HSTORIA CLNICA

UNIVERSIDAD CATLICA DE TRUJILLOHSTORIA CLNICAPSICOTERAPIA

I. DATOS DE AFILIACIN:NOMBRE: Wilmer Huamn MorenoEDAD: 60 aos.ESTADO CIVIL: Viudo.SEXO: Masculino.GRADO DE INSTRUCCIN: Secundaria completa.OCUPACIN: Empresario. LUGAR DE NACIMIENTO: Huamachuco. RELIGIN: Catlico. DOMINANCIA: Diestro.FECHA DE EVALUACIN: 30 de marzo del 2015.II. MOTIVO DE CONSULTA:El entrevistado refiere como motivo de consulta: Estoy adaptndome a este lugar, a pesar de no estar de acuerdo con la forma como nos tratan; pero mientras dure en este lugar voy a aprovechar lo que me enseen para ayudarme con mi problema, y as no volver nunca ms. Pero es necesario que me recupere y desintoxique rpido para poder hacerme cargo de mi casa y mi empresa.

III. PROBLEMA ACTUAL:El entrevistado manifiesta que este es su primer internamiento en el cual lleva tan solo 15 das. Narra que sus hijos lo emborracharon y lo trajeron al centro de rehabilitacin con engaos puesto que desde el fallecimiento de su esposa, especficamente hace ao y medio, ha incurrido en excesos de alcohol en diversas ocasiones que han llegado a durar hasta una semana entera. Explica que estos eventos ocurren siempre que se siente melanclico, solo y comienza a extraar a su esposa por lo que busca a sus amigos, y termina emborrachndose hasta ms no poder. Manifiesta que desde que muri su esposa se ha vuelto inactivo, ha dejado de hacer ejercicio como sola hacerlo antes; adems refiere que desde hace medio ao sufre de insomnio de tipo inicial. Adems refiere que como producto del duelo sufre de insomnio inicial, sindole imposible conciliar el sueo aun a pesar de sentirse agotado.

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES: Parto Natural, al culminar los 9 meses. Se educ dentro de una familia disfuncional; su padre mantena 2 compromisos a la vez. Aunque l no estaba de acuerdo con dicha situacin, su madre la aceptaba, razn por la que siempre la reprocho. Se refiere a su padre como un alcohlico rehabilitado, sin embargo tiene recuerdos vagos sobre eso. Vivi lejos de sus padres durante la poca escolar, desde la primaria. Viva en una pensin con sus hermanos mayores (del otro matrimonio) solo conviva con sus padres durante las vacaciones. Desde temprana edad se hizo cargo de s mismo. Especficamente a los 16 aos, abandono el hogar y se independizo. Desde entonces ha vivido en completa libertad, trabajando de pueblo en pueblo. Hace un ao y medio, falleci su esposa a causa de cncer. Hecho del cual an no logra recuperarse, y es la principal razn, segn el entrevistado, de sus problemas con la bebida. A raz del fallecimiento de su esposa, ha dejado de lado muchas de sus actividades habituales, como el hacer ejercicio, ir a visitar a sus nietos y el jugar ajedrez. Actualmente tiene una pareja menor que l (40 aos) con la que mantiene una relacin no formal.

V. OBSERVACIONES GENERALES:a. DESCRIPCIN FSICA DEL ENTORNO:La evaluacin se realiz en el centro de rehabilitacin Las Lomas de Huanchaco. El ambiente era amplio con una buena iluminacin, siendo un lugar adecuado para el trabajo prctico de la evaluacin.b. DESCRIPCIN FSICA DEL EXAMINADO:El entrevistado paciente es de tez triguea, contextura delgada, estatura alta, cabellera negra lacia con algunas canas. Mantena buen estado fsico, aparentando menor edad de la que realmente tiene. En sus rasgos faciales tiene ojos grandes de color negro, y de cejas pobladas. Su aspecto fsico y sus movimientos reflejaban serenidad mientras transcurra la entrevista.

c. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:En el momento de la evaluacin, el entrevistado se mostr parsimonioso y colaborador. Su expresin facial era congruente con lo que deca verbalmente; su lenguaje era fluido con una tonalidad reflexiva y por ratos humorstica.

VI. OBSERVACIONES DIAGNOSTICAS:

a. PERSPECTIVA PSICOANALTICA: El entrevistado pertenecera a la Estructura Neurtica de la Personalidad, debido a que: Mantiene una clara Integracin del Yo (1). El entrevistado pudo manifestar una clara definicin de s mismo, detallando sus cualidades como sus defectos. Esto se hizo evidente cuando se le pregunto qu pensaba sobre s mismo, como sola reaccionar ante distintas situaciones cotidianas, y sobre los hbitos que tena. Refiri que se considerada una persona buena, amable, que se lleva bien con todos, que tena defectos como cualquier persona; como el ser muy fiestero, e irresponsable algunas veces. Aclaro que sola reaccionar de forma tranquila antes lo problemas, sin embargo si se levantaba con el pie izquierdo o haba tenido un mal da poda reaccionar de forma brusca con las dems personas. Entre los hbitos que recalco fue el mantener su casa en completo orden, al punto de enojarse si sus hijos no la mantiene as, y el gusto por la lectura que ha tenido desde joven. Adems, es capaz de mantener un juicio objetivo tanto de s mismo como sobre los dems (2). Lo que se evidencio, en primera instancia, cuando hablo de su difunta esposa, pues aunque recalco durante toda la entrevista, que haba sido una mujer sumamente buena, llena de virtudes y que su relacin haba sido maravillosa, tambin refiri que en ciertas ocasiones tenan problemas comunes de cualquier pareja, discutan y luego arreglaban sus diferencias. Aclaro que mayormente, tena problemas con ella cuando se le pasaban las copas, a lo que la seora se enojaba y le pona el lmite. Pero en general, haban tenido una hermosa relacin. Con respecto a sus hijos, quienes lo haban trado con engaos al centro, nos explic que aunque los primeros das se senta muy resentido y enojado con ellos, por la forma en que haban actuado, principalmente porque se senta engaado, entenda que su internamiento era necesario, sus hijos estaban preocupados por l y por tanto lo internaron para ayudarlo, adems aclaro que aunque no se senta del todo cmodo en el centro, estos das le haban servido para reflexionar sobre su situacin. Por ltimo, durante la entrevista se manifestaron mecanismos de defensa elaborados, principalmente el de Intelectualizacin (3). Lo que se hizo evidente cuando hablo sobre su situacin actual, pues aclaro que l no era un alcohlico, sino un bebedor social que ha perdido las riendas, a partir del fallecimiento de su esposa. Resalto que en su entorno es normal, quedarse a beber de 2 a 3 das seguidos entre amigos, con razn de alguna fiesta patronal o evento. Sin embargo comprende que desde que enviudo la tristeza hizo que estas situaciones se dieran ms seguido, y duraran mucho ms tiempo, hasta 1 semana entera. A su vez, es consiente que necesita ayuda psicolgica para poder superar el duelo y no terminar refugiando su dolor en la bebida. Con respecto a s mismo, refiri que como todo hombre, a pesar de que amaba a su esposa, haba tenido aventuras con otras mujeres en el tiempo en que ella estaba viva, pero que haban sido relaciones que no haban pasado de una noche. Reconoce que no estuvo bien lo que haca pero sin embargo es parte de su condicin de hombre, y es aceptado por la sociedad.

b. PERSPETIVA CONDUCTISTA:ESTIMULO INCONDICIONADORESPUESTA INCONDICIONADA

Desinhibicin.Aceptacin del grupo social. Sensacin de relajo.Olvido.Bebidas Alcohlicas (Cerveza)

ESTIMULO INCONDICIONADOESTIMULO CONDICIONADORESPUESTA CONDICIONADA

Desinhibicin.Aceptacin del grupo social.Sensacin de relajo.Olvido.Las fiestas patronales.Amigos del pueblo. Bebidas Alcohlicas (Cerveza)

(1) Antes del fallecimiento de su esposa:

(2) Despus del fallecimiento de su esposa:ESTIMULO INCONDICIONADOESTIMULO CONDICIONADORESPUESTA CONDICIONADA

Sensacin de relajo.Olvido.Fotos de la esposa.Canciones que escuchaban juntos.Sus pertenencias en casa. Estar solo en casa. Bebidas Alcohlicas (Cerveza)

CONDUCTAS QUE QUIERE CAMBIAR: No poder conciliar el sueo. Seguir frecuentado al mismo vnculo social. No poder desprenderse de las pertenencias de su fallecida esposa. Dejar de tener pensamientos de aoranza referidos a su esposa.

c. PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL

EN QU CREE QUE CONSISTE SU PROBLEMA?CULES SON SUS RAZONAMIENTOS?

Soy alcohlico. Soy ansioso. Una vez que pruebo la bebida no la puedo dejar. La vida social a la que estoy acostumbrado me conlleva a beber. La tristeza que siento hace que quiera beber para olvidarlo todo. Si me dejan solo, bebo

Actualmente se considera un alcohlico, a diferencia que anteriormente refera ser un bebedor social. Por lo cual refiere que est en tratamiento y necesita una supervisin constate de un profesional. Refiere que tiene que poner de su parte, es consciente que todo depende de l y quiere evitar a toda costa probar nuevamente la bebida. Refiere que l est acostumbrado a asistir a fiestas patronales, que muchas veces implica su trabajo por lo mismo que paran viajando de lugar en lugar, en donde necesariamente se rene con sus compaeros y en dichas fiestas patronales es indispensable la bebida. Es por esto que ser muy difcil lidiar con esto pero que no es imposible, que l puede abstenerse.

IDEAS IRRACIONALESHay dos tipos de ideas (Bsicas y Situacionales) Un hombre necesita de una mujer que lo atienda, lo apoye y le sirva de soporte. (S)Est relacionada en base a una estructura social, la que determina los roles de un hombre y una mujer (supuestos nucleares); Y tambin son aprendidas en el curso de la experiencia.

Los serranos somos machistas por la crianza. (B)Son ideas irracionales automticas, entran al flujo del pensamiento espontneamente por lo cual son breves (cuanto ms breve sucede es ms aceptada); y su efecto negativo se explica por qu funciona como receta.

Yo soy hombre puedo ser infiel, ella es mujer, es distinto, se ve mal. (B)Supuestos condicionales (a circunstancias especficas), son aprendidas en el curso de la experiencia, Est relacionada en base a una estructura social (supuestos nucleares)

La crianza de los hijos depende nicamente de la madre porque yo lo pas trabajando todo el da y casi no tengo interaccin, comunicacin con ellos. (S)A menudo tiene estructura lgico formal

Entre hombres nos debemos apaar. (S)Supuestos condicionales a circunstancias especficas y funciona como receta

En cuestin de negocios, yo decido porque yo tengo la experiencia. En la casa decidimos ambos porque nos consultamos todo.(S)Estructura social que inyecta conocimientos y patrones de conducta de cmo debo, tengo que conducirme en circunstancias especficas negocios (esquema cognitivo anmico comportamiento irracional)

Si hubiese tenido una hija, no sera tan difcil la situacin, porque habra una mujer a cargo de nosotros. (S)Es una proposicin dogmtica a priori (se aceptan como ciertas sin considerar la prueba de evidencias).

Extrao a mi esposa, pero tengo otra pareja porque un hombre tiene necesidades. (B)Son ideas automticas, entran al flujo del pensamiento espontneamente por lo cual son breves (cuanto ms breve sucede es ms aceptada). Y tiene un enlace funcional y operante: Estimulo (mujeres), emocin (ansiedad), conducta (bsqueda de placer con cualquier mujer), que es disfuncional, rgida y limitante

Nunca encontrare una mujer tan buena como ella. (S)

Es una proposicin dogmtica a priori (se aceptan como ciertas sin considerar la prueba de evidencias).