HISTORIA CLINICA

Fecha: ___ /____ /____

Hora: _______

Nombres y apellidos:

Cedula de identidad.

Edad: Sexo: Raza:

Ocupación.

Estado civil:

Procedencia:

Dirección:

En caso de emergencia avisar a: Teléfono:

Motivo de consulta.

Historia de la enfermedad actual

Antecedentes Patológicos Personales:

Antecedentes Patológicos Familiares:

Antecedentes quirúrgicos.

Reacciones alérgicas:

Operaciones:

Transfusiones:

Inmunizaciones:

Hábitos tóxicos:

Historia Psicosocial:

Examen físico General:

Piel y mucosasPelos y Uñas: Panículo adiposo:Tejido celular subcutáneo:

Aparato Respiratorio:

Aparato Cardiovascular:

Abdomen:

Sistema Nervioso:

Planteamiento sindrómico.

Diagnóstico Nosológico.

Diagnósticos diferenciales.

Conducta terapéutica integral

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Firma del estudiante de medicina integral comunitaria