Historia clinica electronica jairo quinteros2

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

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ÍNDICE Introducción

1. Concepto

2. Historia Clínica Electrónica

3. Materiales y métodos

3.1. Emplazamiento

3.2. Sistema de ingresos de datos por computadoras

4. Descripción del programa

5. Descripción del programa

6. Encuesta sobre utilidad del sistema

6.1. Resultados de la encuesta

7. Satisfacción y utilidad por parte del personal de salud

7.1. Médicos

7.2. Enfermeras

7.3. Pacientes

8. Accesibilidad

9. Beneficios

10. Perspectivas para mejorar el sistema

11. Conclusión

12. Bibliografía


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INTRODUCCIÓN

La informática se introduce en medicina como una herramienta administrativa.

Los primeros antecedentes de historia clínica informatizada se remontan a mediados

de los años sesenta del siglo pasado y en atención primaria comienza a utilizarse en los

años ochenta.

La atención primaria es la vertebra de tordo médico de cabecera. En un sentido

amplio es atención primaria toda la atención que se presta fuera del nivel secundario y

terciario, fuera de los hospitales; en esta acepción, la atención primaria incluye a las

oficinas de farmacia, a las medicinas alternativas y a otras actividades que no serán de

interés para el desarrollo de una historia clínica electrónica en atención primaria. En su

acepción de atención clínica prestada por los médicos de cabecera (médicos generales-

de familia) incluye también el trabajo realizado por el personal auxiliar, básicamente

profesionales de enfermería, trabajadores sociales y personal administrativo. Por ello

no hablamos de medicina general-de familia, ya que incluye el trabajo del médico de

cabecera y el de otros profesionales.

La atención clínica es atención personal, es la prestación de servicios personales por

parte del médico de cabecera y del personal auxiliar. La actividad básica en atención

primaria se desarrolla durante el encuentro del paciente con el profesional. En atención

primaria la organización y el flujo de información se estructuran en torno al encuentro

médico-paciente, que genera el trabajo de los profesionales auxiliares y de otros niveles

de atención. La consulta, el encuentro entre el profesional y el paciente tiene lugar,

habitualmente, en el despacho del médico. En atención primaria es típico, también, el

aviso a domicilio. Tanto en la consulta como en el domicilio del paciente, el encuentro

puede deberse a iniciativa del profesional o del paciente (o de su familia o de otro

tercero).


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La característica básica de la atención primaria es la longitudinalidad. Llamamos

longitudinalidad a la relación personal entre el médico y el paciente que permite

seguirlo en sus múltiples enfermedades a lo largo de su vida. La longitudinalidad es

tanto individual (del paciente), como familiar (del conjunto de individuos que

comparten un hogar). El médico de cabecera conoce al paciente y su ambiente familiar

y social. La longitudinalidad permite optimar la información, de forma que el solo

nombre del paciente evoca un cúmulo de conocimientos previos acerca de la historia

previa del propio paciente y de su familia. Muy habitualmente se confunden

continuidad y longitudinalidad; continuidad es la organización de cuidados que asegura

el seguimiento de un proceso de salud, por ejemplo, la diabetes de un paciente adulto,

en la que hay que asegurar el seguimiento de la propia enfermedad y de sus

complicaciones, y el encadenamiento de los distintos episodios de atención (la consulta

al oftalmólogo, el informe de urgencias por un coma hiperglucémico, etc.).

Naturalmente, la continuidad de cuidados depende más de la existencia de registros

adecuados que del contacto personal con un médico concreto. En el ejemplo, la

longitudinalidad sería la relación personal, a lo largo de años, del diabético con su

médico de cabecera, tanto para el seguimiento de su diabetes como para todos sus

problemas de salud, desde las gripes a los que se derivan de su jubilación o la muerte

de un ser querido.


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Historia Clínica Electrónica

1.- Concepto

La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones

e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y la evolución clínica de un

paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clínica está constituida por el

conjunto de documentos, tanto escritos como gráficos, que hacen referencia a los

episodios de salud y enfermedad de una persona, y a la actividad sanitaria que se

genera con motivo de esos episodios. La historia clínica electrónica supone incorporar

las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el núcleo de la actividad

sanitaria.

Esto trae como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la información

generada en la relación entre un paciente y un profesional o un centro sanitario, para

formar parte de un sistema integrado de información clínica. La historia clínica

electrónica es el registro unificado y personal, multimedia, en el que se archiva en

soporte electrónico toda la información referente al paciente y a su atención. Es

accesible, con las limitaciones apropiadas, en todos los casos en los que se precisa

asistencia clínica (urgencias, atención primaria, especialidades, ingresos hospitalarios y

demás).

Debe integrarse toda la información multimedia que se utiliza en la práctica clínica.

Almacenar adecuadamente esta información, hacerla amigablemente accesible,

difundirla de forma adecuada a los posibles usos y con las garantías debidas

(consentimiento, confidencialidad, seguridad y demás requisitos), y recibirla y

reutilizarla en la forma más conveniente es un proceso todavía en potencia. Hay

problemas de conceptualización del proceso de atención y del de implementación de

las TIC, ya que no se ha demostrado que impacte positivamente en la calidad de la

atención clínica, ni en la morbilidad y ni en la mortalidad. Además, hay problemas

respecto a la codificación, las normas y los estándares. Las historias clínicas son una

herramienta vital para el quehacer de cualquier profesional de la salud, tanto a nivel


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asistencial como docente, de investigación o de gestión. Actualmente, se encuentran

en su mayoría en papel y por ende tienen múltiples desventajas. Las historias clínicas

electrónicas presentan potenciales beneficios más allá de cubrir las carencias de su

correlato en papel.

Sin embargo, a pesar de dichas ventajas, aun persisten obstáculos y controversias en

relación con ellas. La continuidad de la información en todos los puntos de cuidado

asistencial y los sistema de soporte para la toma de decisiones son partes de las

características más deseables de este tipo de aplicativos. Los aspectos relacionados

con la identificación de personas, interoperabilidad, uso de estándares, presentación

de la información clínica, usabilidad, seguridad, privacidad, confidencialidad y manejo

del cambio; son prerrequisitos claves a tener en cuenta para abordar la

implementación de este tipo de sistemas.

En inglés tiene varias denominaciones: Electronic medical record, Electronic health

record, Electronic patient record o Computerised patient record.

Una historia clínica electrónica (EHR) es una recopilación computarizada de los

detalles de salud de un paciente. Pero más que eso, es una nueva manera de

almacenar y organizar la información del paciente.

Al igual que las fichas de hospitales, los archivos ERH de los pacientes se dividen en

secciones donde los profesionales ingresan la información para proporcionarle cuidado

médico al paciente o realizar tareas administrativas. La información almacenada en un

EHR puede incluir los antecedentes médicos de un paciente (entre ellos el estado de

las vacunas, resultados de pruebas y registros de crecimiento y desarrollo),

información sobre el seguro médico y de facturación y otros datos relacionados con la

salud.

Como almacena en formato digital, la información se puede compartir fácilmente

entre los distintos proveedores de atención médica dentro de un centro y se puede

enviar con rapidez de un centro a otro si un paciente se pasa a otro centro.


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2.- Historia Clínica Electrónica

El valor potencial de las

computadoras en medicina

ha sido reconocido por años y

la informática médica ha

emergido como un campo de

investigación

interdisciplinaria importante

en medicina. Avances en la

tecnología de las historias

clínicas electrónicas (HCE) han hecho posible que las HCE reemplacen muchas

funciones de la tradicional historia clínica en papel y el uso de HCE promete logros

significativos en el cuidado del paciente. Creciente pero todavía limitado número de

médicos están comenzando a interesarse en los sistemas de HCE como método para

manejar más eficientemente el volumen creciente acerca de la información del

paciente. La renuencia a implementar sistemas de HCE por parte de los médicos se ha

debido a una variedad de factores: costo, disponibilidad de sistemas bien validados,

obstáculos para ingresar los datos, pérdida de estándares uniformes, vendedores sin

experiencia, y otros temas como la seguridad y confiabilidad del paciente y aspectos

legales.

Sin embargo, trabajos como el de Tiemey WM y Col. demuestran en estudios clínicos

controlados y aleatorizados que una red de computadoras que permita ingresar todas

las órdenes de pacientes disminuye significativamente costos tanto para el paciente

como para el hospital. Se menciona en la literatura de hospitales norteamericanos que

la cantidad ahorrada es aproximadamente tres millones de dólares anualmente para el

servicio y aproximadamente diez mil millones para su nación. De otro lado, se invierte

más tiempo en educación y entrenamiento a médicos y enfermeras en el sistema

electrónico que con la historia clínica convencional.


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El objetivo del presente trabajo es evaluar a un año de instalado por completo el

sistema, previos tres meses de labor de prueba, la satisfacción por parte de los

médicos, las enfermeras y los pacientes del sistema de HCE (Lolcli 2000).

3.- Materiales y métodos

3.1.-Emplazamiento

El estudio fue realizado en el Servicio de Emergencia y Consultorios externos del

Hospital de Cuajone perteneciente a la empresa Southern Perú Copper Corporation

(SPCC). Cuajone se encuentra ubicado a 170° 02' latitud sur y 70' 42' longitud oeste y a

3500 m.s.n.m. en promedio. Pertenece al distrito de Torata, provincia de Mariscal

Nieto, departamento de Moquegua, Perú.

El Hospital de Cuajone es uno de los cinco establecimientos hospitalarios con

estándares de calidad certificados desde 1999 mediante Resoluciones Ministeriales de

Acreditación, y supervisados cada seis meses por el Sistema de Certificación de

Hospitales del Ministerio de Salud.

3.2.- Sistema de ingresos de datos por computadoras

El sistema de registro médico usado por el hospital se denomina Lolcli 2000 (Sistema

de Administración y Gestión de Clínicas y Hospitales, Lolimsa). Este modelo pretende

el registro estandarizado, completo y adecuado de todas las actividades que se

realizan en relación con el paciente, desde que ingresa hasta que abandona el

establecimiento de Salud.

4.- Características Técnicas

El sistema está desarrollado en dos plataformas: MS SQL Server y Oracle y diseñado en

modo gráfico con entorno Windows (Power Huilder) con múltiples usuarios de acceso

en simultáneo.


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La red del complejo hospitalario está compuesta

por 50 computadoras con procesadores

Pentium (Intel Corporation, Hillshoro, Ore) que

tienen acceso a toda la información ingresada

por parte de médicos, internos de medicina y

enfermeras tan solo ingresando su usuario y su

clave secreta.

Cada día se almacenan tres copias de seguridad (back-up) que permite conservar la

información ante cualquier eventualidad.

5.- Descripción del programa

El sistema de HCE se compone de varios módulos cuyas características principales se

describen en la Tabla 1. Los módulos no son independientes, sino que la información

del módulo de Consultorio externo, por ejemplo, puede ser visualizada por el módulo

de Hospitalización.

Luego de cada sesión de ingreso de datos el usuario tiene la posibilidad de imprimir

todas las órdenes que considere necesarias. Dependiendo del grado de autorización de

acceso otorgada por la Oficina de Sistemas, un usuario puede acceder a menor o

mayor cantidad de módulos.

Tabla I.- Características generales de los módulos del programa de HCE utilizado en

el Hospital de Cuajone

MÓDULO CARATERÍSTICAS GENERALES

-Pacientes Permite el registro de cada paciente

ingresado al sistema.

- Consulta externa Visualiza los pacientes registros para la

consulta. - Emergencia Registra todos los ingresos por el Servicio

de Emergencia. Los diagnósticos se basan

en el CIE-10.


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-Hospitalización Además de ingresar nuevos datos,

permite visualizar en la misma sesión los

antecedentes personales y patológicos y

resultados anteriores de exámenes,

diagnósticos y prescripciones que haya

recibido anteriormente el paciente. -Farmacia Visualiza todas las órdenes generadas por

el personal de salud. Permite seleccionar

fármacos desde la base de datos de todos

los productos farmacéuticos que utiliza el

hospital, incluyendo a su vez tipos de

compras, tipo de venta, proveedores,

laboratorios. -Laboratorio y exámenes auxiliares Registra los exámenes complementarios

(laboratorio, rayos X, ecografías, órdenes

de fisioterapia, etc) realizados en el

establecimiento de salud y genera los

reportes respectivos.

Controla todo el manejo de facturación a

compañías de seguros y a planes propios

de salud que tuviera el propio

establecimiento.

-Caja Controla los movimientos de caja y

permite tanto emitir comprobantes de

pagos realizados por el paciente como

obtener reportes finales y tipo de cambio

diario. -Utilitarios Permite definir algunos parámetros y

utilizar herramientas adicionales, como

por ejemplo, la posibilidad de cambiar el

password del usuario.


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6.- Encuesta sobre utilidad del sistema

Para evaluar algunas características con respecto al uso y satisfacción de los usuarios

(personal de salud) y pacientes hacia el sistema de HCE se realizó primero una

encuesta piloto elaborada en base a una revisión bibliográfica a mediados de

noviembre del 2001 a una muestra casual de siete médicos y ocho pacientes y se

modificó el cuestionario de acuerdo a los resultados.

Durante la cuarta semana de noviembre del 2001 uno de los autores (W.H.C.), luego

de explicar a las personas la relevancia del estudio aplicó la encuesta final al personal y

de enfermería que se encontraba laborando en el Hospital de Cuajone SPCC.

Asimismo, se realizó la encuesta a pacientes que acudieron tanto al servicio de

Emergencia, como a Consultorios externos durante el mismo lapso de tiempo.

La encuesta para el personal de salud consistió en cinco tópicos principales dirigidos a

evaluar: la necesidad de capacitación para uso de HCE, ventajas y desventajas del

sistema, la relación médico- paciente, uso de HCE y la satisfacción hacia las HCE.

Por otro lado, la encuesta para pacientes consistió en 5 tópicos principales dirigidos a

evaluar: la utilidad de las HCE, la opinión de los médicos que utilizan la HCE, la

percepción de seguridad y privacidad de las HCE, la relación médico paciente y la

satisfacción hacia las HCE.

Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS para Windows versión 7.

6.1.-Resultados de la encuesta

De los 36 profesionales de la salud que respondieron la encuesta, 55,5% fueron

varones. Se encuestaron a los 23 médicos del Staff del Hospital de Cuajone SPCC (tasa

de respuesta 100%) y a 13 enfermeras (tasa de respuesta 87%) del hospital. La edad de

los médicos varió de 25 a 62 años, con una mediana de 50 años (DE, 11,9) y una media

de 46 años. Mientras que la edad de las enfermeras vario de 30 a 51 años, con una


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mediana de 47 años (DE, 5 ,4) y una media de 45 añosPor otra parte, se encuestaron a

22 pacientes de manera intencional (10 en Emergencia y 12 en Consultorios externos).

La edad de los pacientes varió de 25 a 64 años, con una mediana de 39 años (DE, 11, 1)

y una media de 41 años.

7.- Satisfacción y utilidad por parte del personal de salud

7.1.-Médicos

Un 83% de los médicos refirió poder usar satisfactoriamente el sistema y prescindir de

ayuda para utilizar los módulos.

La mayor ventaja reportada que encuentran en el sistema es que pueden visualizar

todo el historial del paciente (desde la fecha de implementación del sistema) como los

resultados de exámenes auxiliares y consultas anteriores (39%). Otros afirmaron como

ventaja lo ordenado del sistema (35%), y el ahorro de costos derivados en papel y

material (9%).

Un 30 % de los encuestados refirió que desearían visualizar datos complementarios

directamente como material educativo para el paciente y que algunas computadoras

personales poseían baja velocidad lo cual dificultaba el acceso (22%) y que el poco

almacenamiento de memoria (17%) obstaculizaba el ritmo del registro. A un 13% de

los médicos encuestados les parece todavía un sistema complicado en comparación

con el tradicional.

La gran mayoría de los médicos que utilizan el módulo de Consulta externa (83%) se

siente bastante satisfecho con el módulo, mientras que un 63% se siente regularmente

satisfecho con usar el módulo de hospitalización.

En cuanto a la relación médico-paciente un 32% considera que se ve afectada por el

uso e inclusión del sistema de HCE


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En general un 78% de los médicos se sienten satisfechos con utilizar el sistema de HCE.

Más aún al interrogarles si desearían retomar al sistema antiguo de historias clínicas en

papel sólo un 9% (dos médicos) respondió que lo haría.

7.2.-Enfermeras

Las enfermeras se iniciaron en el sistema de registro electrónico cuando se puso en

marcha el módulo de Historia Clínica de Hospitalización (agosto 2001, es decir, sólo

tenían 3 meses de experiencia al momento de aplicarles la encuesta). A diferencia de

los médicos, sólo un 46% de las enfermeras refirió poder usar satisfactoriamente el

sistema y prescindir de ayuda.

La mayor ventaja que encuentran en el sistema es que se puede ver todo el historial

disponible del paciente como los resultados de exámenes y consultas anteriores (92%).

Un 8% de las enfermeras refirió como otra ventaja que ahorra costos derivados en

papel y material.

Al igual que los médicos, un 54 % de las encuestadas percibió que faltaban datos

complementarios como material educativo para el paciente, hoja de cálculo de balance

hídrico, y que con computadoras personales de baja velocidad y baja memoria (3 1 %),

el sistema se torna lento. Además a un 8% de enfermeras les parece un sistema

complicado de utilizar.

El 75% de las enfermeras que utilizan el módulo de Pacientes se sienten bastante

satisfechas con el módulo. Un 40% de las enfermeras se sienten satisfechas en usar el

módulo de Consulta externa, mientras que un 85% se sienten bastante satisfechas con

usar el módulo de hospitalización.

Un 39% de las enfermeras consideran que la relación médico- paciente se ve afectada

por el uso e inclusión del sistema de historias clínicas electrónicas.


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En general, un 85% de las enfermeras se sienten satisfechas con utilizar el sistema de

historias clínicas electrónicas y al interrogarlas si desearían retornar al sistema antiguo

de historias clínicas en papel sólo un 15% (2 enfermeras) respondió que lo harían.

7.3.- Pacientes

La totalidad de los pacientes piensa que las HCE son útiles en la práctica médica ya que

todos los exámenes e información están en la computadora.

Un 82% opina que los médicos que usan historias clínicas por computadora son

médicos modernos y actualizados.

Al indagar sobre si la seguridad y privacidad puede verse afectada cuando un médico

ingresa información privada en la computadora un 32% respondió que si podía verse

afectada.

El 27% de los encuestados cree que la relación médico paciente sí se ve afectada con el

uso del sistema de HCE.

En general un 86% de los pacientes se encuentra satisfecho o a gusto con que su

médico utilice el sistema de HCE.

8.- Accesibilidad

La mayoría de los hospitales tienen sus propias bases de datos de EHR exclusivas que

están configuradas para sean accesibles desde cualquier computadora.

Para abrir el registro clínico de un paciente, un médico, enfermero u otro proveedor de

atención médica iniciara sección en el sistema con un nombre de usuario y contraseña

o identificación con huella digital. Los profesionales también pueden obtener acceso a

la información de manera remota (desde una computadora a distancia con un

ordenador dedicado a través de internet y obteniendo acceso al EHR. Asimismo, los

sistemas son accesibles directamente a través de internet.


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9.- Beneficios

Todos saben las bromas sobre la escritura ilegible de los médicos. Pero las ventajas de

los EHR superan los problemas de legibilidad. Los EHR también pueden:

� Almacenar los datos de manera segura.

� El almacenamiento digital de datos también ayuda a conservar la información

médica

� Todo cambio que se realice en un EHR se puede rastrear junto con la

identificación de la persona que lo realizo y la hora.

10.- Perspectivas para mejorar el sistema

� Incluir recordatorios electrónicos (alertas de resultados de laboratorio críticos,

recordatorios de vacunación, reporte de interacciones de drogas).

� Incluir material de educación al paciente (dietas, información sobre prevención

de enfermedades).

� Accesibilidad vía Internet: que incluya acceso remoto desde el hogar (citas y

consultas virtuales) e interface para sistemas Wap de conexión a celulares vía

Internet.

� Integrar al programa una interface que permita a los usuarios mediante una

computadora portátil hand-held PDA (Palm OS y Windows CE), acceder al

sistema de historias clínicas.

� Integrar sistemas eficientes de captura, procesamiento y almacenamiento de

imágenes.

11.- Conclusión

Es un sistema informático práctico (pero aún en desarrollo) y útil que satisface en

general a los médicos y a los pacientes. Se recomiendan futuros estudios controlados

con respecto al uso de las HCE.


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12.- Bibliografía

1. Juan Gérvas y Mercedes Pérez Fernández, La historia clínica electrónica, Médicos

Generales. Equipo CESCA. Madrid. Correspondencia: Equipo CESCA.

2. General Moscardó, 7. 28020 Madrid. SEMERGEN: 2000; 26: 17-32.

3. Juan Gérvas, Expectación excesiva acerca de la pronta implantación de la historia

clínica electrónica, SEMERGEN: 2000; 26: 3-4. Volumen 26, Número 1, Enero 2000.

4. Brugués A, Peris A, Martí, L, Flores G. Abordaje de la demanda de visitas espontáneas

de un equipo de atención primaria mediante una guía de intervenciones de

enfermería. Aten Primaria. 2008;40:378-91.

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