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raffaella-del-castillo
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Historia Clinica PSE 2014
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REGIÓN: PROVINCIA: DISTRITO:
RED: MICRORED: EE.SS.:
FECHA:
H.C/DNI:
SIS ESSALUD
M F
Centro Poblado Distrito
ANTECEDENTES
EXAMEN FÍSICO
PESO TALLA IMC
Agudeza Visual: Sin corrector: OD OI BI Con Corrector: OD OI BI
Hemoglobina:
Tamizaje de Vacunas: Niños de 3 años con: 1º ref DPT ( ) 1º SPR ( ) Niños de 4 años con: 2º ref DPT ( ) 1º ref SPR ( )
DIAGNÓSTICO:
1. Valoración Nutricional: Niños de 3 y 4 años: P/T P/E T/E Niños de 5 a 11 años: T/E IMC
2. Agudeza Visual: Normal ( ) Disminución ( ) Código CIE 10
3. Dosaje de hemoglobina: Normal ( ) Anemia leve ( ) Anemia moderada ( ) Anemia severa ( )
4. Inmunizaciones: Niños de 3 años: Protegido ( ) No prot DPT ( ) No prot SPR ( ) Niños de 4 años: Protegido ( ) No prot DPT ( ) No prot SPR ( )
INDICACIONES CITA PARA:
Consejeria nutricional Oftalmólogo/TM. OptometríaTratamiento de anemia Administración de Vacunas
Otro SeguroSexo
Firma y sello del profesional que realizó el tamizaje de valoración nutricional Firma y sello del profesional que realizó el tamizaje de agudeza visual
Código CIE 10 de Dx Nutricional:
F echa de
nacimiento
( d d / m m / a a )
Edad ( año s y m es es )
Referencia de ubicación de domicilio
Asegurado
Otro SeguroCódigo de Alumno
Asegurado
SECCION / AULA:IE: GRADO:
Nombres y Apellidos DNI
Dirección (Av, Calle, Jirón, Psje, etc)
HISTORIA CLÍNICA DE EVALUACION INTEGRAL DEL PLAN DE SALUD ESCOLARDATOS DE LA UBICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
DATOS DEL ESTUDIANTE