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Historia clínica quiropráctica

Nombre __________________________________ Sexo: ❏ M ❏ F ❏ Casado ❏ Sotero ❏ Divorciado Fecha_____________

Dirección___________________________________________Ciudad______________________Estado ______ CP ____________

Teléfono de casa_______________Teléfono de trabajo____________ Celular ___________________ Fecha de nacimiento_______

Referido por __________________________________________________ Num. de seguridad social___________________________

Ocupación ___________________________________________ Jefe _________________________________________________

Email __________________________________________________ ❏ Me gustaría recibir notificaciones de Email desde esta oficina

1.Razón(es) primaria (as) para buscar consulta quiropráctica

Razón primaria (malestar principal)_______________________________________________________________________________

Razón secundaria ____________________________________________________________________________________________

Otros factores que contribuyan a las razones primaria y secundaria______________________________________________________

2. Malestar principal

Localización del malestar______________________________________________________________________________________ ¿Cómo y cuándo comienza el malestar?__________________________________________________________________________

Seleccionar la calidad del dolor/queja

❏ Devil ❏ Doloroso ❏ Punsante ❏ Disparado ❏ Quemante ❏ Palpitante ❏ Profundo ❏ Molesto Otro_____________

¿La queja/dolor se irradia o viaja a otra área de su cuerpo?, ¿Cúal área? ________________________________________________

¿Tiene algún entumesimiento en su cuerpo?, ¿Donde? __:::::::::_______________________________________________________

Grado de la intensidad/severidad del dolor, de 0 (ninguna queja/dolor) hasta 10 (El peor dolor/queja imaginable)

❏ 0 ❏ 1 ❏ 2 ❏ 3 ❏ 4 ❏ 5 ❏ 6 ❏ 7 ❏ 8 ❏ 9 ❏ 10

¿Con que frecuencia siente el dolor?, ¿Cuánto duró la última vez que ocurrió?_____________________________________________

¿Algo agrava el malestar? _____________________________________________________________________________________

¿Algo hace que el malestar mejore? _____________________________________________________________________________

3. Intervenciones previas, tratamientos, medicaciones, cirugías u otros cuidados que usted haya buscado para su malestar

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

4. Historial clínico del pasado

Principales enfermedades, cirugías o traumas en el pasado ___________________________________________________________

Alergías ___________________________________________________________________________________________________

Medicaciones ________________________________________________________________________________________________

Razones para tomarlo _________________________________________________________________________________________

Fecha (a) y tipo (s) de cirugia ___________________________________________________________________________________

Femeninos- Embarazos: fecha(s) de parto y resultado (s) _____________________________________________________________

Femeninos- Fecha del último periodo menstrual ___________________________________________________________________

5. Historial clínico familiar

Enfermedades asociadas de sus familiares ________________________________________________________________________

Muertes en familiares inmediatos: causas de muerte de los padres o hermano(s) y su edad (es) al momento del fallecimiento

___________________________________________________________________________________________________________

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Índice de evaluación funcional

Para ser usado con cuello y/o problemas de espalda solamente. Para cada punto de abajo, por favor marque el número que más cercano está a la descripción de su condición actual.

1. Intensidad de dolor❏ 0-Ningun dolor ❏ 1-Dolor ligero ❏ 2- Dolor moderado ❏ 3-Dolor severo ❏ 4-El peor dolor posible

2. Sueño

❏ 0-Sueño perfecto ❏ 1-Disturbios ligeros ❏ 2-Disturbio moderado ❏ 3-Gran disturbio ❏ 4-Sueño totalmente disturbado

3. Cuidados personales (baños, vestimenta, etc.)

❏ 0-Ningún dolor, ninguna restricción

❏ 1-Dolor ligero ninguna restricción

❏ 2-Dolor moderado Enlentesido

❏ 3-Dolor moderado Alguna ayuda

❏ 4- Dolor severoAyuda al 100%

4. Desplazamiento (Conducción, etc.)❏ 0-Ningún dolor en grandes rrecorridos

❏ 1-Dolor ligero engrandes rrecorridos

❏ 2-Dolor moderado en grandres recorridos

❏ 3- Dolor moderado en rrecorridos cortos

❏ 4-Dolor severo en recorridos cortos

5. Trabajo❏ 0-Usual + Extra ❏ 1-Usual , Ningún Extra ❏ 2-50% del usual ❏ 3-25% del usual ❏ 4- No puede trabajar

6. Recreación❏ 0- Todas las actividades ❏ 1-Muchas actividades ❏ 2-Algunas actividades ❏ 3-Pocas actividades ❏ 4-Ninguna actividad

7. Frecuencia del dolor❏ 0-Ningún dolor ❏ 1-Ocasional (25%) ❏ 2-Intermitente (50%) ❏ 3-Frecuente (75%) ❏ 4-Constante (100%)

8. Levantamiento

❏ 0- Ningún dolor con gran peso

❏ 1-Dolor incrementado con gran peso

❏ 2-Dolor incrementado con peso moderado

❏ 3- Dolor incrementado con peso ligero

❏ 4- Dolor incrementado con cualquier peso

9. Caminata

❏ 0-Ningún dolor con cualquier distancia cia

❏ 1-Incrementa el dolor después de una milla

❏ 2- Incrementa el dolor después de media milla

❏ 3-Dolor incrementado después de 1/4 de milla

❏ 4- Dolor incrementado en cualquier distancia

10. Actitud de pie

❏ 0-Ningún dolor en cualquier momento

❏ 1-Dolor incrementado después de unas horas

❏ 2-Dolor incrementado después de una hora

❏ 3-Dolor incrementadodespués de 1/2 hora

❏ 4-Inmediato incremento del dolor

6. Historial social y ocupacionalNivel de educación ❏ Secundaria ❏ Universitario ❏ Grado universitario ❏ Posgrado

Descripción del trabajo _______________________________________________________________________________________

Horario de trabajo_____________________________________________________________________________________________

Actividades de recreación_______________________________________________________________________________________

Estilo de vida (pasatiempos, nivel de ejercicio, alcohol, tabaco, uso de drogas, dieta)

___________________________________________________________________________________________________________

He leído la información de arriba y certifico que es real y correcta según mi opinión y, aquí autorizo a esta oficina a darme cuidados quiroprácticos y/o servicios terapéuticos de acuerdo con las declaraciones de este estatuto.

Firma del paciente o tutor __________________________________________________ Fecha _________________________

Total ____________ (/4, X10) = Índice de evaluación funcional __________ %

Firma del paciente o del tutor__________________________________________________ Fecha _________________________

Firma del médico tratante_____________________________________________________ Fecha _________________________

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Por favor, marque todas las condiciones que usted tiene actualmente o que haya tenido anteriormente

Preguntas generales

❏ Pérdida de peso

❏ Aumento de peso

❏ Cambio en los pat-rones de sueño

❏ Cambios en la capacidad para actividades

Neurologicos y psiquiatricos

❏ Anciedad

❏ Cefalea

❏ Depresión❏ Meningitis❏ Paralisis

❏ Convulciones

❏ EVC

❏ Disestesias

❏ Temblor

❏ Pérdida de memoria

❏ Mareos, desmayos

❏ Lesiones de cabeza

❏ Lagunas mentales

❏ Cambio en sensaciones, cualquier en el cuerpo

❏ Debilidad localizada o entumesimiento

Oídos, ojos, nariz y garganta

❏ Rinitis alergica

❏ Glaucoma❏ Pollipos

❏ Alergías

❏ Cataratas❏ Bocio

❏ Disfonía

❏ Visión doble

❏ Problemas de encías

❏ Problemas en los ojos

❏ Infecciones de oídos

❏ Lentes/lentillas

❏ Pérdida de la audición

❏ Flujo ótico, dolor ótico

❏ Hemorragía nasal frecuente

❏ Sumbido de oídos

❏ Sinusitis

❏ Glándulas inflamadas

Cardiovascular❏ Angina

❏ Tuberculosis

❏ Psoriasis

❏ Diabetes

❏ Hernia

❏ Anemia ❏ Bursitis

❏ Tendinitis

Gastrointestinal

❏ Ulcers ❏ Hepatitis

❏ Nausea

❏ D+C ❏ Hernia

❏ PMS❏ Endometriosis

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❏ Dolor  de  pecho❏ Murmullo ❏ Calambres❏ Inflmación  de  brazo❏ Despertar  en  la  

noche  sofocado  y  saliendo  de  la  cama

❏ Cateterización  cardiaca❏ Manos  o  pies  frios❏ Defectos  congénitos  cardiacos

❏ Mareos  cuando  se  para  rápidamente

❏ Ataques  cardiacos❏ Falla  cardiaca❏ Presión  alta  o  

baja❏ Frecuencia  cardiaca  irregular❏ Labios  o  dedos  morados❏ Dolor  de  labios  que  se  

resuelve  cuando  se  descanza❏ Palpitaciones  cardiacas❏ Venas  varicosas

Respiratorio❏ Pleuritis ❏ Sibilancias  ❏ Asma❏ Dificultad  respiratoria  cuando  

se  está  acostado

❏ Tos  prolongada

❏ Expectoración  sanguinolenta❏ Enfisema❏ Respiración  corta

❏ Neumonia

❏ Infecciones  frecuentes (bronquitis)

Piel❏ Abscesos ❏ Caspa❏ Acné ❏ Piel  grasosa❏ Furunculus ❏ Rashs❏ Urticaria   ❏ Piel  seca❏ Nódulos ❏ Ictericia❏ Pie  de  atleta❏ Sudoración  excesiva  

❏ Transpiración  excesiva❏ Infecciones  fúngicas  ❏ Problemas  de  uñas❏ Lunares-­  irregulares❏ Lunares-­  cambios/nuevos

Riñones  y  tracto  urinario

❏ Sangre  en  orina❏ Orina  color  cafe❏ Goteo  postmiccional❏ Micción  dolorosa❏ Sed  excesiva

❏ Micción  involuntaria/incontinencia

❏ Ganas  frecuentes  de  orinar (día)

❏ Orina  frecuente  (Noche)❏ Disuria  ❏ Flujo  pobre❏ Infecciones  de  vejiga  frecuentes❏ Enfermedades  del  riñon❏ Cálculos  renales

Endocrinología❏ Depranocitosis

❏ Vello  anormal❏ Cambios  en  la  textura  de  la  piel

❏ Intolerancia  al  frio❏ Intolerancia  al  calor❏ Historia  de  diabetes  

“limítrofe”❏ Pérdida  del  cabello  incrementada

❏ Reumatismo❏ Enfermedades  de  la  tiroides

Masculino  y  femenino

❏ Coito  doloroso❏ Pérdida  del  apetito  sexual❏ Sexo  no  protegido❏ Prúrito  de  ingle

❏ Enfermedades  de  transmisión  sexual

Hombres  solamente❏ Esterilidad

❏ Eyaculación  sanguinolienta

❏ Incapacidad  para  completar  el  coito

❏ Nódulo  testicular❏ Flujo  de  pene❏ Eyaculación  precoz

❏ Problemas  para  mantener  o  conservar  una  erección

❏ Enfermedad  prostática❏ Úlceras  o  verrugas  en  pene

❏ Dolor  Testicular ❏ Inflamación  testicular

Musculoesquelético

❏ Artritis❏ Espalda  dolor ❏ Gota ❏ Dolor  de  articulación❏ Cuello  ❏ Hemograma  anormal

❏ Coagulo  sanguíneo  en  brazos/pulmones❏ Biopsia  de  medula  ósea❏ Sangrado  fácil❏ Tendencia  a  la  formaciónde  hematomas

❏ Inflamación  de  articulaciones❏ Rigidez  matutina❏ Dolor  muscular

❏ Diarrea ❏ Cálculos  biliares❏ Reflujo ❏ Vomito

❏ Ácidez  estomacal❏ Indigestión

❏ Dolorabdominal

❏ Fisura  anal❏ Heces  negras❏ Vómito  con  sangre❏ Constipación

❏ Problemas  de  deglución❏ Hernia  hiatal❏ Obstrucción  intestinal❏ Enfermedad  del  hígado❏ Hemorroides❏ Sangre  roja  después  de  

la  defecación

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Femeninos  solamente

❏ Bochornos❏ Fibromas

❏Sangrado  anormal  entre  ciclos  menst.

❏ Citología  uterina  anormal❏ Sangrado  después  del  coito❏ Complicaciones  con  el  embarazo

❏ Sangrado  abundante  en  ciclos  Mens.

❏ Flujo  mamario❏ Ovarios  poliquisticos❏ Enfermedad  pélvica  inflamatoria❏ Síntomas  postmenopausicos❏ Flujo  vaginal❏ Sequedad  vaginal❏ Verrugas  vaginales

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Pura�  Vida�  Chiropractic�  �  •�  �  Dr.�  Daniel�  R.�  Foss,�  DC

2318 NW Military Hwy Suite 103 San Antonio, TX 78231

P 210.685.1994

Yo, __________________________________(imprimir) Reconozco que he revisado la información de arriba y doy mi permiso a esta oficina para usar y revelar mi Información Personal de Salud (IPS) de acuerdo con las Prácticas de Privacidad.�   Yo, __________________________________(imprimir) Reconozco�  que�  he�  recibido�  la�  información�  de�  arriba�  y�  no�  doy�  mi�  permiso�  para�  liberar�  cualquier�  información�  a�  mi�  aseguradora�  u�  otros�  profesionales�  de�  la�  salud.�  Comprendo�  que�  mi�  IPS�  será�  usada�  dentro�  de�  la�  oficina�  para�  propósitos�  de�  mi�  salud�  por�  los�  individuos�  designados�  por�  el�  doctor..

Firma del paciente o del tutor __________________________________________________________ Fecha__________________________

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Ley  de  Portabilidad  y  Responsabilidad  de  los  Seguros  de  Salud (HIPAA) Consentimiento  informado

Usted  puede  requerir  una  restricción  en  el  uso  o  revelación  de  su  IMP.  Esta  es  la  política  de  esta  oficina  que  continuara  para  proveer  tratamiento  para  un  paciente  quien  restringe  el  consentimiento  para  el  uso  y  revelación  de  su  IMP  para  propósitos  del  tratamiento,  pago  u  operaciones  de  salud.  El  uso  o  revelación  de  información  protegida  en  violación  de  un  acuerdo  sobre  restricción  serpa  una  violación  de  los  estándares  federales  de  privacidad.

Revocación del   Consentimiento

Solicitud    de  Restricción  en  el  Uso  o  Revelación  de  Su  Información

Usted puede revocar este consentimiento para el uso y revelación de su Información de Salud Protegida. Usted debe revocar este consentimi-ento en escrito. Cualquier uso o revelación que haya ya ocurrido antes de la fecha en la cual su revocación del consentimiento sea recibida no se verá afectada.

Asignación  de  beneficios/  Asignación  de  fundamento  de  causa  /  Obligación  contractualNuestra  oficina  hará  todo  intento  para  verificar  sus  pólizas  de  beneficios,  sin  embargo,  esta  oficina  y  su  aseguradora  no  garantizan  una  cuota  de  beneficios  para  pago  de  servicios  provistos.  En  caso  de  que  su  seguro  provea  beneficios  quiroprácticos,  su  seguro  será  archivado  con  carácter  semanal  como  una  cortesía  para  usted.  Usted  será  responsable  por  su  deducible  y/o  el  co-­pago.  Su  seguro  debe  pagar  dentro  de  los  45  días  desde  la  fecha  en  la  cual  es  archivado.  En  caso  de  que  su  seguro  no  pague  a  tiempo,  usted  puede  contactar  a  su  aseguradora.    

Asignación  de  Derechos  y  Transmisión  de  Obligación  de  InterésYo,  por  este  medio  ejecuto  y  proveo  un  Irrevocable  Derecho  de  Interés  y  Asignación  de  beneficios  a  cualquier  causa  de  acción  que  exista  en  mi  favor  contra  cualquier  compañía  de  seguro  por  los  términos  de  la  póliza,  incluyendo  el  exclusivo  e  irrevocable  derecho  a  recibir  pagos  por  dicho  servicios,  realización  de  demandas  para  pago  y  procesar  y  recibir  penalizaciones,  intereses,  perdida  en  el  tribunal  y  otro  monto  responsable  adeudado  por  una  compañía  aseguradora  de  acuerdo  con  el  artículo  21.55  del  Código  de  Seguros  de  Texas  para  cooperar,  proveer  información  y  lo  necesitado  y  lo  que  aparezca  necesario  para  asistir  en  el  proceso  de  dichas  reclamaciones  por  los  benefivicios  sobre  el  requerimiento.Para  cualquier  compañía  previendo  beneficios  o  pagos  de  reclamaciones,    usted  está  instruido  que  de  acuerdo  a  esta  obligación  de  interés  irrevocable  y  asignación  de  procesos  a  pago  para  el  monto  total  de  dólares  de  todas  las  sumas  las  cuales  Yo  debo  de  acuerdo  a  lo  arriba  nombrado  por  el  médico  y  tratamiento  facilitar  dentro  de  los  30  días  siguientes  a  la  recepción  de  la  cuenta  médica  agregada  por  el  doctor  y  /o  el  servicio  de  tratamiento.  Yo  indico  revisar  para  hacer  pagable  a  Pura  Vida  Chiropractic  PLLC  y,  el  pago  enviarlo  aEsta  demanda  específicamente  conforme  al  Artículo  21.55  del  Código  de  Seguros  de  Texas,  proviendo  para  gastos  de  abogado,  18%  de  la  penalidad,  el  costo  de  la  corte  y  los  intereses  del  juicio  sobre  la  violación.  En  caso  de  que  mi  aseguradora  proceda  a  pagar  directamente  mi  abogado,  Yo  por  este  medio  irrevocable  indico  a  mi  abogado  a  retener  todas  las  sumas  y  montos  que  sean  determinados  como  debidos,  vencidos  y  pagables  en  mi  cuenta  y  remitir  el  pago  de  dichas  sumas  directamente  a  lo  indicado  arriba  por  el  médico  y/o  el  servicio  de  tratamiento  sobre  el  recibo  de  mi    pago  adjudicado  (s).

CONCENTIMIENTO  INFORMADO  PARA  TRATAMIENTOYo  por  este  medio  autorizo  y  libero  al  médico  y  cualquier  individuo  él/ella  que  pueda  designarse  como  su  asistente  para  la  administración  de  tratamiento,  examen  físico,  estudios  de  rayos  X,  cuidados  quiroprácticos  o  cualquier  servicio  clínico  que  él/ella  considere  necesario  en  mi  caso.  Yo  entiendo  que,  al  igual  que  cualquier  procedimiento  de  salud,  las  complicaciones  son  posibles  siguiendo  la  manipulación  quiropráctica  y  /o  las  técnicas  de  terapia  manual.  El  riesgo  de  complicaciones  debido  al  tratamiento  quiropráctico  ha  sido  etiquetado  como  “raro”  y  la  probabilidad  de  reacciones  adversas  debido  a  procedimientos  accesorios  es  también  considerada  como  “rara”

Yo,  el  familiar  signatario  o  tutor  legal  de____________________________________ (hijo  menor  de  edad), Por  este  medio  doy  mi  permiso  al  personal  de  Pura  Vida  Chiropractic  para  tratar  a  dicho  niño.

Firma  del  paciente  o  tutor __________________________________________________________ Fecha ___________________________

Firma  del  paciente  o  tutor  __________________________________________________________    Fecha      ___________________________    

Yo  por  este  medio  reconozco  que  si  Yo  no  acudo  a  las  citas  como  me  recomiendo  mi  médico  tratante,  el/ella  tiene  el  completo  derecho  a  terminar  su    responsabilidad  por  mi  salud  y  abandonar  cualquier  discapacidad  otorgada  dentro  de  una  periodo  razonable  de  tiempo,  Yo  entiendo  que  fallar  en  completar  mi  plan  de  tratamiento  recomendado  puede  poner  en  peligro  mi  caso.  LAS  CITAS  SON  CANCELADAS  DENTRO  DE  24  HORAS  POR  LLAMAR  AL  DR.  FOSS  DIRECTAMENTE  Y  FALTA  SIN  AVISO  SERÁ  COBRADA  COMO  UNA  CITA  PERDIDA  CON  UN  CARGO  DE  430.00  EN  CASO  DE  QUE    YO  SUSPENDA  EL  CUIDADO  CUALQUIER  Y  TODOS  LOS  REEEMBOLSOS  ESTÁN  

Su  Información  de  Salud  Protegida  (ISP)  será  usada  por  esta  oficina  o  revelada  a  otros  para  propósitos  de  tratamiento,  obtención  de  pago,    soportar  operaciones  de  cuidados  de  salud  del  día  a  día  de  esta  oficina.  Usted  debe  revisar  el  Aviso  de  las  Prácticas  de  Privacidad  para  una  descripción  más  completa  de  como  su  ISP  puede  ser  usada  o  revelada.  Esta  describe  sus  derechos  y  lo  que  concierne  al  uso  limitado  de  su  información  de  salud,  incluyendo  la  información  demográfica  colectada  de  usted  y  creada  o  recibida  por  esta  oficina.  Usted  puede  revisar  el  Aviso  antes  de  firmar  este  consentimiento.  Usted  puede  requerir  una  copia  del  Aviso  en  la  recepción.  Esta  oficina  se  reserva  el  derecho  de  modificar  las  prácticas  de  privacidad  descritas  en  este  Aviso.