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Maria Cristina CanavarroFaculdade de Psicologia e de Ciências da Educação
Universidade de Coimbra
Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos IIAulas Práticas
História Clínica Cognitivo-Comportamental
Parâmetros da História Clínica
1. Dados Biográficos do doente;
2. Motivo da Consulta;
3. Dificuldades Actuais;
4. Início e Desenvolvimento das Dificuldades;
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias;
6. Formulação;
7. Propostas e Estratégias Terapêuticas
Dados Biográficos
1. Dados Biográficos
� Nome
� Idade
� Sexo
� Estado civil
� Habilitações literárias
� Profissão
� Agregado familiar (idades e profissões)
� Naturalidade/Residência
Motivo da Consulta
2. Motivo da Consulta
Factos que o doente, acompanhantes ou documentos escritos apresentam como justificação para a consulta
Dificuldades Actuais
3. Dificuldades Actuais
Objectivos:Objectivos:
� Recolher dados relativos às dificuldades actuais do doente;
� Obter um visão detalhada dos problemas do indivíduo:
�Descrição dos comportamentos problema
� Componentes motora, cognitiva, fisiológica e emocional.
�Análise dos comportamentos problema utilizando os modelos:
� E.O.R.C. (Sprafkin e Goldfried, 1971)� ABC (O’Leary e Wilson, 1975)
� Compreensão dos Factores de Manutenção do problema e da forma como o problema afecta a vida do indivíduo
3. Dificuldades Actuais
Parâmetros:Parâmetros:
• Descrição do doente (na 1ª consulta)
• Identificação da(s) Área(s) de Dificuldade(s)
• Interferência nas Várias Áreas de Vida
• Impacto nos Outros
• Grau de Invalidação
• Áreas de Bom Funcionamento e Interesses
• Avaliação da Motivação do Doente
• Resultados das Escalas
3. Dificuldades Actuais
1. Descri1. Descriçção do doenteão do doente
� Como vem (só ou acompanhado)
� Apreciação física e psicológica
o Como veste, postura, contacto visual, tom de vozo Tipo de discurso (ritmo, entoação, postura e gestos)o Conteúdo verbal (directo, evasivo, difícil de organizar as respostas, circunstancial)
� Avaliação do estado emocional (o que nos parece a nós): ansiedade, tristeza, timidez, …
3. Dificuldades Actuais
2. Identifica2. Identificaçção das ão das ÁÁreas de Dificuldadesreas de Dificuldades
Por cada área de dificuldades:(pedir o maior número possível de exemplos; explorar a última vez; modelo A-B-C; E-O-R-C)
� O que acontece a nível cognitivo, vegetativo e emocional;� Quando acontece� Onde acontece (circunstâncias: em casa, no trabalho, nas férias, em casa de amigos,…)� Com quem acontece (sozinho ou acompanhado)� Com que frequência acontece (quantificar; x vezes por hora, dia, semana,…)� Quanto tempo dura (por exemplo, um ritual)� O que acontece a seguir a cada episódio (a nível vegetativo, cognitivo, emocional e
motor)� O que pode fazer com que aumente/diminua� Coisas que faz ou que acontecem que ajudem a resolver o problema (como lida com
outros problemas – coping em geral)
3. Dificuldades Actuais
3. Interferência nas V3. Interferência nas Váárias rias ÁÁreas de Vidareas de Vida
� Família
� Profissão
� Passatempos
� Actividade em geral
� “De 0 a 10, quanto considera que a sua família está prejudicada pelo seu problema?”
3. Dificuldades Actuais
4. Grau de Invalida4. Grau de Invalidaççãoão
� Em que medida a vida mudou desde que o problema acontece ou
O que começou a fazer que não fazia antes.
� Em que medida é que a vida seria diferente se não tivesse o problemaou
O que passaria a fazer se o problema desaparecesse.
� Evitamentos (locais, pessoas,…).
3. Dificuldades Actuais
5. Impacto nos Outros5. Impacto nos Outros
Como é que o problema afecta os outros que rodeiam o doente –o que eles dizem, pensam, como se sentem em relação ao
problema
3. Dificuldades Actuais
6. 6. ÁÁreas de Bom Funcionamentoreas de Bom Funcionamento
� O que gosta de fazer
�Em casa
�Hobbies
�Em férias
�…
� Nota: nas crianças é importante a pesquisa de reforços
3. Dificuldades Actuais
7. Avalia7. Avaliaçção da Motivaão da Motivaçção do doenteão do doente
� A que atribui a sua doença e a sua manutenção
� Avaliação subjectiva do grau de invalidação (em princípio, quanto maior for este, maior é a motivação para o tratamento)
� Expectativas de Auto-Eficácia (acha-se capaz de melhorar? Sente-se capaz de atingir os objectivos?)
� Objectivos e Expectativas Terapêuticas � O que espera alcançar, o que acredita alcançar e o que gostaria de alcançar� Técnica dos três desejos
� Objectivos e Expectativas de Vida
� Avaliação dos Custos da Terapia� Tempo, ansiedade, custo da consulta, internamento…
3. Dificuldades Actuais
8. Resultados das Escalas8. Resultados das Escalas
� Sempre que possível, apresentar dados quantitativos e situar o sujeito em relação à população
� Interpretar os dados (exemplo: em casos de incongruência com os relatos, observação terapêutica, …)
� Apresentar dados da primeira “aplicação” (linha de base)
� Apresentar de forma articulada dados qualitativos e quantitativos
Início e Desenvolvimento das
Dificuldades
4. Início e Desenvolvimento das Dificuldades
Objectivos:Objectivos:
� Recolha de dados relativos ao início e desenvolvimento das dificuldades
� Compreensão:
� Dos Factores Precipitantes das dificuldades
� Daqueles que foram, ao longo do tempo, Factores de Manutenção do problema
4. Início e Desenvolvimento das Dificuldades
� Quando ocorreu pela primeira vez?
� Antecedentes, comportamentos e consequentes� Como avaliou o primeiro episódio?� Pesquisar acontecimentos de vida na altura
� Desenvolvimento
� Como evoluiu, desde a primeira vez, até agora� Tentativas anteriores de resolução do problema� Resultados dessas tentativas� O que considera que nessas tentativas correu bem e correu mal
História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
Objectivos:Objectivos:
� Recolha de dados relativos à história do desenvolvimento e das aprendizagens prévias
� Compreensão dos Factores Predisponentes das dificuldades
� Identificação de:
� Áreas fortes/recursos de vida do indivíduo� Vulnerabilidades específicas
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
Parâmetros:Parâmetros:
� Gravidez e parto� Se foi desejado, planeado, a tempo…
� Desenvolvimento Psicomotor� Linguístico, social, controlo dos esfíncteres, …
� Padrões de interacção familiar
� Relações (com os pais, irmãos, dos pais entre si, entre irmãos, entre os pais e os outros irmãos…)
� Padrões comunicacionais (ex.: quando queria sair como pedia e como lhe respondiam?)
� Alianças e coligações� Aptidões de resolução de problemas (ex.: quando se zangava com alguém
como resolvia o problema)� Gestão de reforços e punições (quem ralhava mais, quem batia mais, quem
beijava e acarinhava mais)
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
� Escolaridade � Quando começou, como evoluiu, do que gostava mais e do que gostava
menos, como decorreu a integração no sistema e nos diversos subsistemas escolares
� Relações Interpessoais� Amigos de infância, adolescência, de trabalho� Costuma sair com quem (amigo, colegas…)� Relações interpessoais dos pais (se saíam, se tinham amigos, se recebiam
visitas…)� Estatutos e papéis; exigências e expectativas dos outros� Existiam conflitos com/nos grupos de relação� Alcunhas
� Vida Profissional� Se está satisfeito� Se tem projectos para o futuro� Relações com os colegas de trabalho e com as hierarquias� Se tem problemas no ambiente de trabalho e como os resolve
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
� Religião� Na infância, adolescência e actualmente� Crenças transmitidas� Em que medida acredita nessas crenças
� Sexualidade� Que informação sexual dispõe (suficiente/insuficiente)� Quem a transmitiu, onde a obteve� Primeira vivência da sexualidade� Crenças transmitidas (conselhos dados)� Situação actual da sexualidade� Grau de satisfação obtido
� Acontecimentos de Vida Significativos
5. História do Desenvolvimento e das Aprendizagens Prévias
� Breve História de Saúde� História médica e psiquiátrica da família� Saúde em geral ao longo do desenvolvimento e actualmente� Medicação…
� Padrões de sono e de alimentação� Consumo de álcool, tabaco
� Padrões de Actividade Física� Hábitos de desporto
� Uso de transportes
� Sedentarismo
� Auto-conceito� O que acha de si� O que acha que os outros acham de si (e o que sente acerca disso)� Como gostaria de ser
Formulação
6. Formulação
Articulação dos dados recolhidos, de forma a permitir:
� Interpretar, segundo o modelo:
• A morfologia• A génese• O curso• A manutenção
� Programar a intervenção terapêutica.
� A formulação não pode conter nenhuma informação que não esteja mencionada na história!
das dificuldades
6. Formulação
� A formulação é interpretativa, a história descritiva termina aqui.
� Procura responder a três questões:
1) Que vulnerabilidadesvulnerabilidades tinha este indivíduo para desenvolver este problema?
2) O que desencadeoudesencadeou o problema?
3) O que mantmantéémm o problema?
PredisponentesPredisponentes
PrecipitantesPrecipitantes
ManutençãoManutenção
6. Formulação
� Diagnóstico (de acordo com o DSM-IV e/ou com a CID 10)
� Identificação de Factores:
PredisponentesPredisponentes
PrecipitantesPrecipitantes
ManutençãoManutenção
História do Desenvolvimento
História do Desenvolvimento
Início e Desenvolvimento
Início e Desenvolvimento
Dificuldades Actuais
Dificuldades Actuais