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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HOSPITALIZACION

Fecha y hora de ingreso al hospital: …………………….. Fecha y hora de ingreso al servicio: ……………………….

Servicio de procedencia: ……………………………………..Fecha de elaboración HC:……………………………………

I. ANAMNESIS

1.-INFORMANTE: ………………………………………………………………………… Parentesco……………………

……...

Edad…………………………….Grado de instrucción………………….........................Teléfono de

contacto……………………….

2.-FILIACIÓN:

2.1 NOMBRE Y APELLIDOS:

……………………………………………………………………...DNI……………………………

2.2 EDAD: (meses y años) ……………..2.3 SEXO: F ( ) M ( )

2.4 FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:……………………………………………………………

2.5 DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………

3.-SINTOMAS

PRINCIPALES:……………………………………………………………………………………………………

4.-ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad………………………… Forma de Inicio:………………………… Curso: ………………................

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

............…………………………………………………………………………………………………………………………

………..............…………………………………………………………………………………………………………………

………………..............…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

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…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

5.-FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito:………………………………………..Sueño:………………………………..Sed:…………………………………

Orina:…………………………………………………..Deposiciones:……………………………………………

Variación Ponderal:…………………………………………………………………..

6.-TRATAMIENTO PREVIO (Líquido y medicamentos)

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

7.- ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

PRENATALES:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Gestación número……………..Duración………………………….Controlada SI ( ) NO (

Complicaciones………………………………………………………………………………………………………………

NATALES:

Parto Vaginal Eutócico ( ) Distócico ( ) Cesárea ( ) Indicación de la cesárea :........................................

Edad Gestacional:........................Peso RN:............................ Talla RN…………….Apgar: 1 min ( ) 5 min ( )

Necesidad de reanimación: SI ( ) NO ( )

POSTNATALES:……………………………………………………………………………………………………………

ALIMENTACION:……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Lactancia Materna ………………………………………………………………………………………………………….

Lactancia artificial: SI ( ) NO ( )

Fórmula…………………………………………………………………………………..

Preparación:…………………………………………………………………………………………………………………

Dieta Actual …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Suplencia de hierro – minerales – vitaminas ……………………………………………………………………………….

INMUNIZACIONES:

BCG RN ( ) Antihepatitis B RN ( ) Pentavelente 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Antipolio Oral 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )

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(DPT –HIB-VHB)

SPR ( ) Antiamarílica ( ) 1 Ref. DPT ( ) 2 Ref DPT ( ) Ref. SPR ( )

Neumococo 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Varicela 1 ( ) 2( ) Hepatitis A 1 ( ) 2 ( )

Influenza 1 ( ) Influenza 2 ( ) Rotavirus 1 ( ) 2 ( ) Papiloma Virus ( )

Meningococo ( )

OTRAS…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

DESRROLLO:

Motor grueso:…………………………………………………………………………………………………………………

Motor fino:………………………………………………………………………………………………………………………

Lenguaje:………………………………………………………………………………………………………………………

Personal Social:…………………………………………………………………………………………………………………

8.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades / Tratamiento habitual:

………………………………………………………………………………………………………………………………

Antecedentes hospitalarios:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Antecedentes quirúrgicos/Traumáticos:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Tóxicos/Alergias/Farmacológicos/Transfusionales:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Gineco-obstétricos: Menarquía:………………..años Ritmo

catamenial………………..FUR……………………..

9.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:

…………......................................................................................................................................................................................

COMBE ( + ) ( - )

10.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE PADRE HERMANOS OTROS

EDAD

INSTRUCCION

OCUPACION

ESTADO CIVIL

ESTADO DE SALUD

11.- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

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VIVIENDA AGUA

POTABLE

SI ( ) NO ( )

DESAGUE

SI ( )

NO ( )

BASURA

NUMERO

DE

PERSONAS

INGRESO

FAMILIAR

MENSUAL PROPIA ALQUIL OTRO MATERI

AL

POZO ( )

CAM. CIST ( )

LUZ

ELECTRICA

SI ( )

NO ( )

ANIMALES

POR

DORMITOR

IO

S/.

II. EXAMEN FISICO

1.- SIGNOS VITALES: T°:……….. FC:………………. FR:……………..PA……………..SatO2:……………….%

2.- SOMATOMETRIA:

Peso:…………..Kg. Talla:…………..cm. Perímetro cefálico:………………. cm. P/T ………………

T/E........................... P/E:..............................................

3.- ASPECTO GENERAL:

............................................................................................................................. .........................................................................

............................................................................................................................. .........................................................................

4.- PIEL Y FANERAS:

…………………………………………………………………….........................................................................................

5.- TCSC:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

6.- LINFATICOS:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

7.- CABEZA:

7.1 CRANEO:………………………………………………….Fontanela:……………………………………………………

7.2 CARA:...................................................................................................................................................................................

OJOS:............................................................................................................................................................................................

NARIZ:..................................................................................................................................................................... ....................

OIDOS:.........................................................................................................................................................................................

BOCA y OROFARINGE:........................................................................................................... ................................................

8.-CUELLO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

9.- TORAX:

9.1 PARED Y CAJA TORACICA:……………………………………………………………………………………………

9.2 PULMONES:

Inspección:……………………………………………………………………………………………………………………

Palpación:……………………………………………………………………………………………………………………

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Percusión:……………………………………………………………………………………………………………………

Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………

9.3 CORAZON Y GRANDES VASOS:

Inspección:………………………………………………………………………………………………………………………

Auscultación:…………………………………………………………………………………………………………………

Pulsos periféricos:…………………………………………………………………………………………………………….

10.- ABDOMEN:

Inspección:………………………………………………………………………………………………………………………

Auscultación:……………………………………………………………………………………………………………………

Percusión:……………………………………………………………………………………………………………………

Palpación:………………………………………………………………………………………………………………………

11.- APARATO GENITOURINARIO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

TANNER: (> 8 años) GRADO: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )

12.- APARATO LOCOMOTOR:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

13.- NEUROLOGICO:

Estado de conciencia:…………………………………………………………………………………………………………

Función motora y sensitiva:…………………………………………………………………………………………………

Reflejos normales y patológicos/ Tono y trofismo:……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Signos meníngeos/Pares craneales y fondo de ojo……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Funciones nerviosas superiores: …..................................................................................................................

III. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

…............................................................................................................................................................................. .......

IV. PROBLEMAS DE SALUD:

P1:…………………………………… P4:……………………………………….

P2:…………………………………… P5:……………………………………….

P3:…………………………………… P6:………………………………………..

V. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

H1:…………………………………... H4:…………………………………………

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H2:…………………………………… H5:…………………………………………

H3:…………………………………… H6:…………………………………………

VI. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:

Eutrófico ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( )

Desnutrición aguda I ( ) II ( ) III ( ) Desnutrición crónica I ( ) II ( ) III( )

Tipo:………………………

VII. PLAN DIAGNOSTICO:

VIII. PLAN TERAPEUTICO:

IX. PLAN EDUCACIONAL:

X. EVOLUCION

XI. EPICRISIS

XII. FORMATOS ESPECIALES:

GRAFICA DE FUNCIONES VITALES

HOJA DE INGRESO

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS U HOJA DE CONTROL VISIBLE

HOJA DE INDICACIONES MEDICAS

HOJA DE BALANCE HIDROELECTGROLITICO

NOTAS DE ENFERMERIA

FORMATO DE INTERCONSULTAS

FORMATOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGENES

FORMATO DE EXAMENES DE LABORATORIO

FORMATO DE ANATOMIA PATOLOGICA

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

INFORME DE ALTA

FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO

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