UNIVERSIDAD PRIVADASAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

Docente : Dr. Holguin Ccopa, Carlos

Alumna : Montoya Ramon, Sharon

Ciclo : VIRotación : Renal

Lima – Perú2015

HISTORIA CLÍNICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

SERVICIO: Medicina H.Cl. Nº : 96823

CAMA Nº 44

ECTOSCOPIA:

Paciente gerente varón aproximadamente de 65 años de edad, no

conectado con el entorno, con aparente regular estado general, posición

decúbito lateral pasivo, con regular estado de nutrición e hidratación,

ventilando con dificultad, fascie no característica, con oxígeno por cánula

binasal y sonda nasogástrica

ANAMNESIS: INDIRECTA

1. Datos de Filiación:

Apellidos y Nombres: Coronel Perez Catalino

Edad: 65 años

DNI: 28121975

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Estado Civil: Soltero

Grado de Instrucción: Primaria completa

Idioma: Castellano

Religión: Católico

Ocupación: Albañil (hace 20 años que no trabaja)

Lugar de Nacimiento: Cajamarca

Fecha de Nacimiento: 22/03/1950

Lugar de Procedencia: Lima Comas

Domicilio: 03 de Octubre 1258 Pueblo Joven El Carmen

Teléfono: 5411310

Persona Responsable: Eliseo Díaz Vásquez Parentesco: Hermano

Fecha de Ingreso al Hospital: 22/9/15

Modo de Ingreso: Emergencia

Fecha de Ingreso al Servicio: 6/10/15

Fecha y hora de Historia:23/10/15 4:00pm

2. Enfermedad Actual:

Tiempo de Enfermedad: 4 semanas

Forma de Inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Síntomas y signos principales: Dificultad respiratoria, sensación de

alza térmica, movilización de secreción

Relato cronológico:

Familiar del paciente refiere que cinco días antes de su ingreso por

emergencia lo nota diferente, con dificultad respiratoria, agitado, con

secreciones (moviliza secreciones pero no puede expectorar) Refiere que

no tolera el decúbito dorsal

3. Funciones Biológicas:

Apetito: Disminuido solo tolera líquidos

Sed:No refiere

Diuresis: Micciona 3 veces al día, color amarillo claro con pañal.

Catarsis (deposiciones) :2 veces al día, heces de consistencia

blanda, color marrón, sin mocos, sin sangre.

Sueño: Alterado por la tos.

Variación de Peso: No refiere

4. Antecedentes

•...............................................................Ant

ecedentes Personales:

a.1. Antecedentes Generales:

Vivienda: De material noble, propia.

Luz: si Agua : si Desagüe: si de red publica

Con 4 habitaciones para 3 personas. Índice

hacinamiento :0.7

Crianza de animales: No

Vestimenta: Adecuada a la estación

Aspecto socioeconómico: dependiente

Alimentación: Balanceada

Ocupación: hace 20 años ya no trabaja

a.2.Antecedentes Fisiológicos:

Natal: Tipo de parto eutócico

Desarrollo psicomotor: Ninguna complicación

Inmunizaciones: no precisa familiar

a.4. Antecedentes patológicos:

Hepatitis ( NO ) Tuberculosis ( NO )

Hipertensión Arterial ( NO ) Infección Urinaria ( NO )

Infección de transmisión sexual ( NO ) Diabetes Mellitus ( NO )

Otros: perdida de la audición / menciona derrame cerebral en el

2012 /postrado desde hace 4 años

Hospitalizaciones previas:No recuerda familiar

Cirugías previas:No

Accidentes:No

Transfusiones:No

Alergias/RAM:No

Contacto con TBC:No

Medicamentos frecuentes: Ninguno

a.5 Hábitos nocivos:

Alcohol ( NO ) Tabaco ( NO ) Café ( NO ) Drogas ( NO )

b) Antecedentes Familiares:

Padre:no conoce

Madre:No conoce

Hermanos:3 fallecidos por vejez.

Hijos:Una hija sana

II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )

-OJOS: Correctores ( ) diplopía ( ) escotomas ( ) dolor ( )

-OIDOS: tinnitus ( ) dolor ( ) secreciones ( ) hipoacusia ( x )

-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones ( ) dificultad para respirar ( )

-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )

defect. dentales ( x )

-CUELLO: dolor ( ) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio ( )

-MAMAS: tumoraciones ( ) dolor ( ) secreciones ( )

-RESPIRATORIO: tos ( x ) hemoptisis ( ) expectoración (x ) disnea (x )

dolor ( )

-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )

laudicación intermitente ( )

-SISTEMA GASTR.:epigastralgia (-- ) acolia ( --) cólico biliar ( ) naúseas

( -- )

vómitos ( --) dispepsia a grasas (-- ) hematemesis (-- ) melena ( -- )

hematoquezia( -- ) estreñimiento ( -- ) pirosis ( --) diarrea ( -- ) hipo ( -- )

distensión abdominal ( -- )

-GENITO URINARIO: disuria (--) polaquiuria (--) tenesmo vesical (--)

incontinencia (--) nicturia (--) enuresis (--) coluria (--) hematuria (--) dolor

lumbar(--) cólico renal (--) descarga uretral ( --) ulcera --) flujo vaginal (--)

prurito vulvar (--)

-.......................................................................................SIS.

NERVIOSO: mareos (--) alteraciones de la conciencia (--) convulsiones(-)

Alteración de la conducta (-) paresias (x) parestesias (x) vértigo (-)

ataxias (-)

-.......................................................................................APA

RATO LOCOMOTOR: rigidez (x) calambres (--) dolor articular (--)

debilidad ( -- ) deformaciones (--) tumefacción (--) dolor muscular (--)

III. EXAMEN FISICO

Funciones Vitales

Temperatura:37.3°C

Presión Arterial:100/60mmHg

Frecuencia Cardiaca:76 latidos por minuto

Frecuencia del pulso: 61 pulsaciones por minuto

Frecuencia Respiratoria: 27 respiraciones por minuto

Talla: -- m. Peso: K. Índice Masa Corporal:--- SatO2:96 %

No se pudo medir por que el paciente es postrado crónico y el familiar no

refiere datos.

EXAMEN GENERAL:

Aspecto (Inspección) General: Varón adulto mayor de 86 años,

grave, en mal estado general , despierto pero no orientado en

tiempo, espacio y persona; con mal estado de nutrición e

hidratación con oxígeno por cánula binasal y sonda

nasogástrica, con fascie caquéxica, su posición es en “gatillo de

fusil” pasivo, no colabora con el interrogatorio y examen clínico.

Piel y Anexos (Faneras):.

- Piel: Adelgazado, piel seca,poco elástica, normotérmica; llenado capilar

menor de 2 segundos, no cicatrices, Ulcera en región sacra y glútea.

-Anexos: Vello corporal disminuido, distribuido de acuerdo al sexo.

Uñas no frágiles, higiene adecuada.

Tejido Celular Subcutáneo: Disminuido en forma generalizada,

no edemas, no lipomas.

S. Linfático: Ganglios no palpables en cadenas cervicales, axilares

e inguinales.

Sistema Osteomioarticular (SOMA):

-Huesos y Articulaciones: Ligera limitación al movimiento en

reposo, no presenta deformidades en huesos ni articulaciones.

-Columna vertebral: Sifosis marcada dorsal, movilidad

disminuida.

-Músculos: hipotrofia generalizada, fuerza muscular disminuida.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no hay presencia de tumoraciones; en

cuero cabelludo el cabello es liso,canoso con presencia de alopecia

parcial.

Cara:Simétrica ,no cicatrices

Ojos:Simétricos, móviles,sin presencia lesiones palpebrales benignas.

Nariz:Fosas nasales tapadas por sonda nasogástrica; olfato no

evaluable.

Oídos:simétricos, no secreciones, pérdida de la audición.

Boca: Abundante secreción (sialorrea)

Labios: Delgados, rosados, sequedad marcada.

Lengua:Papilada sin alteraciones, poco hidratadas. Gusto no

evaluable

Dientes:Sin dentadura

Paladar: Sin presencia de perforaciones

Faringe y Amigdalas:no se pudo observar paciente no colabora

CUELLO: Corto, móvil, no ingurgitación yugular, no danza arterial; no

lesiones no tumoraciones a la palpación; no se ve ni se palpa tiroides;

tráquea central y móvil.

MAMAS: Simétricas, aumento de tamaño de las mamas por la edad, no

lesiones ,no tumoraciones a la palpación, ni secreción local..

TORAX Y PULMONES:

Inspección: tipo respiratorio abdominal, con respiración superficial, la

expansión torácica es igual en ambos hemitórax.

Palpación: Amplexación disminuido en ambos hemitorax, vibraciones

aumentadas, moviliza secreciones

Percusión: Sonaridad conservado en ambos hemitorax

Auscultación: Murmullo vesicular en inspiración abolido, Estertores:

roncantes difusos en base de ambos hemitórax.

CARDIOVASCULAR:

Pulso radial: 61 pulsaciones por minuto, regular amplitud e intensidad

medianas, simétricos.

Pulsos periféricos: Palpables y no alterados

Región precordial:

Inspección: No se observa choque de punta, no deformidades en la

región precordial.

Palpación: No se siente choque de punta, ni impulsos.

Percusión: Matidez cardiaca.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de baja intensidad, no soplos

SINDROMES:

Síndrome de distress respiratorio

Síndrome de trastorno del sensorio

COMENTARIO

Paciente postrado hace 4 años y con desnutrición crónica presenta un

tiempo de enfermedad de 2 semanas con inicio incidioso y curso

progresivo con síntomas de transtornó del sensorio, hiporexia,

taquipnea, tos, expectoración purulenta blanquesina y astenia en la

inspección se observa que la amplexación esta disminuida, en la

palpación moviliza secreciones ,en la percusión la sonoridad conservada

y se ausculta estertores en base de ambos hemitórax por lo cual planteo

síndromes de disstres respiratorio y trastorno del sensorio pensando en

una sepsis punto de partida respiratorio tomando como una posibilidad

diagnostica Neumonía,el germen causante de neumonía más común en

adultos es el Streptococcus pneumoniae (neumococo).

En adultos mayores son un grupo de riesgo alto por factores relativos a

la inmunidad celular como los asociados a los mecanismos de defensa

locales a nivel bronquial.Cuando se confirma el diagnóstico, el paciente

debe ser tratado con antibióticos y antivirales.

El diagnóstico de la neumonía, generalmente, requiere una radiografía

del tórax. También es necesario realizar una exploración física y una vez

que se establece el diagnóstico, generalmente hacen falta otras pruebas

para ver el tipo de gérmenes y el tipo de severidad.

Entre otras posibilidades diagnosticas para el paciente se puede pensar

en fibrosis pulmonar, bronquitis aguda y descarte de tuberculosis

pulmonar.