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8/17/2019 Historia Clinica Nac
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UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA,ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD.
CARRERA DE MEDICINA
TEMA:
ESTUDIANTE:
Ruth Maita G.
CATEDRA:
Medicina Interna II
DOCENTE:
Dra. Susana Peña C.
CURSO:
10 ”F”
Cuenca – Ecuador
“HISTORIA CLINICA NEUMONIA”
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2016
HISTORIA CLINICA
DATOS DE FILIACION
Nombre: Juan Antonio Orellana Guaman
Edad: 66 años
Género: Masculino
Estado civil: Casado
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Nivel de Instruccin: Primaria
Ocu!acin: Albañil
Reli"in: Catlica
#elé$ono: %&%'(%(
)ec*a: ( de +iciembre del %,&-
MOTIVO DE CONSULTA
+i$icultad !ara res!irar
#os
.ensacin de al/a térmica
+ia$oresis
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente *i!ertenso controlado es tra0do al servicio de emer"encia de esta casa de salud
!or !resentar desde a!ro1imadamente 2 d0as3 tos de moderada intensidad tras
e1!osicin al $r0o3 a este cuadro se le suma disnea de medianos es$uer/os dos d0as
des!ués 4ue le im!ide deambulacin3 !or lo cual se automedica anti"ri!al con leve
me5or0a3 consecutivamente a este cuadro se suma $iebre dia$oresis ra/n !or la cualacude a esta casa de salud7
ANTECEDENTES PERSONALES
)umador *ace 8, años una ca5etilla !or d0a7
Alco*lico todos los $ines de semana también desde *ace 8, años a!ro1imadamente7
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
9i!ertensin arterial dia"nosticada tratada con losartn ms *idroclotia/ida7
Gastritis crnica desde *ace &, años7
Colecistectom0a *ace - años7
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Padre Madre con *i!ertensin arterial controlada7
REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
Contusiones dolor en !ierna derec*a irradiado *acia el taln !or ca0da *ace dos meses7HISTORIA SOCIAL
Personalidad: E1trovertida
Alimentacin: E4uilibrada3 ' veces al dia7
9bitos: Ci"arrillo alco*ol7
Relaciones *o"areñas: )amilia nuclear3 con buena dinmica $amiliar7
;ivienda: Rural3 dis!one de a"ua3 lu/ alcantarillado7
.alario: bito activo obli"ado
Estado Menta
Consciencia: Consciente
+ominancia cerebral: I/4uierda
Actitud del Paciente $rente a su en$ermedad: Preocu!acin7
S!gnos "!taes
Presin Arterial: &8,?(,
)recuencia Cardiaca: (,l!m
)recuencia Res!iratoria: ',r!m
.aturacin de O1i"eno: @,
#em!eratura: '23@BC
Peso: 6,"
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#alla: &3@,metros
P!e# Caliente normoelstica3 dia$oresis
Ca$eo# del"ado de adecuado im!lantacin7U%as & 'e(as# uñas en a!arente buen estado3 llenado ca!ilar de % se"undos3 ce5as
!obladas adecuadamente7
Ca$e)a# Normoce$licaD O5os: simétricos3 escleras normales3 !u!ilas isocricas3normoreactivas a la lu/D O0dos: im!lantacin adecuada de !abellones auriculares
tamaño $orma adecuada3 conducto auditivo e1terno !ermeableD Nari/: $osas nasales
!ermeablesD *o'a# labios *>medos3 mucosas orales semi*>medas7
C+eo# corto3 simétrico3 sin !resencia de adeno!at0as !al!ables7
T,ra-#
P+.ones
Ins/e''!,n# .imétrico3 Res!iracion de ussmaul7
Pa/a'!,n# Elasticidad e1!ansibilidad disminuidos7
Per'+s!,n# Matide/ a la !ercusin !resencia de $rémito !al!atorio aumentado7
A+s'+ta'!,n# Murmullo vesicular disminuido3 so!lo tubrico estertorescre!itantes en bases !ulmonares7
Cora),n# R& R% sincrnicos con el !ulso7
A$do.en# +istendido3 "lobuloso3 !resencia de cicactri/ !or colecistectom0a anterior3 !an0culo adi!oso normalD ruidos *idroaéreos normales7
Gen!taes# se evidencia test0culos !resentes3 tamaño consistencia adecuada7
E-tre.!dades# .imétricas3 con li"ero edema3 $alan"es de manos !ies com!letas3 !resencia de movimientos activos3 sin !resencia de $racturas7
Co+.na# simétrica3 movimientos activos !resentes3 sin !resencia de mal $ormaciones7
Ne+ro,g!'o# Paciente orientado en tiem!o3 es!acio !ersona3 sin si"nos !atol"icos !resentes7
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
*H
HEMATOLOGIAPARAMETROS RESULTADOS VALORES
REFERENCIALESGlóbulos blancos 12.0 !"#$uL %.! & !.!
!"#$uLN'u()ó*los 74.19 % %!.!! & +.!! -Ln/oc(os 0#.%! - 12.!! & 00.!! -
Monoc(os 10.0 % 0.!! & 3.!! -Eosno*los !.+! - !.!! & +.!! -
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4asó*los !.! - !.!! & #.!! -H'5a(oc)(o %.0 - 0+.! & %0.! -6'5o7lobna 0.% 7$8l 0.# & .! 7$8lGlóbulos )o9os %.0 !"+$uL %. & %.3
!"+$uL
PLA:UETAS +.! !"#$uL 0!.! & 0%!.!!"+$uL
RX DE TORAX
DIAGNOSTICO DE INGRESO# Neumon0a7
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
S0ndro.e de Condensa'!,n
Fa 4ue la ocu!acin alveolar vuelve al te5ido !ulmonar *omo"éneo3 denso o
condensado3 como en el caso de las neumon0as3 !osee tos3 e1!ectoracin mucosa3
muco!urulenta3 disnea ocasional3 en el caso de la !aciente !resenta una disnea de
medianos es$uer/os3 !lantea un dolor torcico ocasional3 adems de !resentar
disminucin de la elasticidad e1!ansibilidad3 matide/ a la !ercusin3 $rémito
!al!atorio aumentado estertores cre!itantes3 datos 4ue concuerdan con este s0ndrome7
S0ndro.e 1e$r!# Aumento de la tem!eratura cor!oral acom!añado de !oli!nea3 astenia sed e1cesiva7
DIAGNÓSTICO TOPOGR2FICO
Ne+.on0a: bicada en ambos cam!os !ulmonares3 con !resencia de ocu!acinalveolar 4ue vuelve al te5ido !ulmonar *omo"éneo !resencia de estertores7
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
As.a#
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Esta !atolo"0a es uno de los dia"nsticos di$erenciales ms im!ortantes3 !or4ue el
comien/o de los s0ntomas la cl0nica asociada son similares3 sin embar"o "racias a su
reversibilidad se !uede di$erenciarla de una neumon0a7
Ne+.on!t!s /or 3!/ersens!$!!dad o a"eo!t!s a4rg!'a
=a neumonitis !or *i!ersensibilidad o alveolitis alér"ica e1tr0nseca se caracteri/a !or
una reaccin in$lamatoria de ti!o inmunol"ico3 en res!uesta a una e1tensa variedad de
ant0"enos 4ue !rovocan desestructuracin de los alvéolos del !arén4uima !ulmonar de
los bron4uiolos terminales7 Pese a 4ue el estudio de $uncin !ulmonar se caracteri/a !or
un !atrn ventilatorio restrictivo3 !uede observarse obstruccin crnica al $lu5o aéreo
una evolucin a en$isema7
=a $orma a"uda suele comen/ar al cabo de 8H6 *oras tras una e1!osicin anti"énica
intensa breve7 .e observa tos3 $iebre3 escalo$r0os3 mial"ias3 malestar "eneral disnea*abitualmente sin sibilancias7 =os s0ntomas remiten com!letamente de $orma
es!ontnea al cabo de &2H%8 *oras ocasionalmente @H&, d0as3 a no ser 4ue vuelva a
e1!onerse al ant0"eno causal7 =a auscultacin !ulmonar revela estertores cre!itantes en
ambas bases3 4ue !ueden !ersistir varios d0as a !esar de la remisin de los s0ntomas7
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Ne+.on0a
9emos lle"ado a esta conclusin !or4ue es un !aciente de 66 años de edad sabiendo
4ue esta !atolo"0a es ms $recuente en los e1tremos de la vida3 !resenta antecedentes
$amiliares de madre !adre con 9#A3 adems de tener *bitos de ms de %, años comoes el ci"arrillo3 4ue a través de un res$riado mal tratado su$ri los si"uientes si"nos
s0ntomas t0!icos de un s0ndrome de condensacin acom!añado de un s0ndrome $ebril
4ue dan con un dia"nstico de neumon0a7
TRATAMIENTO
&7 +ieta "eneral normosdica7
%7 C.; cada 8 *oras: Pues es un !aciente 4ue *a estado disneico desaturando !or
lo 4ue se debe e1i"ir un control estricto de si"nos vitales !ara !oder tomar
decisiones inmediatas en caso de alteraciones de los mismos7
'7 Posicin semi$oKler: !ues con esta !osicin el !aciente !ermanecer semiH
sentado a una inclinacin de a!ro1imadamente ', "rados con lo 4ue me5orar0a
notablemente la ventilacin audar0a a su insu$iciencia res!iratoria7
87 O1i"eno: !or la en$ermedad misma !or la rea"udi/acin de la sintomatolo"0a3 la
disnea el dé$icit ventilatorio se *an e1acerbado !or lo 4ue el or"anismo no
obtiene una adecuada saturacin de O%3 circunstancia 4ue es !eli"rosa al
!roducir *i!o1ia e *i!o1emia un desenlace $atal3 !or lo 4ue se recomienda la
O1i"enotera!ia7
-7 Cloruro de .odio al ,3( !asar a &8 "otas !or minuto: es im!ortante *idratar al
!aciente adems tener una v0a venosa !ermeable !ara la utili/acin de
medicamentos3 !recautelando siem!re la sobre *idratacin del mismo e
incrementar el edema3 !or lo 4ue se !rescribe la mantencin a un "oteo bastantelento !ara no sobre car"ar de l04uidos7
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67 Antibioticotera!ia !or I;: Amo1i1ilinaLsulbactam 2@-m"?&%-m" tres veces !or
dia7
@7 Nebuli/aciones con & am!olla de salbutamol?bromuro de i!atro!io
COM