HISTORIA CLINICA DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAFicha clnicaNombre..Fernando Cedeo RamirezEdad.53 aos de edadEstado. Civil casadoOcupacinAlbailEscolaridad...PrimariaLugar de origen Guadalajara JaliscoResidencia Guadalajara JaliscoReligin CatlicaMotivo de consulta1.-dificultad respiratoria2.-tos con sangre3.-debilidad4.-dolor torxicoPEPAEl paciente refiere que desde hace 15 das inicio con expectoracin verdosa por la noche y la maana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la maana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostr mejora alguna, das despus inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompaado de debilidad por casi todo el dia, disnea, hemoptisis y el dolor torxico sbito aparece por la madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del dia 3 de diciembre del 2005. Antecedentes Personales PatolgicosDM Dx hace 5 aos Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrsHAS DX hace 3 aos TX con captopril de 25mg C/8hrsAntecedentes Personales no PatolgicosFuma desde los 15 aos 2 cajetillas al diaConsume Alcohol los fines de semana hasta la embriaguesNo sabe su tipo de sangreVivienda cuanta con luz, agua y drenajeAntecedentes Heredo Familiares Padre finado a DMMadre finado a cncer de mamaHijo con HTAInterrogatorio por aparatos y sistemas-RespiratorioDisnea a medianos esfuerzosHemoptisis presentesDolor torxico secundario a la hemoptisisLigero edema en extremidades-DigestivoNegado-EndocrinoAnorexia desde hace 15 das que inicio con las expectoraciones-Msculo esquelticoNegado-Hematopoyetico y linfticoNegadoExploracin FsicaPaciente conciente, tranquilo, coperador, orientado en tiempo, persona y espacio. Con buena apariencia fsicaT/A150/100 Pulso 98 FC 85 FR25 Tem 37.5-Ojo en el fondo de ojo la papila se encuentra bien delimitada, las venas y las arterias sin presencia de aneurismas.-Odo se encuentra las membranas timpnicas integras, con presencia de cerumen y sin malformaciones aparentes-Boca le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra caries en algunas de sus muelas y gingivitis-cuello no se palpan ganglios linfticos, la tiroides se encuentra simtrica y mvil-Auscultacin cardiaca-pulmonar el paciente se encuentra taquicardico sin presencia de tercer tono ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiracin y expiracin.-abdomen globoso a simple vista, con dolor a la palpacin profunda y ala oscultacion se escuchan sonidos timpanicos en toda la silueta abdominal y Jordano negativo.-extremidades se encuentran con edema, con llenado capilar de 3seg, con presencia de varices pero sin dolor ala palpacin, con presencia de pulso presentes, simtricos y Babiski negativo.ABORDAJE CLINICOSignos y sntomasDisnea a medianos esfuerzos, Hemoptisis, debilidad, fatiga a medianos esfuerzos que mejoran al raposo.Dx topogrficoEsfagoPulmonesAbdomenDx diferenciales1.- Derrame pleural2.- Neumona comunitaria3.- TB4.- STDA5.- ICCV6.- Insuficiencia Heptica7.- Embolia pulmonarLaboratorialesBHEritrocitos 520 milln/ul... (4.04-6.13)Hemoglobina 15.10...(12.20-18.10)Hematocrito 44.5%...........................................................................(37.70-53.70)RDW 14.1%......................................................................................(11.60-14.80)Leucocitos 16.8 milln/ul..(4.6-10.20)Linfocitos 6.4%.................................................................................(10.-50)Monolitos 0.3%.................................................................................(0-12)Eosinofilos 0.1%...............................................................................(0-7)Basofilos 0.00%................................................................................(0-20)Neutrofilos 93.3-15.60%...................................................................(37-80)Glucosa sangunea 327 mg/dl(60.00.110.00)Urea 11.93 mg/dl...(15.00-39.00)Bun 52 mg/dl.(6.00-20.00)Bilirrubinas totales 2.97....(0.20-1.00)Bilirrubinas directas 2.66..(0.00-0.20)Bilirrubinas indirectas 0.31Protenas totales 5.40 g/dl..(6.40-8.20)Fosfatada alcalina 100(42-98)EGONa 133 mmol/l(135.00-145.00)CL 98 mmol/l..(100-111)Glucosa mg/dl..(60-115)TBIL 4.0mg/dl.(0.2-1.0)AST 53 IVL.(10-42)PH 5.5Proteinas sericas 1.0LDH 2.2Cultivo.S. Neumonae (+)RX derrape pleural lateral del lado izquierdo de 8 cem, con presencia de pequeas condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y lbulos medios de los dos pulmones.Anlisis del Dx ms probable.Se descarta de los posible dx la TB por que en las Rx de trax no se encuentran cavernas, se descarta tambin de los posible dx el STDA por que la hemoglobina y las plaquetas se encuentran normales y se pierde la sospecha de sangrado de tubo digestivo pero no esta de mas hacerle al paciente una endoscopia, la insuficiencia heptica definitivamente las pruebas de funcin heptica se encuentran normales por lo cual descartamos insuficiencia heptica, la embolia pulmonar se descarta por que en la Rx no se muestran signos de embolia pulmonar y por que la clnica del paciente no concuerdan. La neumona comunitaria esta presente tiene un PORT 90 y se clasifica en estadio IV el cultivo, la tincin y Rx confirman el dx, as como el derrame pleural se confirma con las proteinas sericas, LDH serico y la Rx en donde se observa derrame plural del lado derecho el derrame pleural mide aproximadamente 8 cem, el liquido pleural es turbio con sedimiento, el PH se encuentra -7.2, la tincin y el cultivo esta positiva, pero lo mas grave del paciente es que el derrame pleural no accede por lo cual cumple con los criterios para toracostomia.

Derrame pleural izquierdo con una imagen redondeada en contacto con la pared costal izquierda que corresponde a un acmulo loculado de lquido.

HISTORIA CLINICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Datos generalesNombre: Maria Tomasa HernandezEdad: 52Sexo: femeninoRaza: MestizaLugar y Fecha de nacimiento: Santiago, La Paz , 24 de Enero de 1960Lugar de Residencia: Bosques de Jucutuma, Bloque C7, # 33. SPSNacionalidad: HondureaReligin: catolicaEscolaridad: Segundo Grado (primaria incompleta)Estado civil: divorciadaOcupacin: Ama de casaFecha de ingreso: 17 de agosto de 2012Cama y Sala: 13, general de mujeresFecha: 23 de agosto de 2012 , 15:45# expediente:1269731Historiador: Mharian Khatib

HEA

SP: Disnea y Tos

Paciente con diagnostico de insuficiencia cardiaca derecha e hipertencion arterial desde hace 4 aos de evolucion tratada con enalapril, furosemida y aspiririna que desconoce las dosis.Ingresa con edema de miembros inferiores y ascitis de un mes de evolucin.Disnea que progreso desde hace una semana antes de su ingreso a ortopnea y disnea paroxstica nocturna concomitante tos acompaada de expectoracin blanquecina y refiere tres episodios de hemoptisis ,refiere durante esa misma semana 3 episodios de fiebre no cuantificada, tambin refiere dolor torcico que se irradia hacia la espalda y que se exacerba al toser.

F.O.G | Relacion |apetito | disminuido |sed | aumentado |defecacin | disminuido |miccin | Aumentado |sueo | disminuido |

Revisin por rganos y Sistemas.

A) Sntomas generales: Descrito en HEAB) Piel y fanerasAfirma: piel plida y fra, diaforesis.Paciente niega: alopecia, pigmentacin, ulceraciones, erupciones, sequedad, tumores, enfermedades de las uas, prurito.C) Cabeza:Paciente no refiere: traumatismo, sinusitis.Afirma: cefalea .D) Ojos:Niega: Uso de anteojos para leer, alteraciones de la visin, uso de lentes de contacto, fosfenos, fotofobia, diplopa, trauma, inflamacin, secreciones, lagrimeo, prurito, dolor, Glaucoma, cataratas.E) Odos: Afirma: tinnitus, vrtigo e hipoacusia.No presenta: otalgias, secreciones, trauma, deformaciones, Operaciones, dolor de mastoides, uso de dispositivos auxiliares.

F) Nariz y senos paranasales:Afirma: resfriados frecuentes.Paciente niega: secreciones, trauma, prurito, epistaxis, obstruccin.G) Boca y faringe: Afirma: boca seca,disfagia, odinofagia, (hervor en la garganta) vibraciones..Niega: enfermedad de los labios, niega prtesis dental, hemorragia gingival, ulceracin lingual, amigdalitis y faringitisH) Cuello:Niega: dolor, rigidez, aumento de la tiroides, abscesos, masas, glndulas inflamadasJ) Aparato respiratorio:Niega: cianosis, y tuberculosis.Afirma: (referido en la HEA)K) Aparato cardiovascular:Afirma: (referido en la HEA).Paciente niega: fiebre reumtica.L) Aparato digestivo:Afirma: Nauseas , distencin abdominal y perdidadel apetito.Niega: Vomitos.M) Aparato urinario:No presenta: anuria, disuria, hematuria, piuria, poliaquiuria, tenesmo, urgencia, incontinencia, dolor en fosas lumbares, infecciones urinarias, clculos, dolor uretral.N) Genitales:Niega: anormalidades congnitas, secreciones, ulceras, hernias, exposicin al VIH, traumar y dolor.O) Sistema musculo esqueltico:Afirma: artralgia escapulohumeral.Niega: mialgias, artralgias en otras articulaciones, artritis, gota, parlisis, limitacin del movimiento o actividad e inflamacin.P) Sistema Nervioso:Niega: parestesias, paresias, parlisis, temblores, movimientos involuntarios,problemas con la marcha, problemas en la coordinacin, lagunas, convulsiones.Q) Aparato Ganglionar:No presenta: aumento de volumen en los ganglios, dolor, inflamacin, fstulas, biopsias.R) Hematolgico:Niega: anemia, equimosis, transfusiones, petequias.S) Endocrinos y metabolismo:No refiere: enfermedades de la tiroides.T) Psiquitricos:Niega: nerviosismo, depresin, tensin, intentos de suicidio

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la niez:Refiere: varicela y parotiditis.Niega: asma, sarampin, rubeola, tos ferina, escarlatina y poliomielitis.

Enfermedades del adulto:Refiere: HEA y episodio de Neumonia.Niega: paludismo, hepatitis, asma, cncer, dislipidemia, ITS, epilepsia, tuberculosis, fiebre tifoidea, diarrea frecuente.

Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos

Menarquia: 14Menopausia: 38Gestas: 2Cesareas: 2Partos:0Hijos: 2Vivos:1Muertos:1

Antecedentes Personales Hospitalarios, Traumticos y Quirrgicos:

Enero del 2009, Hospital Mario Catarino Rivas , durante 4 dias Dx cardiopata.Noviembre 2009 , Hospital de Santa Rosa durante 5 dias Dx neumona.

Antecedentes Personales No Patolgicos:

Nacimiento: extrahospitalario, atendido en casa, eutcico, sin ninguna anormalidad.

Desarrollo fsico y mental:En la lactancia su desarrollo fsico y mental acorde a los parmetros normales, a los 6 aos de edad ingreso a la escuela, manifiesta haber sido una nia normal, relata que su adolescencia fue normal, mantiene una excelente relacin con sus seres queridos, niega problemas temperamentales y sociales, es heterosexual, no ha sido promiscua, su prctica sexual actualmente es inactiva , refiere haberse sentido muy triste por un tiempo muylargo debido al asesinato de su hijo de 7 aos en el ao 1993, Actualmente se dedica a los quehaceres de la casa.

Ambiente Fsico:Su actual residencia es de bloques de concreto, piso de cemento, techo de zinc, 3 habitaciones, viven en total 5 personas, calle de tierra, poseen estufa de gas, agua potable, luz elctrica, sanitario en el interior de la vivienda, y en su comunidad pasa el tren de aseo. Macotas: 1 perrita

Hbitos:Alimentos consumidos: paciente refiere que en su dieta no debe comer sal pero come regularmente carnes y lacteos.

Niega: consumo de tabaco, alcohol y drogas.

Antecedentes familiares:

Enfermedades de transmisin vertical: la paciente niega hipertensin arterial, asma, obesidad, gota, artritis y cncer.Refiere: cardiopata descrita en la HEA..

Enfermedades de Transmisin Horizontal:Niega: tuberculosis, malaria, hepatitis, neumona, artritis, VIH, SIDA y fiebre tifoidea.

Estado de salud del ncleo familiar.La paciente refiere que toda su familia se encuentran saludables.

Examen Fsico:

Paciente femenina, pcnica cuya edad aparente concuerda con su edad real se encontraba en sedestacin, con ropa extrahospitalaria, deambulacin coordinada y regular, se observa buena higiene, amable, cooperadora, confiable y atenta, no presenta signos de enfermedad crnica; no presenta alteraciones de conciencia, lenguaje y memoria.

Signos Vitales:Temperatura: 37.2 CPresin arterial en decbito supino brazo izquierdo: 120/80 mmHg.Presin arterial en sedestacin brazo izquierdo: 110/70 mmHgFrecuencia respiratoria: 18 x min.Frecuencia cardiaca: 75 x min.Pulso: 75 x minPeso: 110 lbAltura: 1.53IMC: 2

Examen Fsico de Regiones y rganos:

Cabeza: sinalteraciones.

Ojos: sin alteraciones

Oidos: sin alteraciones

Boca: sin alteraciones.

Nariz: sin alteraciones.

Cuello: sin alteraciones.

Trax:

Trax posterior:A la inspeccin: sin alteracionesPalpacin: no se encontr zonas de sensibilidad ni masas, expansibilidad asimtrica del hemitorax izquierdo, disminucin de las vibraciones vocales en la base pulmonar derecha.percusin: zona de matidez en la base pulmonar derecha.Auscultacin: estertores crepitantes inspiratorios y expiratorios, mas evidentes en la regin basal del pulmon derecho.

Trax anterior: a la inspeccin: mamas simtricas; no se observa uso de los msculos accesorios de la respiracin, tiraje intercostal.A la palpacin: no se encontr masas, ni zonas de sensibilidad, expansin adecuada y frmito normalPulmones a la percusin:A la auscultacin: hay presencia de murmullo vesicular normal, sin presencia de ruidos adventicios ni modificaciones de las vibraciones vocales.

Corazn:

PVY: 2.5 cm por arriba del ngulo esternal con la cama a 30.Choque de punta no visible pero palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo, pulsaciones de la vena yugular y vena yugular externas observables, sin presencia de ingurgitacin yugular. R1 y R2 normales en intensidad y ritmo en todos los focos auscultatorios, no se auscultan soplos, R3 y R4.

Abdomen:

Inspeccin: abdomen plano, no se observan cicatrices, no hay presencia de circulacin colateral, sin masas visibles, cicatriz umbilical medial, no se observan araas, vasculares, petequias, fistulas, exantemas ni lesiones.

Auscultacin: peristaltismo intestinal activo, 15 ruidos intestinales por minuto, intensidad normal, no se auscultan soplos de la aorta abdominal.Percusin: a la percusin se encontr timpanismo en todos los cuadrantes, se percute matidez heptica en la lnea medio clavicular, longitud 10cm, hgado no doloroso a la percusin, no hay hepatomegalia, signo de onda liquida negativos.

Palpacin superficial: no se detectan zonas de dolorosas, masas superficiales, ni zonas de resistencia a la palpacin.Palpacin profunda: no se palpan masas profundas, ni zonas dolorosas

Extremidades:Movimiento de las articulaciones con buena amplitud, sin inflamaciones o deformidades. Simtricas, indoloras, no edematosa, sin eritema, maculas, ulceras, cambios de coloracin y varices, presencia del pulso pedio, plidas.

Piel y faneras:Color de piel normal, uas de las manos y pies sin deformidades ni signos de unicomicosis, de color normal. Sin nevos sospechosos, araas vasculares, exantema, petequias ni equimosis.

Neurolgico:Glasgow: 15/15

Nervios craneales:I: Olfato normal; sin anosmia, cacosmia, o hiposmiaII: agudeza visual normal, sin hemianopsia, y visin a colores normal.III, IV y VI: campo visual disminuido en el ojo derecho, pupilas simtricas, tamao y forma normal, reflejo consensual y reaccin a la luz normal, movimientos aculares intactos elevacin normal de los parpados.V: sensibilidad al tacto normal, reflejo corneal normal, movimiento de los msculos de la masticacin normal.VII: movimientos faciales normales, no hay parlisis de ningn musculo.VIII: audicin normal, no ha hipoacusia, hiperacusia ni vrtigo.IX: integro.X: sin hipo constante ni desviacin de la vula.XI: no hay anormalidades de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo.XII: integro; la lengua tiene movilidad normal, se encuentra medial, sin desviaciones