HISTORIA CLINICAI.- ECTOSCOPIA

Paciente mujer de aproximadamente 19 años, en aparente estado de no gravedad.

II.- AMNANESIS

1.- FILACIÓN NOMBRES : Iris Danixa APELLIPOS : López Vela EDAD : 18 años SEXO : Femenino FEC. DE NAC. : 28-11-89 IDIOMA : Castellano RELIGIÓN : Adventista RAZA : Mestizo LUG. DE NAC : Tarapoto DOMICILIO : Jr. Bolognesi *812 ESTADO CIVIL : Soltera GRADO DE INST : Superior OCUPACIÓN : Estudiante GRUPO SANGUI : A+ PERSONA RESPOSABLE: Rosilia Vela Rivera(mamá)

o DOMICILIO : Jr. Bolognesi *812o TELEFONO : 583685

HISTORIA CLINICA : Nº 965122.- ENFERMEDAD ACTUAL

2.1.- SINTOMAS PRINCIPALES Malestar general Sensación de alza térmica no cuantificada Baja de peso Deposiciones líquidas Dolor abdominal Nauseas vómitos

2.2.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD : T E : 7 días F I : brusco CURSO : Progresivo

Paciente mujer refiere que hace 7 días antes de su ingreso presenta súbitamente malestar general, decaimiento y cefalea global de mediana intensidad, además de ello ese mismo día se agrega sensación de alza térmica, que inicialmente remite con Panadol antigripal. Además se agrega sensación nauseosa, hiporexia y vómitos acuosos de color amarillento de consistencia liquida en buena cantidad, con deposiciones liquidas, de poco volumen, sin moco ni sangre con una frecuencia mínima de hasta 4 oportunidades. Así mismo refiere persistir la cefalea incrementando de intensidad; y a esto se suma un dolor lumbar tipo hincada de moderada intensidad, sin irradiación. Luego los vómitos acuosos persisten y tiene deposiciones líquidas inicialmente sin moco ni sangre en 6 oportunidades; sin embargo están incrementan en frecuencia hasta en 20 oportunidades, de poco volumen, y se acompañan de rasgos de sangre, y dolor abdominal difuso de moderada intensidad. Además la hiporexia y la sensación de alza térmica persisten. Por lo referido la paciente acude al Servicio de Emergencia del Hospital, en donde consulta con el doctor Pérez, en donde recomienda ser hospitalizado por presentar sangre en sus deposiciones, ya que puede deshidratarse…

FUNCIONES BIOLÓGICOS SED : aumentado APETITO : disminuido SUEÑO : aumentado DEFECACIONES : aumentado ORINA : normal

3.- ANTECEDENTES

3.1.- ANTESCEDENTES GENERALES

VIVIENDA : de tapial, cuenta con los servicios completos, 6 habitaciones con cuatro habitantes, crían pollos y a un perro.

ALIMENTACIÓN : a base de carbohidratos, no consume carnes por costumbres religiosas. VESTIMENTA : de acuerdo a la estación. HIGIENE : conservada HOBBIES : escuchar música.

DEPORTE Y EJERCICIOS : no HABITOS NOCIVOS : No cigarro

No alcohol SITUACIÓN SOCIO- ECONOMICA : Pobre

UN DIA EN SU VIDA

Paciente dice despertarse a las 6 de la mañana, se da su aseo personal, toma su desayuno y se dirige hacia su centro de estudio (Ciro alegría) en donde permanece ahí hasta la 1:30, luego en la tarde hace sus trabajos encargados, y como es de costumbre a eso de las 5 de la tarde juega un partidito de voleibol. Regresa a su casa se baña y se pone a ver su novela un rato…. Depende del día o de su actividad se queda hasta tarde estudiando, y descansa a las 12 o 1 de la mañana y se despierta temprano para seguir con sus actividades durante ese día.

3.2.- ANTECEDENTES PERSONALES

3.2.1.- ANTESEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

COMPLICACIONES DURANTE SU VIDA: a la edad de 3 años presento un accidente en su hogar causándole un traumatismo en el cráneo.

VACUNAS COMPLETAS : completas TRANSFUSIONES : niega MEDICINAS Q RECIBIO : hasta el momento no presenta alergias a ningún

medicamento.3.2.1.1.- PRE NATALES

GESTACIÓN : no presenta CONTROLES : 6 controles pre-natales

3.2.1.2.- POS NATALES EDAD GESTACIONAL : a termino PARTO : eutócico sin complicaciones PESO : 3.000 gramos TALLA : 42cm LACTANCIA : hasta los 11 meses ABALANCIA : al año y dos meses DENTICIÓN : a los 7 meses DEAMBULAR : al año y un mes INMUNIZACIÓN : completas

3.2.1.3.- GINECOLOGICO MENARQUIA : 16 años REGIMEN CATAMENEAL: regular cada 28 días y 3 días FUR : 18-12-2007 VIDA SEXUAL ACTIVA : no activa

3.2.2.- ANTESEDENTES PERSOANLES PATOLÓGICOSMEDICOS

ENF PROPIAS DE LA INFAN. : Sarampión PROBLEMAS DIGESTIVOS : estreñimiento 3.3.- ANTESEDENTES FAMILIARES

3.3.1.- PATOLOGICAS Padre falleció a los 50 años aproximadamente con cirrosis hepática. Madre viva con diabetes mellitus controlada con antidiabéticos oral. Hermanos sanos

4.- EXAMEN FISICO4.1.- EXAMEN GENERAL

TEMPERATURA : 37º C PRESION : 50/80 RESPIRACIÓN : 25 X’ PULSO : 100 X’ PESO : 50 KG TALLA : 1.60 MPaciente en aparente buen estado general Paciente en aparente buen estado nutricional Paciente en aparente buen estado de hidratación Paciente Orientado en E, T y PPaciente con estado de Conciencia lucida

4.2.- EXAMEN REGIONALCARA

Cabeza normocefalo sin eminencias, ni depresiones, no puntos dolorosos a la palpación, cabello negro en regular cantidad de buena implantación pilosa.

Cara simétrica, frente poco amplia con cierta concavidad, presenta cicatriz de varicela, sus cejas son alargadas con buena cantidad, sin lesiones; presenta parpados superiores amplios con pliegues palpedrales, sus parpados inferiores palidas, tiene buen movimiento de los parpados; sus pestañas alargadas y rectas, conjuntiva bulbar blanquecina, el iris es de color marrón oscuro con opacidad; ojos redondos, pómulos prominentes; su nariz es alargada, presenta fosas nasales permeables (olfato conservado), labios delgados marrones, humedecidos; su dentadura se encuentra en buen estado de conservación e higiene; lengua móvil, con amígdalas y campanilla en buen estado, piel moreno, tibio, elástico y húmedo; cuello sin edema, largo con movimientos normales, sin dolor a la palpación.

TORAXTórax simetrico, con poca implantación pilosa en parte media, presencia de efélides, tejido turgente,

aereola de constitución normal, no presenta cicatrices, elasticidad conservada, moreno sin sequedad.No se encuentra vibraciones, y hay un leve dolor a la palpación profunda y se encuentran ruidos

agregados (sibilancia).ABDOMEN Abdomen simétrico, cóncava, no presencia de efélides ni de cicatriz, presencia de la línea bruna,

elasticidad conservada y tejido turgente, paciente hidratado.Presencia de ruidos hidroaereos aumentados, no dolor a la palpación superficial, pero si hay dolor a la

palpación profunda en los flancos derechos.

III.- PLANTEAMIENTO PRELIMINAR SINDROME DISENTERICO AGUDO

IV.- PLAN DE TRABAJO1.- PLANES DIAGNÓSTICO:

Se ordeno que el paciente se realice los siguientes exámenes: Heces. Sangre.

2.- PLAN TERAPÉUTICO El tratamiento que dimos a la paciente fuera para bajar primero las nauseas y los vómitos con los antiflamatorios y en el transcurso del tratamiento no cambia de medicamento ya que este hace q el cuadro disminuya. 3.- PLAN EDUCATIVO PARA EL PACIENTE Lo recomendable es que el paciente ingiera mas líquidos, ya que si no lo hace puede formar un problema de deshidratación y ser mas peligroso. Y las otras recomendaciones para evitar este problema son:

Cocinar el agua. Que se lave las manos antes de ingerir un alimento. Lavar las frutas antes de ser ingeridas.

V.- EVOLUCIÓN 1.- ASPECTOS SUBJETIVOS:Se pudo disminuir el dolor abdominal, la cefalea y la sensación nauseosa

2.- ASPECTOS OBJETIVOS Se observó que el paciente ya no presenta vómitos, se disminuyo las deposiciones, y ya no hay presencia de temperatura. Así como también el dolor disminuye a medida que ingiere el medicamento.

3.- NUEVO PLAN DE TRABAJO Paciente debe seguir con su tratamiento e ingerir bastante líquido para así poder recuperarse y

evitar su deshidratación.