DATOS DE IDENTIFICACIONNombre: Francisco Davalillo Edad: 54 aos Sexo: masculinoFecha y lugar de nacimiento: 31-05-60 maracaiboNacionalidad: venezolana Direccin actual: B/ Francisco de MirandaFecha de ingreso:HISTORIA DIRECTA

MOTIVO DE CONSULTA1. Trastornos hemorrgicos

ENFERMEDAD ACTUALPaciente masculino de 54 aos con diagnostico previo establecido de hepatopata crnica controlado con rifoximina 200mg VO, propanolol 20mg VO y lactulon 20cc VO, tratamiento abandonado hace dos meses; con historia de tres ingresos a este centro por hemorragia digestiva superior, quien inicia enfermedad actual un da previo a su ingreso presentando evacuaciones de color negro, ftidas, #6 al da y moderada cantidad, posteriormente se asocia debilidad, mareo y disnea, razn por la cual acude a este centro y previa valoracin medica se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALESEnfermedades de la infancia: asma, sin tratamiento actual, ultima crisis hace 35 aosEnfermedades de la adultez: hepatopata crnica de etiologa alcohlicaHospitalizaciones previas: #3 ultima por hemorragia digestiva superiorNeurologico: perdida de la consciencia por encefalopata heptica hace 6 mesesCirugas: niegaAlergias: niega

ANTECEDENTES FAMILIARESPadre: falleci a los 63 aos por IMMadre: viva, 88 aos, hipertensin arterialHermanos: 8 hermanas sanas, 1 hermano fallecido por SIDA.

HABITOS PSICOSOCIALESAlcohol: desde los 16 aos de edad, tipo cerveza alternado con ron blanco, 4 botellas diarias hasta llegar a la embriaguez.Tabquico: fumador desde los 13 aos, 1 caja diaria, abandonado hace 20 aos.

EXPLORACION FISICATA: 120/70 pulso: 80 latidos/min Respiraciones: 18 rpm peso: 65kg

GeneralPaciente consciente, ubicado en tiempo espacio y persona, colaborador, con lenguaje coherente y fluido.

Torax y pulmonesInspeccin: a la inspeccin se observa torax simtrico y normolineo, sin lesiones en piel, tipo de respiracin abdominal con expansibilidad normal, sin disnea al momento.Palpacin: se corrobora expansibilidad normal, ausencia de zonas dolorosas y frmito vocal normalPercusin: trax resonante, sin hallazgo de matidezAuscultacin: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados

CoraznInspeccin/palpacin: se haya choque de la punta en el 5to espacio intercostal, lnea medioclavicular, no se palpan otros latidos.Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos

AbdomenInspeccin: se observa abdomen simtrico, sin lesiones en piel o masas ni visceromegaliaPalpacin: abdomen blando, depresible, no se evidencia visceromegalia, sin signos de irritacin peritonealPercusin: abdomen timpnico, sin matidezAuscultacin: ruidos hidroaereos normales, no se auscultan soplos

DATOS DE IDENTIFICACIONNombre: Francisco Davalillo Edad: 54 aos Sexo: masculinoFecha y lugar de nacimiento: 31-05-60 maracaiboNacionalidad: venezolana Direccin actual: B/ Francisco de MirandaFecha de ingreso:HISTORIA DIRECTA

MOTIVO DE CONSULTA1. Trastornos hemorrgicos

ENFERMEDAD ACTUALPaciente masculino de 54 aos con diagnostico previo establecido de hepatopata crnica controlado con rifoximina 200mg VO, propanolol 20mg VO y lactulon 20cc VO, tratamiento abandonado hace dos meses; con historia de tres ingresos a este centro por hemorragia digestiva superior, quien inicia enfermedad actual un da previo a su ingreso presentando evacuaciones de color negro, ftidas, #6 al da y moderada cantidad, posteriormente se asocia debilidad, mareo y disnea, razn por la cual acude a este centro y previa valoracin medica se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALESEnfermedades de la infancia: asma, sin tratamiento actual, ultima crisis hace 35 aosEnfermedades de la adultez: hepatopata crnica de etiologa alcohlicaHospitalizaciones previas: #3 ultima por hemorragia digestiva superiorNeurolgico: perdida de la consciencia por encefalopata heptica hace 6 mesesCirugas: niegaAlergias: niega

ANTECEDENTES FAMILIARESPadre: falleci a los 63 aos por IMMadre: viva, 88 aos, hipertensin arterialHermanos: 8 hermanas sanas, 1 hermano fallecido por SIDA.

HABITOS PSICOSOCIALESAlcohol: desde los 16 aos de edad, tipo cerveza alternado con ron blanco, 4 botellas diarias hasta llegar a la embriaguez.Tabquico: fumador desde los 13 aos, 1 caja diaria, abandonado hace 20 aos. EXPLORACION FISICATA: 120/70 pulso: 80 latidos/min Respiraciones: 18 rpm peso: 65kg

GeneralPaciente consciente, ubicado en tiempo espacio y persona, colaborador, con lenguaje coherente y fluido.

Torax y pulmonesTorax simtrico y normolineo, normoexpansible, tipo de respiracin abdominal sin disnea al momento, fremito vocal normal, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados

Coraznse haya choque de la punta en el 5to espacio intercostal, lnea medioclavicular, no se palpan otros latidos; ruidos cardiacos rtmicos, no se auscultan soplos

AbdomenAbdomen simtrico, blando, depresible, no se evidencia visceromegalia ni signos de irritacin peritoneal; se auscultan ruidos hidroaereos normales; a la percusin abdomen timpnico, sin matidez