HISTORIA CLNICA INSUFICIENCIA CARDIACA

29 de marzo de 2012H.U.S.V.F, Unidad de cardiologa.Hora: 10:10 am

IDENTIFICACIN

Edad: 46 aosFecha de nacimiento: 12 de enero de 1966Natural: Segovia (Antioquia)Residente: SegoviaRaza: MestizaEstado civil: Soltera, 7 hijos.Ocupacin: Oficios varios, desde hace 7 aos no labora por incapacidad.Tipo de Sangre: A +Dominancia: DiestraReligin: CatlicaNivel de escolaridad: Primaria Completa.Vive: Con 2 hijos, ambos menores de edad.Fuente de la historia: La paciente.Confiabilidad: buena

Motivo de consulta:Me estaba asfixiando mucho y estaba muy hinchada en el abdomen y las piernas

Enfermedad Actual:

Paciente femenina de 46 aos de edad, hipertensa desde los 20 aos, que debuta a los 39 aos, 3 meses posparto, con cardiopata dilatada y funcin sistlica comprometida. Despus de esto requiri tratamiento con beta-bloqueadores, diurticos e inotrpicos presentando mltiples descompensaciones. Hace 2 aos se decide hacer implante de cardiorresincronizador (implante de desfibrilador + marcapasos definitivo), por tener una fraccin de eyeccin de 35%, taquicardia ventricular y trastorno de conduccin intraventricular severo, durante el siguiente ao, no asisti a ningn control, pero refiere tomarse los medicamento. Hoy consulta por un cuadro clnico de 6 das de evolucin consistente en: tos seca, dificultad para respirar, dolor precordial opresivo, palpitaciones, sensacin de disconfort, disnea de pequeos esfuerzos que evolucion rpidamente a disnea en reposo, ortopnea, edema en el abdomen y ambos miembros inferiores. Ha tenido las siguientes comorbilidades: pre-eclampsia, TVP, bocio, compromiso heptico y renal. Actualmente se encuentra hospitalizada por insuficiencia cardiaca descompensada, estado D, NYHA clase funcional IV.

El tratamiento a la fecha para la hipertensin arterial y la insuficiencia cardiaca fue:HTA:Enalapril 20mg 1 c/12hMetoprolol 50mg al daTrazodone 50mg 1 c/nocheFurosemida 40mg 1 c/12hEspironolactona 28mg 1 al daASA 100mg 1 al daLanitop 0,1mg 1 al da

Revisin por sistemas:Cabeza: La paciente refiere episodios de sincopes con prdida de la conciencia, con una frecuencia de 4 veces por mes, asociados a fenmenos estresantes (socioeconmicos)Genitourinario: coluria, oliguriaEl resto corresponde a lo mencionado en la enfermedad actual.

Antecedentes personales:Patolgicos: Lo mencionado en la enfermedad actualHospitalarios: Mltiples por falla cardiaca, infeccin de tejidos blandos.Quirrgicos: ooforectoma unilateral, Marcapasos hace 2 aos, injerto de piel hace 2 aosEpidemiolgicos: Niega contacto con TB, negativo para Chagas.Traumticos: NegativosAlrgicos: alergia a medicamento no especificado.Historia Personal y Social: Desde hace 2 aos vive en la ciudad de Medelln con 2 de sus hijos, ambos menores de edad, en una casa arrendada, es ama de casa. La paciente niega el consumo de alcohol, tabaco y sustancias psicoactivas. Refiere mucha preocupacin por la situacin econmica, lo cual ha incidido en los sntomas y exacerbaciones de su enfermedad.Antecedentes Ginecobsttricos: G: 8, P: 7, A: 1. Pre-eclampsia en su ultima gestacin.

Antecedentes Familiares:Madre: tumor en la cabeza, Diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia, HTA.Padre: HTA, primer episodio de trombosis a los 50 aos que lo dej invalido, con una recurrencia mortal 7 aos despus.Hermanos: varios con HTA y enfermedades cardiacas no especificadas.

Examen fsico:Paciente consciente, en regulares condiciones generales, hidratada, en posicin sedente durante la entrevista, con cada respiracin mueve todo el trax y el abdomen, con cnula nasal con oxigeno a 3 litros.

Signos vitales: PA: 130/86 mm Hg, Pulso: 87 ppm, dbil, rtmico, FR: 17 rpm,o Temperatura: 36.5 C, SO2: 98%. Cabeza: Mucosas hidratadas e ictricas. Cuello: se observa danza carotdea, tiroides aumentada de tamao difusa, de consistencia dura; Ingurgitacin yugular a 90. No adenomegalias. Cardiopulmonar: Disminucin del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares, S3, soplo holosistlico mitral grado II/VI irradiado a axila, soplo sistolico mesocardico que aumenta con la respiracin grado II/VI, PMI: 6 EIC 2 cm a la derecha de la lnea media clavicular, disminucin del frmito vocal en el pulmn derecho. Abdomen: Globoso, asctico, con mltiples equimosis por aplicacin de anticoagulante, hepatomegalia dolorosa, matidez desplazable. Vascular: llenado capilar menor a 2 segundos, pulsos rtmicos y dbiles en extremidades superiores, e imperceptibles por edema en extremidades inferiores. Osteomuscular: edema bilateral grado II en extremidades inferiores. Piel y Faneras: Cicatriz en miembro inferir izquierdo, por injerto de piel posterior a infeccin, coloracin ocre y mltiples telangectasias de ambos miembros inferiores.