLOGIAProf. DR. MENESES MELO FACUNDO CARLOSHERNANDEZ SANCHEZ ANA MIRELLE6PM1

HISTORIA CLINICA

Servicio: Medicina InternaServicio de procedencia: Consulta externaFecha de ingreso: 09/10/2013Expediente No. 05252-13Cama: 113Ficha de identificacin

Nombre: Martin Snchez Garca Sexo: Masculino Edad: 51 aos Lugar de nacimiento: Distrito FederalResidencia actual: Distrito FederalNivel de escolaridad: Bachillerato terminadoEstado civil: SolteroOcupacin: ComercianteTipo de interrogatorio: Directo

Antecedentes

a. Heredo familiares:

Padre: Finado por complicaciones de Diabetes Mellitus Tipo II. Madre: Litiasis vesicular. Hermanos: Cinco, una de ellos con Diabetes Mellitus Tipo II; otro con oftalmopata no especificada. Hijos: Cuatro, de los cuales uno padece epilepsia. Sobrinos: Tres por rama materna; uno de ellos con hemofilia tipo a, otro padece hemofilia tipo b, y un tercero con lupus.

b. Personales no patolgicos:

Exantemticas de la infancia: Varicela a los 6 aos de edadTraumticas: Traumatismo nasal hace 25 aos con tratamiento conservadorTransfusiones: Interrogadas y negadasCrnico-degenerativas: Interrogadas y negadasQuirrgicas: Interrogadas y negadasInfectocontagiosas: Interrogadas y negadasHospitalizaciones: Gastroenteritis en la infancia Tabaquismo: Iniciado a los 22 aos de edad y suspendido a los 32 aos, a razn de 5 al da,Alcoholismo: Iniciado a los 25 aos de edad, bebiendo durante 5 aos una vez por mes por 7 das continuos hasta llegar a la embriaguez. Ulteriormente en los siguientes 3 aos beba con una frecuencia de cada 2-3 meses y durante 4 das. Posteriormente se suspendi durante 10 aos hasta la edad de 43 aos. De nueva cuenta inicia ingesta de alcohol cada 15 das sin llegar a la embriaguez hasta hace 5 meses. A base de Cerveza, Ron y Tequila (500 cc por da).

Refiere episodios con taquicardia y ansiedad en 5 ocasiones desde hace 2 aos, los cuales remiten con la ingesta del alimento. Refiere equimosis espontaneas desde hace 5 aos. De igual forma desde hace 5 aos le practican laboratorios por motivo laboral donde se le comenta que posee riesgo de sangrado, sin embargo no ha recibido atencin mdica.

Exposicin a biomasa: Por 5 aos (exposicin mensual). Toxicomanas: Interrogadas y negadas. Antecedentes androlgicos: Inicio de vida sexual activa: a la edad de 18 aos, Nmero de parejas sexuales: 35, algunas de las cuales sin uso de preservativos. ETS negadas. Sin relacin con sexoservidoras. c. Personales no patolgicos:

Vivienda: Casa prestada, de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios; drenaje, agua potable, luz elctrica y pavimentacin, bao intradomiciliario de uso particular, cohabita con tres personas ms sin condiciones de hacinamiento.

Hbitos higinicos: Bao diario, aseo bucal 1 vez por da y cambio de ropa tanto interior como exterior los 7 das de la semana.

Alimentacin: Regular en cantidad y calidad; de dos a tres veces por da, a base de: pollo 3/7, pescado 0/7, carnes rojas 1/7, mariscos 0/7, huevo 3/7, pan 2/7, tortilla 7/7, leguminosas 3/7, cereales 07/, leche 7/7. Consumo de agua: 1500 ml con diuresis de 1500 ml.

Niega viajes recientes. Como actividad fsica: refiere realizar carreras deportivas y practicar box (suspendido desde principios de Agosto del ao en curso por astenia e indicacin mdica).

Cuenta con su esquema de vacunacin completo, niega que en los ltimos meses se le haya colocado alguna inmunizacin como refuerzo. Hemotipo lo desconoce. COMBE negativo. Niega tener mascotas.

d. Padecimiento actual:

Paciente masculino de edad aparente a la referida, que inicia su padecimiento hace 5 meses, con edema de miembros plvicos a nivel maleolar y palidez de tegumentos; motivo por el cual acude al centro de salud donde se le practican estudios determinndose dao heptico y aumento del permetro abdominal, envindosele al Hospital de la Villa, donde de nueva cuenta se le realizan laboratorios egresndolo con Espironolactona, Hierro, Complejo B y Furosemida. Acude a consulta al centro de salud, donde se toma nuevo control de laboratorios y donde se le hace referencia a HGT, en el cual se ingresa a consulta externa con Dx de Insuficiencia Heptica Child B. Se da nueva cita con control de laboratorios donde se documenta PLAQUETOPENIA de 8000 y se decide el ingreso al piso de Medicina Interna. e. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

sntomas generales: Interrogados y negados. aparato digestivo: Hematemesis en una ocasin. aparato cardiovascular: Interrogados y negados. aparato respiratorio: Interrogados y negados. aparato urinario: Interrogados y negados. aparato genital: Interrogados y negados. aparato nervioso: Interrogados y negados. aparato endocrino: Interrogados y negados. aparato musculoesqueltico: Interrogados y negados. rganos de los sentidos: Interrogados y negados. aparato linfohematico: Gingivorrea de 6 meses de evolucin. piel: Prurito.

Exploracin fsica:

a. Signos vitales (a su ingreso):

T.A.: 120/70 mmHg FC: 70/min. (latidos por minuto) FR: 18/min (respiraciones por minuto) Temperatura: 36 C

b. Somatometra:

Peso: 77 kg. Talla: 1.64 cm.

Paciente masculino consciente, orientado en sus tres esferas, bien constituido, de complexin mesomrfica, actitud libremente escogida, sin movimientos anormales, con mucosas bien hidratadas y tegumentos de buena coloracin. Normocefalo sin exostosis ni endostosis, con adecuada implantacin del cabello, pabellones auriculares bien implantados y con conductos auditivos permeables, ojos simtricos, pupilas isocricas normorreflexicas, nariz con desviacin del septum nasal, con narinas permeables, cavidad oral con adoncia parcial, faringe sin datos de eritema ni exudados, cuello cilndrico con trquea central desplazable, pulsos carotideo y radilal presentes bilaterales de buena intensidad, tiroides no palpable, sin adenomegalias. Trax normolneo, simtrico con huellas de rascado a nivel escapular, presencia de lunar hipercrmico de 4 cm, con adecuados movimientos de amplexin y amplexacin a nivel pulmonar con adecuada entrada y salida de aire, con vibraciones vocales y transmisin de la voz conservados a la percusin claro pulmonar, murmullo vesicular presente, sin sndrome pleuropumonar, precordio con ruidos cardiacos rtmicos, de buena intensidad, trax posterior con huellas de rascado a nivel subescapular izquierdo, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no doloroso, sin visceromegalias, peristalsis normoactiva. Extremidades integras, sin edema, extremidad torcica derecha con quiste sinovial mvil no doloroso a la palpacin, con presencia de huellas de rascado en cara anterior de ambos muslos, extremidades eutrficas, tono conservado, sensibilidad superficial y profunda conservada, fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos SDP, pulsos pretibial y pedio presentes de buena intensidad. neurolgico: Paciente masculino despierto con apertura ocular Glasgow 15, funciones mentales conservadas.

pares craneales: I olfatorio: adecuada percepcin del olor (al colocar torunda en fosa nasal). II ptico: campimetra sin alteraciones, agudeza visual normal. III motor ocular comn: sin datos patolgicos agregados, adecuada movilidad de msculos, elevacin del parpado superior bilateral, pupilas de 2mm con presencia de reflejo fotomotor y consensual. IV pattico: sin alteraciones a la mirada hacia abajo. V trigmino: adecuada fuerza en msculos de la masticacin. VI abducens: reflejo corneal bilateral presente. VII facial: msculos de la mmica facial sin alteraciones, VIII vestbulo-coclear: marcha no valorable, audicin conservada. IX glosofarngeo: velo del paladar SDP, vula central no desplazada. X vago: reflejo nauseoso y deglutorio presentes. XI espinal: elevacin de hombros adecuada. XII hipogloso: SDP.

Laboratorios previos:

01/07/13: Leucos 7.7, neutros 66%, linfos 2.8%, Hb 11.9, Htc 36, Plaq 190, BT 2,9 BD 1.3, BI 1.6, AST 108, ALT 70, FA 96, GGT 85, ALB 2.6.

01/10/13: Leucos 5.43, neutros 2.6, linfos 2.2, Hb 15.9, Htc 47.8, Plaq 8.4, BT 1.3 BD 0.2, BI 1.1, AST 78, ALT 68, FA 96, GGT 67, ALB 3.7, Glu 120, Creat 0.69, BUN 12. Na 141, K 4.2, Cl 109. TP 10.1 TTP 32 INR 0.8.

08/10/13: Leucos 5.38, neutros 2.4, linfos 2.4, Hb 14.2, Htc 43.3, VCM 93.9, HCM 30.9, Plaq 6.1, con CITRATO Leucos 5.91, neutros 2.9, linfos 2.5, Hb 15.7, Htc 47.8, VCM 94, HCM 31.2, Plaq 4.6, Glu 101, Creat 0.75, BUN 10. Na 136, K 3.9, Cl 106. AST 83, BT 1.3, BD 01, BI 1.2, ALB 3.9,

USG HEPATICO: Hgado aumentado en dimensiones secundario a hgado graso, bazo de 11.94 x 6.6 cm de dimetro.

EGO: Ligeramente turbio, pH 5, densidad 1.020, leucos 2-4xcampo, bacterias+ RESTO NEGATIVO.

laboratorios actuales:

14/10/2013:SERIE BLANCAResultadoUnidadValores de Referencia

LEUCOCITOS6.18103/ l5-12

NEUTROFILOS48.4%50-80

LINFOCITOS42.2%25-50

MONOCITOS7.6%2-10

EOSINOFILOS1.2%0-5

BASOFILOS0.6%0-2

NEUTROFILOS3.0103/ l2-8

LINFOCITOS2.61-5

MONOCITOS0.50.1-1

EOSINOFILOS0.10-0.4

BASOFILOS0.00-0.2

SERIE ROJAResultadoUnidadValores de Referencia

ERITROCITOS 4.56106/ l4-6.2

HEMOGOBLINA14.2g/dL13-18

HEMATOCRITO43.1%45-55

MCV94.5fL81-100

HCM31.1Pg27-32

CHCM32.9g/Dl31-35

ADE12.49%13-20

PLAQUETASResultadoUnidadValores de Referencia

PLAQUETAS3.0103/ l150-450

valoracin de hematologa:

Paciente masculino de 51 aos de edad, ingresado por trombocitopenia en estudio. Al interrogatorio se identifica exposicin a sustancias mielotxicas, aparente afeccin de trastornos hematolgicos familiares sin relacin al padecimiento actual, se detecta nicamente presencia de equimosis en trax sin causa traumtica desde hace aprox un ao, sin historia de gingivorrea, epistaxis u otra manifestacin hemorrgica previa, cuadro clnico insidioso, se realiza aspirado de mdula sea observando lo siguiente:

Mdula sea hipercelular, con megacariocitos disminuidos, algunos de ellos hipolobulados o unilobulados e hiposecretores, micromegacariocitos, serie eritroide con eritroblastos y con cariorrexis nuclear, tejido granulocitario con alteraciones en su maduracin e hipogranulacin, linfocitos con adecuada maduracin. Se destaca presencia de hasta 5-5 de blastos mieloides y 3% de celulas de aspecto no hematolgico (mieloptisis), la imagen morfolgica sugiere MIELODISPLASIA DE ORIGEN PRIMARIO, (Sndrome mielodisplasico: citopenia refractaria con displasia multilineal por hallazgos morfolgicos), a descartar patologa prosttica maligna con probable afeccin medular. Se requiere complementacin diagnostica con biopsia sea y cariotipo en medula sea para confirmacin diagnstica segn criterios OMS 2008 de enfermedades hematolgicas.

Impresin diagnstica:

Paciente masculino de 51 aos de edad con tendencia a anemia normocitica, normocrmica, cuenta leucocitaria y frmula diferencial dentro de parmetros normales, cursa con trombocitopenia de etiologa a determinar; en mdula sea se observan datos de proceso infiltrativo por clulas mononucleadas de escaso citoplasma (a determinar).

Pronstico:

Reservado