FACULTAD DE MEDICINA HUMANAHISTORIA CLNICATipo de Anamnesis: DirectaI. ANAMNESIS:1. Filiacin: Nombres y Apellidos: Delgado Pea Percy

Sexo: Masculino Edad: 55 aos Ocupacin: Chofer

Religin: Catlico Estado Civil: Casado Raza: Mestiza Grado de instruccin: Secundaria completa Fecha y Lugar de nacimiento: 10/02/1960 La Victoria - Lima Domicilio: Calle Miraflores 106 - Tumbes Lugar de procedencia: Piura Fecha de ingreso: 05/03/2015 Fecha de entrevista/Hora: 17/03/2015 10:30 am HAAA Persona Responsable: Enedy Lenka Rocillo Sanchez (Esposa)

2. Enfermedad ActualTiempo de Enfermedad: 2 aos Inicio: Insidioso

Curso: ProgresivoSntoma principal: Tos persistente Relato cronolgico:

2 aos antes del ingreso: Paciente refiere que por la madrugada, al regresar de una festividad y de haber bebido alcohol es asaltado por unos delincuentes, los cuales lo golpean en el trax y cara producindole diversos hematomas y perdida de un diente (canino superior). Luego de 3 das de haberse presentando este accidente paciente presenta de forma repentina por la noche Tos seca e irritante, con sensacin de ahogo y que se acompaado de malestar general y fiebre (no cuantificada), por tal motivo decide acudir a Hospital de Tumbes; en dicho nosocomio es tratado con inhaladores (no recuerda nombre), inyeccin para la fiebre (no recuerda nombre) y nebulizacin; paciente regresa a su domicilio y pasa la noche tranquilo.10 meses antes del ingreso: Paciente refiere presentar la misma sintomatologa sin empeoramiento de ningn sntoma, por tal motivo decide acudir al Hospital de Tumbes en el cual es atendido por el servicio de medicina interna, en dicha consulta le sugieren realizarse una placa de trax; paciente afirma haberse realizado dicho procedimiento. Posteriormente acude para lectura de resultado, en el cual es informado de la presencia de un cuerpo extrao en el pulmn derecho, su mdico tratante le aconseja acudir a un especialista (neumlogo) para mejor estudio de su caso. Paciente sigue con su rutina diaria a pesar de la sintomatologa.8 meses antes del ingreso: Paciente refiere presentar una tos seca e irritante, que persista la mayor parte del da, que le impeda hablar de forma continua y que se haba vuelto desagradable. Paciente es referido a la ciudad de Piura para mejores estudios.Paciente acude al hospital de Piura en donde es atendido por el servicio de neumologa, en dicha consulta es examinado y diagnosticado con fibrosis pulmonar derecha, por tal motivo recibe tratamiento (el cual no recuerda). 7 meses antes del ingreso: Paciente refiere que al no presentar ninguna mejora con el tratamiento dado, decide acudir a un hospital privado en la ciudad de Piura. En dicho es hospital se le realiza una tomografa, en la cual es informado de la presencia de un cuerpo extrao en el pulmn derecho, su mdico tratante le sugiere una intervencin quirrgica para extraer dicho cuerpo extrao que presentaba; paciente no decide operarse por elevado costo de la intervencin.

6 meses antes de ingreso: Paciente refiere haber consumido una bebida helada y luego de esto haber realizado su higiene; a consecuencia de esto presento una fuerte tos sin expectoracin, fiebre (no cuantificada), escalofros con temblores, inapetencia y dolor torcico agudo que empeoraba cuando respiraba profundamente o toseaba; por tal motivo en ingresado al hospital de tumbes en donde es diagnosticado con neumona y es internado por un lapso de 4 das.1 semana antes de ingreso: Paciente es referido desde la ciudad de Piura al HAAA de Chiclayo para evaluacin por el servicio de neumologa.

Paciente es ingresado al Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo al promediar las 12:30 pm el dia 5 de marzo del 2015 para hospitalizacin y extraccin de cuerpo extrao.Funciones biolgica Apetito: Conservado (desayuno, almuerzo y cena) Sed: Conservado (de 4 a 5 vaso al da). Generalmente despus de ingesta de alimentos. Diuresis: Conservado, un promedio de 1.5 litros diarios, con una frecuencia de 5 veces diarias, de inicio sin esfuerzo con una proporcin de micciones diurnas/nocturnas de 1:4. La orina tiene aspecto claro, sin turbidez, ligeramente espumosa y sin olor. Defecacin: Hbito defecatorio conservado. Deposicin 3 veces por da, de consistencia blanda y de color marrn. Sueo: Conservado 8 a 9 h/d en posicin cubito dorsal (previa toma de una tableta de alprazolam). Refiere descansar solo de 1 a 2 horas despus del medioda. Variacin ponderal: 88 kg, no refiere prdida de peso3. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

a) Antecedentes prenatales:

Gestacin (patologas): Niega patologasControl prenatal: Acudi a todos sus controlesb) Antecedentes posnatales:

Edad gestacional: A trmino (39 semanas)

Forma de Parto: Parto eutcico.

Peso y talla al nacer: 3.600 kg Talla (no recuerda)Lactancia: Lactancia materna hasta 5 aosAblactancia: Alimentacin complementaria a partir del ao a base de pur de frutas y verduras en pequeas cantidades.Desarrollo psicomotriz:

Edad de primeros pasos: 1 aoDenticin y primeras palabras: 6 meses / 1 ao (papa, mama, teta)

Crecimiento y desarrollo: Normal, de acuerdo a su edad

Control de esfnteres: Aproximadamente a los 2 aos y medio

Vacunas: Refiere haber recibido inmunizaciones completasANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades Congnitas: Niega

Enfermedades propias de la infancia:

Sarampin: A los 10 aos, de duracin 8 das. Estuvo acompaado de fiebre, secrecin nasal, ojos enrojecidos y malestar general.Varicela: A los 12 aos, de duracin 10 das estuvo acompaado de anorexia, fiebre moderada y malestar general. Erupcin vesicular en forma de manchas de color rosado y ampollas diseminada por todo el cuerpo de forma irregularParotiditis: A los 12 aos, de duracin 1 mes aproximadamente. El tratamiento fue nicamente a base de reposo en cama y analgsicos.

Quirrgicos: 1 procedimientos QxHernioplastia inguinal: Realizado en el Hospital Naval de Lima, en el ao de 1976, no recuerda el nombre del cirujano que le opero. Sin complicaciones, estuvo internado 2 das.Traumticos: Rotura de menisco en el ao de 1997 (practicando futbol). No realizo ningn tratamiento. Actualmente presenta dolor despus de 30 minutos de caminata

Alergias: Alimentarias: NiegaMedicamentosas: NiegaTransfusiones: Niega

Intoxicaciones: NiegaHospitalizaciones previas: 1 hospitalizacinEn el ao 1976 para la realizacin de una herniplastia.Otros: Procedimiento ambulatorio de extraccin de lipoma, realizado en el Hospital de Essalud de Tumbes, hace 15 aos. Localizado en la espalda a nivel de T6, de un tamao de 3 por 3.Estudios de laboratorio previos: Anualmente (realizado por empresa en donde labora)Teraputica recibida: Toma medicacin para HTA (captopril 1 pastilla diaria)ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda:

Material de construccin: Material nobleServicios: Cuenta con servicios de agua, desage y electricidadNmero de habitaciones y habitantes: Tiene 5 habitaciones (1 sala 1 comedor 1 cocina y 2 habitaciones). Viven 3 personas: el paciente, su esposa y su hija de 7 aos.

Crianza de animales: No crianza

Residencias anteriores: Niega

Alimentacin: Desayuno, almuerzo y cenaMen habitual: A base de arroz, carne de chancho, res y pollo (mayormente frito) menestra, regular consumo de pescado y poco consumo de ensalada y frutas. Nutriente predominante: A predominio de carbohidratos y lipidosIntolerancia especfica: Niega

Vestimenta: Adecuada para la estacin

Higiene:Bao: Diariamente por las maanas, se toma 5 minutos para esto; utiliza agua fra, shampoo y jabn neutro.

Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de tocador despus de ir al bao y antes de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uas una vez por semana.

Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura 1 ves al da (generalmente al acostarse). No usa hilo dental, enguaje bucal ni algn otro producto.

Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sbanas, cochas, cobijas y fundas de las camas y se lavan.

Higiene de la vivienda: Dos das por semana hace limpieza de los pisos, ventanas, baos, habitaciones y cocina.

Deporte y ejercicio: No realiza ningn tipo de deporte

Hbitos nocivos:

Tabaquismo: Dejo de fumar hace 1 ao (consuma 8 cigarrillos/daAlcohol: Cerveza (consumo de los 18 aos). Hace 3 aos dejo de tomar.Caf, t: Una taza de caf por las maanas todos los dias. No consumo de ningn te.Txicos: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia txica

Situacin socio-econmico: Regular

Trabajo, descanso, sueo: Trabaja entre las 7 am a 9 pm de lunes a viernes en su actual centro de trabajo; sbado y domingo trabaja 1 pm a 6 pm particularmente. Descansa un promedio de 30 minutos a 1 hora al medio da y duerme un promedio de 8 a 9 horas diarias.

Pasatiempos y hobbies: Escuchar msica (jazz, rock, tango)Actitud ante la vida: Pasiva

Problemas: Niega4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuelo materno: Fallecido. No refiere la edad en la que falleci ni las causas.Abuela materna: Fallecida No refiere la edad en la que falleci ni las causas.Abuelo paterno: Fallecido. No refiere la edad en la que falleci ni las causas.Abuela paterna: Fallecido. No refiere la edad en la que falleci ni las causas.Pap: Fallecido el 25 de noviembre del 2000 de 75 aos, por cncer al pncreas.Mam: Fallecida el 11 de octubre del 2001 de 68 aos, por cncer al pncreas.Hermanos: 7 hermanos vivos. 2 hombres (58 y 45 aos) y 5 mujeres (64, 62, 59, 52 y 49 aos) todos aparentemente sanos. Hijas: 3 hijos vivos: 2 hombres (31 aos y 21 aos) y 1 hija (de 7 aos). Aparentemente sanos.Esposa: Viva. De 50 aos. No padece de ninguna enfermedadII. RASA (REVISIN ANAMNESICA POR APARATOS Y SISTEMAS)a. RGANOS DE LOS SENTIDOSOJOS:Diagnosticado con Astigmatismo hace 10 aos, por tal motivo utiliza gafas (de preferencia a la hora de manejar)OIDOS:

Ningn tipo de alteracin.pNARIZ

Ningn tipo de alteracin.GUSTO

Ningn tipo de alteracin.b. APARATO CARDIOVASCULARNingn tipo de alteracin.c. APARATO RESPIRATORIO

Tos seca e irritante desde hace 2 aos (no le prest atencin). No existe dificultad para respirar al realizar a medianos esfuerzos d. APARATO DIGESTIVO

Presencia de prtesis dental en la parte superior (canino lateral). Apetito conservadoe. APARATO URINARIONingn tipo de alteracin.

f. APARATO GENITALNingn tipo de alteracin.

g. SISTEMA NERVIOSO

No presenta ningn tipo de alteracin

h. SISTEMA PSICOSOMTICO

Su estado de nimo es de tensin-cansancio. El nerviosismo, la tensin o la ansiedad producen un estado desagradable. i. SISTEMA HEMATOLGICONingn tipo de alteracin.j. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICODificultad y dolor para mover la rodilla derecha a consecuencia de rotura de menisco en el ao 1997 (no realiz ningn tratamiento mdico) condicin que no le impide realizar sus tareas. Tono muscular conservado.Dolor en cadera a consecuencia de mucha hora de manejo en su centro de trabajo. Toma de analgsicos (dolocoldralam) para alivio del dolor.

k. SISTEMA METABLICONingn tipo de alteracin.III. EXAMEN FSICO

ECTOSCOPA:

Paciente hombre, de 55 aos de edad, de constitucin endomrfico. Sentado, con movimientos conservados en los miembros superiores e inferiores. En buen regular estado general, en regular estado de nutricin y en buen estado de hidratacin. Paciente colaborador. Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Signos Vitales: P.A.: 110/80 mmHg F.R: 18 X FC: 75 lpm T: 37 CPIEL Y FANERAS

Piel: De tez triguea (normocoloreada), tibia. Piel seca, sin pliegue cutneo prolongado cuando se pellizca (normohdrica), lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales, con buena higiene. Con cicatriz posquirrgica en el cuadrante inferior derecho, usada para hernioplastia, que ha curado perfectamente, de forma lineal, plana. Pelos: De buena higiene, entrecano (pelo que tiene mezcla de canas y del color natural negro), gruesos, de regular encrespamiento, no quebradizo y que no se cae con facilidad. De implantacin y distribucin normal de acuerdo con su edad, sexo y raza Uas: De forma rectangular, superficie ligeramente convexa, de espesor 0.6 mm aproximadamente. De color rosada uniforme, excepto la diferencia entre la lnula y el resto, la lnula de color blanquecino ocupa la quinta parte de la superficie. Con regular brillo, cortas, gruesa, de buena consistencia; llenado capilar < a 5 segundos. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: No infiltrado, prominencia seas de regular visibilidad. Regular tejido adiposo en zona abdominal. No se evidencia la presencia de tofos y tumoraciones.APARATO OSTEMUSCULAR: Marcha conservada, extremidades simtricas y postura pasiva. Amplitud de movimientos requeridos para los movimientos generales durante el examen. Los brazos se extienden unos centmetros por encima de la zona medial de los muslos.Msculos: Simtricos de contornos irregulares. Conservacin de fuerza (oponindole resistencia al movimiento efector), tono y trofismo normal. Ligera minoraciones en miembros inferiores. Movimientos activos de los msculos en miembros superiores y en miembros inferiores.Huesos de forma y eje longitudinal conservados, no tumefaccin, ni edemas de partes blandas, no deformidades ni depresiones seas, no dolorosos a la palpacin.

Articulaciones de arco de movilidad activo y pasivo alterados en algunas articulaciones. No se detectaron crepitaciones ni deformidades.

SISTEMA LINFATICO: No se observan ni se palpan adenomegalias en diferentes grupos ganglionares (preauriculares, retroauriculares, submentonianos, submaxilares, subparotideos, cervicales, carotideos, axilares)CABEZA:

Crneo: Normocefalo (relacin dimetro longitudinal con el transversal es 5:3). Posicin ceflica en relacin con el cuerpo adecuada. No se evidencia temblor de la cabeza. Al tacto es liso, no presenta protuberancias ni hundimientos. Cuero cabelludo se mueve libremente sobre el crneo, no presenta dolor, ni descamacin. Cabello normal, de buena implantacin, seco, grueso, de color, textura y distribucin de acuerdo con su edad, sexo y raza.

Cara: Facies no caracterstica. Simtrica, msculos de buen tono, que expresan diferentes estados emocionales, surcos de la frente que se acentan con la mmica facial. Articulacin tmporo-mandibular sin aumento de la sensibilidad, no existencia de chasquidos. Senos paranasales, frontales y maxilares no dolorosos.Ojos: Simtricos, redondeados, esclera de color blanco, con incremento del tejido conjuntivo a nivel de la regio interna de ambos ojos. Pestaas superiores e inferiores con una buena insercin, pobladas, curvas hacia fuera, no alopecia. Cejas pobladas, a predominio del tercio medio interno, que va decreciendo de la regin interna a la regin externa, ubicada sobre el arco superciliar. Parpado superior no cubre pupila se abre sin cada ni retraso, con apertura amplia y cierre total. Conjuntiva palpebral ligeramente plida, conjuntiva bulbar transparente; cornea lisa, clara, transparente y convexa; iris negra redondeado, pupilas isocricas y ligera carnosidad en ambas conjuntivasNariz: Localizacin central, de forma piramidal, con una ligera protuberancia, punta redondeada con base semiancha, orificios nasales permeables y medianos, cilios conglomerados y con predominio en la regin lateral. No secreciones, no aleteo nasal, sin lesiones, ni cuerpos extraos, sin desviacin de tabique nasal. Orejas: De implantacin adecuada y simtrica. Pabellones auriculares medianos, derecha e izquierda de igual tamao y forma, no lesiones en la piel, conductos auditivos, sin presencia de vellosidades y con regular presencia de cerumen. El paciente responde positivamente a preguntas o sonidos de regular intensidad como tambin a murmullos realizados a pocos centmetros de sus pabellones auriculares en ambos odos demostrando presentar regular agudeza auditiva. Boca: Tamao mediano, labios gruesos, color rosado ligeramente plido, arcadas dentarias superior e inferior completa (reemplazo de un canino lateral superior) de regular estado, no se evidencia sarro en el cuello de los dientes. Encas de color rosada sin gingivitis. Conducto de stenon permeable. Sin dificultad al abrir y cerrar la boca. Mucosa hmeda y rosada. Lengua de tamao normal, hmedo y de color rojiza, papilada, movilidad en todas direcciones, sin lesiones; no presencia de sarro. En cara inferior est cubierta por una mucosa rosada y delgada que deja traslucir las venas raninas y pliegue fimbriado. No se evidencia hendidura en el paladar duro, en el paladar blando hay simetra, de color rosado, liso, brilloso y hmedo. Amgdala de volumen normal, y de coloracin rosada.CUELLO:

Largo, simtrico, de forma cilndrica. No se observan lesiones. No hay dificultades para realizar movimientos lateralizacin, rotacin, flexin y extensin. No se palpan adenomegalias, ni evidencia de ingurgitacin yugular, no hay aumento de tamao de tiroides.

APARATO RESPIRATORIO:

Inspeccin: Trax simtrico, movilidad conservada, mediano, normo configurado, central, sin petequias, equimosis, ni cicatrices.

No se evidencia masas tumorales, circulacin colateral ni palpitaciones.Frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Respiracin rtmica y sin esfuerzoNo se evidencia abombamiento en trax.Tipo de respiracin: diafragmticoPresencia de cicatriz por lipoma en zona posterior del trax.No se observa tiraje intercostal, ni uso de msculos accesorios de la respiracin.Palpacin: No presenta dolor a la palpacin

Expansin torcica en ambos campos pulmonaresDisminucin de vibraciones vocales en base pulmonar derecha. Vibraciones vocales conservadas en campo pulmonar izquierdo.Amplexacin conservada.

Percusin:

Matidez en base pulmonar derecha.

Sonoridad en pice y parte media de campo pulmonar derecha

Sonoridad en campo pulmonar izquierdoAuscultacin:

Murmullo vesicular disminuido en base pulmonar derecha, por encima de esta se evidencia leve murmullo vesicular.Murmullo Vesicular: conservado en campo pulmonar izquierdoNo sibilancias, no roncantes.APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspeccin:

No se observan depresiones en el rea precordial, ni abombamientos, ni asimetras, no hay ingurgitacin yugular.

Choque de punta no evidentePalpacin: No dolor a la palpacin, No se evidencia choque de punta, ni tampoco palpitaciones.Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera.Percusin

Matidez cardiaca conservada. Matidez dentro del rea cardiaca.Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos. Ritmo y frecuencia en todos los focos auscultatorios. No presencia de soplos ABDOMEN:

Inspeccin: Abdomen normal sin pigmentaciones con descamacin a nivel del rea umbilical, no hernias. No se observan cicatrices ni estras atrficas, cicatriz umbilical normal, no evertido.Auscultacin: RHA conservados en ambos cuadrantes, no soplos ni frotes en aorta abdominal.Percusin:Timpanismo en los cuatro cuadrantes, a la derecha matidez heptica conservada.Palpacin: Palpacin: Superficial: blando, depresible, no se palpan masas.

Profunda: no se palpan visceromegalias.

GENITO URINARIO

PPL (-)

PPU (-)

SISTEMA NEUROLGICOEstado de conciencia

De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15/15.

Examen mental

-Orientacin: el paciente est orientada en persona, tiempo y lugar.

-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.

-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, la paciente reaccionaria de manera lgica y adecuada.

-Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn su nivel de escolaridad sin dificultades.

-Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.

-Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones.

-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de afliccin a consecuencia de su enfermedad.

-Percepcin: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones.

Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.

IV. DATOS BSICOS

Debilidad muscular

Fiebre

Tos Disminucin de apetito

HTA

Dificultad para respirarV. SNDROMES

Sndrome hipertensivo Sndrome obstructivo bronquialVI. MANEJO

A espera de procedimiento quirrgico extraccin de cuerpo extrao

ASIGNATURA:

MEDICINA II

ESTUDIANTE:

GOICOCHEA TRAUCO, LUIS ARTURO

CHICLAYO, MARZO 2015

PRESENTACIN

HISTORIA CLINICA

Medicina Humana - UDCH