Historia Clínica Geriatrica

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Geriatria - Guia de Practica

HISTORIA CLÍNICA

Como en toda etapa de vida la realización de la historia clínica es fundamental para tener la aproximación diagnóstica del paciente adulto mayor, sin embargo en algunos casos podemos enfrentar mayor laboriosidad al hacer la anamnesis.

Las consideraciones especiales son por las características que pueden tener los adultos mayores a partir de los déficits sensoriales, que con frecuencia presentan estos pacientes, tales como déficits auditivos, visuales; además de las alteraciones de la comprensión, dificultad en la expresión, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Al notar estas limitaciones es sumamente importante que podamos ampliar la información con el cuidador del paciente es decir con la persona que habitualmente convive con el paciente y esta al tanto de los síntomas, fármacos que consume, hábitos alimenticios y de eliminación, etc. Es muy útil así mismo, contar con informes médicos previos que nos aclaren los antecedentes médicos.

Es importante tener algunas consideraciones referente al ambiente para facilitar la comunicación y la confianza del paciente en un entorno de silencio o iluminación adecuada, expresándonos claramente y con terminología compresible.

Anamnesis: especificar puede ser :

DirectaIndirectaMixta.

Filiación:

Nombres y apellidosEdadFecha de nacimiento:NaturalProcedenciaDirecciónReferenciaTelefonoOcupaciónReligiónNivel EducativoPersona responsableParentescoDirección Teléfono

Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedadForrma de inicio

UNJFSC. FM. EAP Medicina Humana. Semestre Académico 2015-II

Medico Geriatra Miriam Noreña Lucho

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CursoSignos y síntomas principales:Relato

Funciones biológicas

ApetitoSedOrinaDeposicionesAnimoPesoSueño:

Antecedentes:

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares

Historia farmacológica

Listar los medicamentos que usa:

Nombre dosis…. indicado por…… tratamiento (regular o irregular)

RASA:

Revisión Anamnesica por aparatos, considerar los negativos y ampliar la sintomatología positiva.

Sindromes y problemas geriátricos frecuentes

DelirioVértigo - MareoSincopeIncontinenciaDeprivación sensorialPostración crónicaInsomnioEstreñimientoCaídasProstatismoDolor cronico

EXPLORACIÓN FÍSICA



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La exploración física tiene más importancia que en el adulto ya que con ella podremos

minimizar las deficiencias producidas en el recojo de la anamnesis

Se procederá inicialmente a una inspección general del paciente donde podremos apreciar aspecto general, cuidado, aseo, utilización de catéteres vesicales, pañales para incontinencia, así mismo esa inspección nos dará una idea de la colaboración que el paciente nos pueda prestar y la ayuda que necesitaremos para la realización de la misma.

Controlar: Temperatura.. Presión arterial. Frecuencia cardiaca. Frecuencia respiratoria. PesoTallaIMC

Examen regional

Cabeza. Evaluación bucalCuello. . Tórax. Abdomen. Genito urinarioExtremidades. Neurológico. Piel. Ulceras de decúbito

Evaluacion Funcional

Se pueden evaluar a través de diferentes escalas:

Para las actividades básicas de la vida diaria (escala de Katz, Barthel)

Actividades Instrumentales de la vida diaria ( Lawton y Brody)

Actividad básica de Vida Diaria Dependiente IndependienteBañarseVestirse

Uso del servicio higuienicoMovilizaciónIncontinenciaAlimentacion



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Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria.

A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del servicio, vestirse y bañarse.

B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional. D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función

adicional. E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio y otra

función adicional. F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del servicio,

movilidad y otra función adicional. G. Dependiente en las 6 funciones.

Bañarse (con esponja, ducha o bañera).

Independiente: necesita ayuda para bañarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.

Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo; necesita ayuda para salir o entrar en la bañera o no se lava solo.

Vestirse.

Independiente: coge la ropa de armarios y cajones, se pone la ropa, se pone adornos y abrigos, utiliza cremalleras; se excluye el atarse los zapatos.

Dependiente: no se viste solo o permanece vestido sólo parcialmente.

Usar el servicio.

Independiente: accede al servicio, entra y sale de él; se arregla la ropa; se limpia los órganos excretores (puede utilizar o no soportes mecánicos).

Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder y utilizar el servicio.

Movilidad.

Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla independientemente (puede usar o no soportes mecánicos).

Dependiente: precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos.

Continencia.

Independiente: control completo de la micción y defecación.

Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total; control total o parcial mediante enemas, sondas o el uso reglado de orinales y/o cuñas.



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Alimentación.

Independiente: lleva la comida del plato o su equivalente a la boca (se excluye de la evaluación el cortar la carne y la preparación de la comida, como untar mantequilla en pan).

Dependiente: precisa ayuda para el acto de alimentarse; no come en absoluto o nutrición parenteral.

Índice de Barthel.

Comer.0 = incapaz.5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.10 = independiente (la comida está al alcance de la mano).

Trasladarse entre la silla y la cama.0 = incapaz, no se mantiene sentado.5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado.10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal).15 = independiente.

Aseo personal.0 = necesita ayuda con el aseo personal.5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.

Uso del retrete.0 = dependiente.5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).

Bañarse/Ducharse.0 = dependiente.5 = independiente para bañarse o ducharse.

Desplazarse.0 = inmóvil.5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.

Subir y bajar escaleras.0 = incapaz.5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.10 = independiente para subir y bajar.

Vestirse y desvestirse.0 = dependiente.5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

Control de heces.0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).5 = accidente excepcional (uno/semana).



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10 = continente.

Control de orina.0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).10 = continente, durante al menos 7 días.

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).

Valoración Mental

Evaluación cognitiva:

El más utilizado en nuestro medio por su brevedad y facilidad de ejecución es el test de Pfeiffer, que presenta en su versión original, una buena validez con el diagnóstico clínico de demencia (sensibilidad=68%, especificidad=96%, valor predictivo positivo=92% y valor predictivo negativo=82%), con buena reproductibilidad intra-observador (0.82-0.83). Su principal problema es que no detecta deterioros leves, ni cambios pequeños en la evolución.

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)

1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (1)

2. ¿Qué día de la semana?

3. ¿En qué lugar estamos? (2)

4. ¿Cuál es su número de teléfono? (si no tiene teléfono ¿cuál es su dirección completa?)

5. ¿Cuántos años tiene?

6. ¿Dónde nació?

7. ¿Cuál es el nombre del presidente?

8. ¿Cuál es el nombre del presidente anterior?

9. ¿Cuál es el nombre de soltera de su madre?

10. Reste de tres en tres desde 30(3)

(1): Día, mes y año(2): Vale cualquier descripción correcta del lugar(3): Cualquier error hace errónea la respuesta

Resultados:

0-2 Errores: normal

3-4 Errores: deterioro leve

5-7 Errores: deterioro moderado

8-10 Errores: deterioro severo



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Si el nivel educativo es bajo (estudios elementales) se admite un error más para cada categoría Si el nivel educativo es alto (universitario) se admite un error menos en cada categoria.

El MMSE ha sido recomendado recientemente por la American Geriatric Society como el instrumento de elección para la evaluación mental sistemática en el proceso de valoración geriátrica.

Mini examen cognoscitivo de Lobo.

1. Orientación en el tiempo y espacio. "Dígame el día de la semana, día del mes, mes, estación del año y año en el que estamos" (0-5 puntos). "Dígame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la provincia y el país en el que estamos" (0-5 puntos).

2. Fijación. "Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3 puntos).

3. Concentración y cálculo. "restar 100 de 7 en 7, ¿cuánto va quedando?" (0-5 puntos). "deletree la palabra M-U-N-D-O y dígalo al revés empezando por la última letra" (0-5 puntos).

4. Memoria. "¿Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes? Dígalas" (0-3 puntos).

5. Lenguaje y construcción. "¿Qué es esto?(mostrar un reloj) ¿y esto? ( mostrar un bolígrafo)" (0-2 puntos). "Repita la siguiente frase: En un trigal había tres tigres"(0-1 puntos). "Coja el papel con la mano izquierda, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo" (0-3 puntos). "Lea esto y haga lo que dice"(0-1 puntos). "Escriba una frase como si estuviera contando algo en una carta"(0-1 puntos). "Copie este dibujo"(0-1 puntos).

Instrucciones: 1. Orientación: Un punto por cada acierto; enumerar cada ítem y esperar la respuesta.



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2. Fijación: Decir las tres palabras seguidas y repetirlas tantas veces como sea necesario hasta que el paciente las diga correctamente; se da un punto por cada palabra que diga correctamente en el primer intento.

3. Concentración y cálculo. Se da un punto por cada resta correcta. Se da un punto Se da un punto por cada cifra correcta y en el orden correcto.

4. Memoria. Se da un punto por cada palabra recordada, independientemente del orden.

5. Lenguaje y construcción. Se da un punto por cada nombre correcto. Un punto si repite la misma frase que ha de citarse una sola vez. Un punto por cada parte de la orden correctamente realizada. Un punto si lee, interpreta y ejecuta la orden escrita ("cierre los ojos"). Un punto si escribe una frase con sujeto, verbo y predicado y con sentido (no se valora la caligrafía ni la ortografía). Un punto si dibuja dos pentágonos con intersección de uno de sus ángulos.

La puntuación máxima es 30; se considera que existe deterioro cognitivo si es menor de 23 puntos.

Evaluación del afecto:

Escala de depresión de Yesavage (versión reducida).

SÍ NO

1 ¿Esta satisfecho/a con su vida? 0 1

2 ¿Ha renunciado a muchas actividades) 1 0

3 ¿Siente que su vida esta vacía? 1 0

4 ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0

5 ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1

6 ¿Teme que algo malo le pase? 1 0

7 ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1

8 ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0

9 ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0

10 ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente?

1 0

11 ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1

12 ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0

13 ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1

14 ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0

15 ¿Cree que mucha gente esta mejor que usted? 1 0



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PUNTUACION TOTAL _________________________________

Interpretación: 0 a 5 Normal. 6 a 9 Depresión leve. > 10 Depresión establecida.

Evaluación de Fragilidad

Cuestionario de Barber (Escala de valoración entre 0 ( Normal, 1 o más sugiere fragilidad)

1. Vive sólo.

2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda.

3. Hay más de dos días a la semana que no come caliente.

4. Necesita de alguien que le ayude a menudo.

5. Le impide su salud salir a la calle.

6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por sí mismo.

7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales.

8. Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal.

9. Ha estado ingresado en el hospital en el último año.

Evaluación de la marcha y el equilibrio

MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a “paso normal” luego regresa a “paso ligero pero seguro”.

1. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande).- Algunas vacilaciones o múltiples para empezar………………………0- No vacila……………………………………………………-……………12. Longitud y altura de pesoa) Movimiento del pie derecho- No sobrepasa el pie izquierdo con el paso……………………………………….0



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- Sobrepasa el pie izquierdo…………………………………… ..………………….1- El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso……………0- El pie derecho se separa completamente del suelo………………………………1 b) Movimiento del pie izquierdo- No sobrepasa el pie derecho con el paso………………………………………..0- Sobrepasa al pie derecho…………………………………………………….……1- El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso…..…..….0- El pie izquierdo se separa completamente del suelo………………..……….….13. Simetría del paso- La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual………….0- La longitud parece igual……………………………………………......................…14. Fluidez del paso- Paradas entre los pasos……………………………………………………………..0- Los pasos parecen continuos………………………………………………………..15. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)- Desviación grave de la trayectoria………………………………….......................0- Leve/moderada desviación o uso de ayudas para mantener la trayectoria…….1- Sin desviación o ayudas……………………………………………........................26. Tronco- Balanceo marcado o uso de ayudas.……………………………………...............0- No se balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar………………………………………………………………………………………. 1- No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas………………………................27. Postura al caminar- Talones separados……………………..……………………………………….......…0- Talones casi juntos al caminar………………………………………………………..1

PUNTUACIÓN MARCHA: 12

EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras:1.-Equilibrio sentado- Se inclina o se desliza en la silla…….………………………………………….………..0- Se mantiene seguro…………………………………………………………….………….12. Levantarse- Imposible sin ayuda……………………………………………………………..…………0- Capaz, pero usa los brazos para ayudarse…………………………….………………..1- Capaz de levantarse de un solo intento………………………………….……………….23. Intentos para levantarse- Incapaz sin ayuda…………………………………………………………………………...0- Capaz pero necesita mas de un intento…………………………….…………………….1- Capaz de levantarse de un solo intento…………………………….…………………….24. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos)- Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco…………...….0- Estable pero usa el andador, bastón o se agarra u otro objeto para mantenerse……1- Estable sin andador, bastón u otros soportes…………………………………...............2



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5. Equilibrio en bipedestación- Inestable…………………………………….…………………………………………........0- Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o usa bastón u otro soporte..........................................................................................................................1- Apoyo estrecho sin soporte…………………………….………………………………….26. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces.- Empieza a caerse…………………………………………………………………………0- Se tambalea, se agarra pero se mantiene……………………………..……………….1- Estable…………………………………………………………………….……………......27. Ojos cerrados ( en la posición 6)- Inestable………………………………………………………………………………......0- Estable…………………………….……………………………………………………....18. Vuelta de 360 grados- Pasos discontinuos……………………………………………………………………….0- Continuos………………………………..…………………………………………….......1- Inestable (se tambalea, se agarra)……..……………………………………………….0- Estable…………………………………………………………………………………......19. Sentarse- Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla…………………………..………….0- Usa los brazos o el movimiento es brusco……………………………………………..1- Seguro, movimiento suave………………………………………………………………2

PUNTUACIÓN EQUILIBRIO :16PUNTUACIÓN TOTAL: 28

Otra forma de evaluar la marcha y el equilibrio es a través del test Get up and go: se le pide al sujeto sentado en una silla con asiento alto y apoyabrazos que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realización supera los 30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de caídas.

Evaluacion Nutricional:Cribaje MNA

A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por faltade apetito, problemas digestivos, dificultades de masticacióno deglución en los últimos 3 meses?

0 = ha comido mucho menos1 = ha comido menos2 = ha comido igual

B Pérdida reciente de peso (<3 meses)0 = pérdida de peso > 3 kg1 = no lo sabe2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg3 = no ha habido pérdida de peso

C Movilidad0 = de la cama al sillón1 = autonomía en el interior2 = sale del domicilio



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D Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?

0 = sí 2 = noE Problemas neuropsicológicos

0 = demencia o depresión grave1 = demencia moderada2 = sin problemas psicológicos

F Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)² en kg/m²0 = IMC <191 = 19 ≤ IMC < 212 = 21 ≤ IMC < 233 = IMC ≥ 23

Evaluación del cribaje (subtotal máximo: 14 puntos)

12-14 puntos: estado nutricional normal8-11 puntos: riesgo de malnutrición0-7 puntos: malnutrición

III. VALORACIÓN SOCIO-FAMILIAR

Pts 1. SITUACIÓN FAMILIAR 1 Vive con familia, sin conflicto familiar2 Vive con familia, presenta algún grado de dependencia física/psíquica3 Vive con cónyuge de similar edad4 Vive solo y tiene hijos con vivienda próxima 5 Vive solo y carece de hijos o viven lejos (interior del país o extranjero)

Pts 2. SITUACIÓN ECONÓMICA1 Dos veces el salario minimo vital

2 Menos de 2, pero más de 1, salarios mínimos vitales3 Un salario mínimo vital.4 Ingreso irregular (menos del mínimo vital)5 Sin pensión, sin otros ingresos

Pts 3. VIVIENDA 1 Adecuada a las necesidades2 Barreras arquitectónicas en la vivienda (pisos irregulares, gradas, puertas estrechas.)



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3 Mala conservación, humedad, mala higiene, equipamiento inadecuado (baño incompleto).4 Vivienda semi construida o de material rústico5 Asentamiento humano (Invasión) o sin vivienda

Pts 4. RELACIONES SOCIALES1 Mantiene relaciones sociales en la comunidad2 Relación social sólo con familia y vecinos3 Relación social solo con la familia4 No sale del domicilio pero recibe visitas de familia

5 No sale del domicilio y no recibe visitas

Pts APOYO DE LA RED SOCIAL (MUNICIPIO, CLUBES, ONG, SEGURO SOCIAL, VIVIENDA)

1. No necesita apoyo2. Requiere apoyo familiar o vecinal

3. Tiene seguro, pero necesita mayor apoyo de éste o voluntariado social

4. No cuenta con Seguro Social5. Situación de abandono familiar

VALORACIÓN SOCIO - FAMILIAR

5 a 9 pts : Buena/aceptable situación social,10 a 14 pts : Existe riesgo social,≥15 pts : Existe problema social

Impresión Diagnóstica:Definir los diagnósticos:

FísicoMental: afectivo

CognitivoSocio-familiarFuncional

Para así establecer la categoría del paciente:

1.- Persona Adulta Mayor Activa Saludable.- Es aquella cuyas características físicas funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica. Es la PAM sin antecedentes de riesgos, sin signos ni síntomas de atribuibles a patologías agudas o crónicas, y con examen físico normal. No presenta patología, está saludable.

2.- Persona Adulta Mayor Enferma.- Es aquella que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante, y que no cumple los criterios de Persona Mayor Frágil o Paciente Geriátrico Complejo

3.- Persona Adulta Mayor Frágil.- Es aquella que cumple con 2 ó más de las siguientes condiciones:

Edad: 80 años a más Dependencia parcial, según Valoración Funcional del Índice de Katz.



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Deterioro cognitivo leve o moderado, según Valoración Cognitiva Test de

Pfeiffer. Manifestaciones depresivas, según Valoración del Estado Afectivo

Escala abreviada de Yesavage. Riesgo social, según la Escala de Valoración Socio – familiar. Caídas: Una caída en el último mes o más de una caída en el año Pluripatología: Tres o más enfermedades crónicas Enfermedad crónica que condiciona incapacidad funcional parcial: Ej.

déficit visual, auditivo, osteoartritis, secuela de ACV, enfermedad de Parkinson, EPOC, insuficiencia cardiaca reciente, y otros

Polifarmacia: Toma más de tres fármacos por patologías crónicas y por más de 6 semanas

Hospitalización en los últimos 12 meses Índice de Masa Corporal (IMC) igual o menor de 23 ó mayor de 28

4. Paciente Geriátrico Complejo.- Es aquel que cumple con tres o más de los siguientes requisitos:

Edad: 80 años a más Pluripatología: tres o más enfermedades crónicas El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante (Katz:

dependencia total) Deterioro cognitivo severo Existe problema social en relación con su estado de salud, según la Escala

de Valoración Socio– Familiar Paciente terminal por Ej.: Neoplasia avanzada, insuficiencia cardiaca

terminal, otra de pronóstico vital menor de 6 meses

Plan de trabajo

Comentario



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