historia obstetrica

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HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA Y OBSTETRICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre Edad Estado Civil Escolaridad Ocupacin Domicilio Religin Grupo Sanguneo

Lugar de nacimiento Telfono Nombre de la pareja y ocupacin Tipo de interrogatorio Fecha de elaboracin

AHF

AbuelosMadre Padre Hijos Hermanos ParejaDM, HTA, cardiopatas, Malformaciones congnitas, tuberculosis, ETS, infertilidad, gemelaridad.

APNPHbitos txicos Tabaquismo Alcoholismo y toxicomanas Adecuada Inadecuada Infecciones Hacinamiento

AlimentacinHabitacin e higiene Vacunas Pruebas de deteccin oportuna

PAP Mamografa

APP

Enfermedades propias de la infancia Enfermedades crnicas y metablicas Cncer Alergias Traumatismos Quirrgicos Frmacos Transfusiones

AGOMenarca

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

Rango normal: 9 17 aos Temprana, normal o tarda

Caractersticas de la menstruacin Frecuencia: Normal 21- 35 Proimenorrea: 35 Amenorrea: 3 ciclos o mas sin menstruar Duracin: Normal 2-7 das Oligomenorrea: 1 da Polimenorrea: >7 das Cantidad: 90 ml 120 ml Dificil de valorar Hipomenorrea: escasa Hipermenorrea: abundante Fecha de ultima menstruacin

Ritmo de eliminacin Normal Inicio abundante Intermitente Predominio nocturno

Consistencia Cogulos Tejidos

Inicio de vida sexual Regularidad, frecuencia, dispareunia.

# de parejas Leucorrea Cantidad, color, olor.

Anticoncepcin Tipo Inicio Tiempo Suspensin

Irritabilidad de genitales Climaterio y menopausia Terapia de reemplazo hormonal Premenopausia, perimenopausia y posmenopausia

Dismenorrea Primaria Secundaria Trans pre o posmenstrual Fecha y forma de aparicin Tipo Sitio Intensidad Irradiacin Fenmenos agravantes o que lo disminuyen

Tensin premenstrual Cefalea Mastalgia Congestin plvica Edema

ANTECEDENTES OBSTETRICOS-Gesta. -Para (caractersticas del parto). -Otros : Aborto, embarazo ectpico, etc. -Caractersticas del RN. -Puerperio y lactancia. -Intergenesia -Malformaciones -Parto prematuro -Isoinmunizacion

Historia Obsttrica

TerminologaNuligrvidaMujer que no est embarazada ni lo ha estado

GrvidaMujer que est embarazada o lo ha estado, independientemente de la culminacin de su gestacin

TerminologaNulparaMujer que no ha llevado su embarazo mas all de las 20 semanas

PrimparaMujer que alguna vez dio a luz un feto o fetos vivos o muertos tras un embarazo con duracin de 20 semanas o ms Primpara precoz 35 aos

TerminologaMultparaMujer que ha terminado dos o ms embarazos con duracin de 20 semanas o ms

Gran multiparidadMayor a 5 partos

Bajo peso al nacer Malformaciones congnitas Mortalidad perinatal

Abortos habituales o provocados

Infertilidad

Infertilidad Durante cunto tiempo ha deseado embarazarse? Cunto tiempo lleva sin usar anticonceptivos? Cunto tiempo lleva con su pareja actual? Cuntos hijos ha tenido con su pareja actual? Tiene hijos de alguna otra pareja? Nmero de hijos con la pareja anterior?

Interrogatorio al esposo

Impotencia Escurrimiento uretral Lesiones en pene Patologa prosttica

EmbarazosEdad Control prenatal Vacunas Pretrmino / Trmino/ Postmaduro Evolucin nico o Gemelar

Cesrea o PartoTipo de parto

Embarazos extrauterinosAborto

Tiempo entre embarazos Caracteres del puerperio y lactancia Condiciones y peso del producto al nacer

Gravidez y ParidadGravidezSe expresa por un digito donde se incluye la gestacin actual

Paridad

Se expresa mediante 4 dgitos que corresponden a las siglas TPAV T: nmero de fetos nacidos a trmino

P: nmero de fetos nacidos pretrmino oprematuros

Ejemplo: La Sra. Garca est embarazada por tercera vez y sus antecedentes obsttricos son . . Tiene una nia sana de 4 aos que naci a las 39 sdg Tuvo un nio que naci a las 32 sdg y muri a las 24 hrs del parto T P A V 11 0 1 Gravidez = 3 Paridad= 1-1-0-1

A: nmero de abortos V: nmero de hijos vivos en la actualidad

Gestacin ActualEdad gestacional

=

FUM Epigastralgia Altura uterina Ecografa obsttrica

Aumento de peso materno

Presencia o Regla de Naegele Edemas ausencia de Su calculo se realiza a partir de FUR, se restan 3 meses y se aaden 7 movimientos progresivos fetales das y finalmente se le agrega un ao completo

Ejemplo: La Sra.Lpez tuvo Sintomatologa su ltimo perodo menstrual normal el 20 de mayo Cefaleas infecciosa, de 1991. La Fecha Probable de Parto es: urinaria o persistentes La tasa de aumento de pes FUR= 20/05/1991 3 meses = 20/02/1991 cervicovaginal entre las semanas 8 y 20 d 20/02/91 + 7 das = 27/02/91 gestacin es de unos 320 g p 27/02/91 + 1 ao = 27/02/92 semana, en tanto que a part FPP= 27 de febrero de 1992

de la semana 20 debe ser d 450 g semanales

Laboratorio InicialHemograma completo

Indicaciones EspecialesEstreptoco co grupo B Vigilancia a mujeres Rh negativo Investigaci n enfermeda des genticas

Anlisis general de orinaUrocultivo Diabetes

gestacional

Grupos sanguneos ABO y RH Ac contra rubela Sifilis

Frotis de exudado vaginalPrueba del HBsAg VIH

PADECIMIENTO ACTUAL

Cuadro de inicio Evolucin Estado actual Procedencia de la paciente y motivo de envo

IPAS

Interrogar signos y sntomas de embarazo

Datos clnicos sugestivos de embarazo de alto riesgo Sintomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminucion de peso, anorexia.