-
7/25/2019 Historia Clinica Gastroenterologia Dx Absceso 2016
1/4
UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS Y DE
LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINAHISTORIA CLINICA
Datos de afiliaciNo!"#e$ CERON MIGUELEdad$ 77 AOSSe%o$
masculinoEtia$ MestizoReli&i$ CatlicoEstado ci'il$
CasadoIst#(cci$ secundaria incompletaOc()aci$ comerciante
L(&a# de aci!ieto$ Guaa!uilFECHA DE
IN*RESO$"#$%"$&%"'Moti'o de cos(lta(olor a)dominalAlza
t*rmicaEfe#!edad act(al+aciente de se,o masculino de 77 a-os de
edad. presenta un cuadro cl/nico deapro,imadamente 0 d/as de
e1olucin. !ue se caracteriza de dolor a)dominal. tipo
urentelocalizado en epi2astrio de alta intensidad. !ue no cede con
el reposo. causa aparente tras lain2esta de comida copiosa. se
acompa-a de nauseas !ue no lle1an al 1mito. alza termina
con cuanti3icada. malestar 2eneral45ace 0 6oras su cuadro se
e,acer)a moti1o por el cual es trasladado a esta casa de salud4
REASNo re3iere
ANTECEDENTES +ERSONALES NO +ATOLO*ICOSNacido por parto eutcico
asistido por m*dico4
ANTECEDENTES +ERSONALES +ATOLO*ICOS
(M & 6ace "% a-os con tratamiento4+ROSACEOMIA 6ace "#
a-os4ANTECEDENTES +ATOLO*ICOS FAMILIARESMadre con (M
&HA,ITOS$NO TO-ICOSAlimentacin 6ipercaloricaTO-ICOS
-
7/25/2019 Historia Clinica Gastroenterologia Dx Absceso 2016
2/4
Alco6ol8 si desde los 0% a-os 6asta los #% a-os. 9 1eces por
semana.6asta lle2ar al estadode em)ria2ues4
a)aco8 no re3iere(ro2as8 no re3iere
IVSANo re3iereCONDICION SOCIO.ECONOMICA:i1e en casa propia de
cemento. cuenta con todas las condiciones );sicas
FUENTE DE INFORMACION(irecta
COMENTARIO+aciente lucida cola)oradora
E-AMEN FISICOSI*NOS VITALES
F/C$ "9%,< T/A$ "9% $7% mm62 T $ 974#=C
F/R $ &% ,"?
+ESO$ '7 @2TALLA$ "4'& cmIMC$ 01/1CINTURA$ >%cmCADERA $ 7
cmICC$ O4>'
E-AMEN SOMATICO *ENERALA)a#iecia &ee#al$ Re2ular
Fascie$ SenilEstado (t#icioal$ Re2ularActit(d$ decB)ito
dorsalDea!"(la$ siActi'idad )sico!ot#i2$conser1ado
+IEL Y FANERAS
-
7/25/2019 Historia Clinica Gastroenterologia Dx Absceso 2016
3/4
+iel$ Icterica. 3r/a .elasticidad conser1ada. tur2encia
disminuidaU3as$ con1e,a . de )uena 6i2iene conser1acin4llenado
capilar & se2undos+elo$ corto. de implantacin normal. no
desprendi)le a la traccin
E-AMEN FISICO RE*IONAL
Ca"e2a$ normoce3alicoO4do$ conducto auditi1o e,terno permea)le.
pa)elln aur/cula sim*trico4O5os$pupilas isocoricas reacti1as.
escleras 6Bmedas. conunti1as p;lidasNa#i2$ 3osas nasales
permea)les. sin des1iacin del ta)i!ue4,oca$mucosa oral seca. len2ua
sa)urral4C(ello$ sim*trico. m1il sin adenopat/as cer1icales
REVISION +OR A+ARATOS Y SISTEMASRES+IRATORIOINS+ECCION$ tra,
sim*trico. 1entilacin pulmonar conser1ada4
+AL+ACION$ elasticidad e,pansi)ilidad conser1ada4 3r*mito
disminuido+ERCUSION$ claro pulmonar4AUSCULTACION$ murmullo
1esicular disminuido. roncus en am)as )ases pulmonares
CARDIACOINS+ECCION$ no se 1isualiza c6o!ue de punta+AL+ACION$ no
se palpa c6o!ue de punta+ERCUSION$ matidez cardiacaAUSCULTACION$ R"
R& sincrnico r/tmicos4
DI*ESTIVO$INS+ECCION$a)domen distendido+AL+ACION$ doloroso a la
palpacin pro3unda en 6ipocondrio derec6o epi2astrio4+ERCUSION$
timp;nicoAUSCULTACION$ R5A conser1ado4
URO*ENITALINS+ECCION$GENIALES MASCULINO+AL+ACION$ +UNO UREERAL
SU+ERIOR DF
+UNO UREERAL ME(IO DF+ERCUSION$ +UO +ERCUSION D F
SISTEMA NERVIOSO+aciente lucida. orientada en tiempo.espacio
persona4*las&o6$ "#$"#
REFLE7OS$- ,ICI+ITAL$ conser1ado
-
7/25/2019 Historia Clinica Gastroenterologia Dx Absceso 2016
4/4
- TRICI+ITAL$ conser1ado- ROTULIANO$ conser1ado
MOTILIDAD- ACTIVA Y +ASIVA$ conser1ado- FUER8A MUSCULAR$ #$#
SU+ERFICIAL- TACTIL$conser1ado- TERMICA$ conser1ado- DOLOROSA$
conser1ado
+ROFUNDA- +ALESTESIA$ conser1ado- ,ATIESTESIA$ conser1ado-
,ARO*NOSIA$ conser1ado
TA-IA$ conser1ado+RA-IA$ conser1ado
D-/ AS,CESO HE+ATICO
