HIV e gestaçãoLúcio Ribeiro SilvaR3 de Ginecologia e Obstetrícia -HRC

Importância:21% dos nascidos vivos tem mães com

idade entre 15 e 19 anos (MS/SVS/SINASC. DATASUS, 2009).Diagnósticos de casos de infecção

retroviral na população feminina se da durante o período gestacional

Reduzir as taxas de TVDiminuir número de crianças com SIDA92% adquirem periparto

HIV E GESTAÇÃO

• 33.2 M living with HIV/AIDS– 46% men – 46% women – 8% children (<15 years)

The AIDS pandemic: adults and children living with HIV/AIDS, end 2007

HIV E GESTAÇÃO

Casos de AIDS notificados no Brasil (1980 – Junho de 2006)

433.067 casos

Sub-notificação estimada:

15–46%

3,2%

11%

5,6%

62,3%

17,9%

Fonte: Ministério da Saúde do Brasil

HIV E GESTAÇÃO

00,05

0,10,15

0,20,25

0,30,35

0,40,45

0,5

94 95 96 97 98 99 2000 2004Ano

Estimativa de Gestantes infectadas peloHIV no Brasil, 1994 - 2004

Ministério da Saúde – 2004Ministério da Saúde – 2004

%

HIV E GESTAÇÃO

Mulher HIV+ Aconselhamento pré-concepcional

Anticoncepção efetiva

Educação e aconselhamento sobre os riscos de transmissão

e estratégias para reduzí-los

Início ou mudança no tratamento ARV na paciente que

quer gestar (evitar: efavirenz)

Melhora do estado geral da paciente

A DECISÃO É DA PACIENTE!

HIV E GESTAÇÃO

HIV E GESTAÇÃORecomendações da Comissão Nacional de DST/AIDS:

Oferecer testagem anti-HIV para toda a gestante, de forma

voluntária e privada, com aconselhamento pré e pós teste

Gestantes com grande risco, avaliar a necessidade de um teste no

Segundo e Terceiro trimestre e no parto

Na Maternidade empregar testes rápidos para gestantes sem pré-

natal ou sem sorologia para HIV (confirmar testes positivos)

Oferecer testagem para sífilis para toda a gestante, na primeira

consulta, último trimestre e na admissão para o parto ou

abortamento

HIV E GESTAÇÃO

Dados nacionais

Características solicitação exame HIV – 2004

Sem PN : 4.1%

Sem pedido PN : 21%

Pedido com recusa gestante: 3.4%

Solicitado PN sem resultado conhecido: 9%

HIV E GESTAÇÃO

TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV

Sem intervenção

12-15% Europa e Estados Unidos

16% São Paulo

25-40% África e HaitiCom aleitamento

Sem aleitamento

HALSEY et al., 1990; TESS et al., 1993; WORKING GROUP ON MOTHER-TO-CHILD TRANSMISSION OF HIV, 1995

HIV E GESTAÇÃO

TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV

Com intervenção:

ACTG 076(clinical trial group) Connor et al.,

1994

antes de 1994 TV = 14-33%

Com introdução do AZT = 8,3%

AZT + cesárea eletiva: Lutz-Friedrich et al., 1998

TV = 2,5%

TARV múltipla Forbes et al.,1999; McGowan et

al.,1999

- TV = 0-2%

TARV múltipla + cesárea eletiva: Mandelbrot et al., 1998- TV < 1%

HIV E GESTAÇÃO

Diferenças regionais nas taxas de transmissão vertical do HIV no Brasil (2000-2002)

Succi et al. Grupo de estudo da SBP para avaliar transmissão materno-infantil de HIV,2004

Nordeste Nordeste 12,3%12,3%

SulSul 5,5%5,5%

SudesteSudeste6,8%6,8%

Centro-oeste Centro-oeste 5,6%5,6%

NorteNorte10,4%10,4%

Nacional 6,7%Nacional 6,7%

0%0% 5%5% 10%10% 15%15%

HIV E GESTAÇÃO

Período da TPeríodo da TVV do HIV do HIV

Pode ocorrer em três fases diferentes: na gravidez no parto e no puerpério, pela amamentação.

Supõe-se que 40 a 80% ocorram periparto/parto.

Agravada pela amamentação em 7 a 22% dos casos, atingindo taxas de até 40%.

HIV E GESTAÇÃO

Período da TPeríodo da TVV do HIV do HIV

0%0%

10%10%

20%20%

30%30%

40%40%

50%50%

60%60%

70%70%

Intra-Intra-úúterotero Intra-partoIntra-parto Pós-partoPós-parto

Rouzioux et al., Am J Epidemiol, 1995; 142(12): 1330-37Bertolli et al., J Infect Dis, 1996, 174:722-26Kalish et al., J Infect Dis, 1997, 175: 712-15

HIV E GESTAÇÃO

HIV e gestação

Um dos principais objetivos no cuidado da

gestante infectada pelo HIV é a

prevenção da transmissão vertical do

HIV

HIV E GESTAÇÃOPrimeira consulta pré-natal

Aconselhamento sobre o risco de transmissão ao feto

Enfatizar sexo seguro(condom)

Exames de rotina: EPF, TGO, TGP, creatinina, CD4/CD8, carga viral, pesquisa de toxoplasmose e citomegalovirus, DST (clamídia, gonorréia, sífilis, hepatite B e C), Mantoux.

CCO e colposcopia

USG

Suplementação de rotina com ferro e ácido fólico

Encaminhar para consulta com clínico ou infectologista

Equipe multidisciplinar

HIV E GESTAÇÃOVisitas pré-natais

Observar sintomas respiratórios

Exame ginecológico mensal

- descartar infecções cérvico vaginais)

Serviço social de suporte

Hemograma com plaquetas, TGO e TGP mensais ( pensar em

interrupção do tratamento quando intolerância gástrica, Hb

inferior a 8mg%, neutrofilia inferior a 750 cél/ml ou TGO/TGP

superior a 5 vezes o limite normal)

Consultas mensais até 28 semanas, quinzenais até 36 semanas e

semanais até o parto

Fatores que aumentam o risco de transmissão

Bolsa rota maior que 4 horas ;

CD4 menor que 250(doença avançada );

Carga viral materna elevada;

RN de baixo peso ( menor que 2,5 kg );

Drogadição;

Fumo;

Relações sexuais desprotegidas com vários parceiros

Procedimentos como amniocentese, cordocentese, punção de vilo

Amamentação;

Parto por via vaginal

HIV E GESTAÇÃO

Carga viralTerapia anti-retroviralVia de partoFatores obstétricos (BR, etc)Fatores virais Idade gestacional no partoInfecções concomitantesAleitamento

Fatores que interferem na TV do HIV

HIV E GESTAÇÃO

Carga viralFatores que interferem na TV do HIV

HIV E GESTAÇÃO

Fatores que interferem na TV do HIVVia de parto

• microtransfusões placentárias durante contrações

uterinas

• exposição ao vírus na passagem pelo canal de parto por

contato com conteúdo cérvico-vaginal e sangue

contaminado

HIV E GESTAÇÃO

Via de parto e transmissão do HIV

Cesárea eletiva reduziu em 90% a TV do HIV

No grupo de gestantes com CV<1000 e TARV potente,

redução de quase 40%

Grupo Colaborativo Europeu, CID, março 2005

HIV E GESTAÇÃO

Recomendações sobre via de parto em consensos

internacionais

Consenso Americano (ATIS) – Nov/2006

Cesárea eletiva com qq carga viral

Consenso Europeu – 2006

Via obstétrica se CV recente < 1.000 ou escolha da paciente

HIV E GESTAÇÃO

Parto Vaginal AZT EV desde o início do TP até o clampeamento do cordão; Ligadura do cordão umbilical, imediatamente após a expulsão do recém-

nascido; Contra-indicados procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese,

amniotomia, escalpo cefálico, uso de fórceps e vácuo-extrator; Evitar episiotomia; Evitar toques repetidos; Evitar bolsa rota por + de 4 h, ou TP prolongado (taxa de transmissão aumenta

2%/h, após 4 horas de bolsa rota), utilizando ocitócitos se necessário; Parto Impelicado; Observar normas de biosegurança Limpeza do RN e aspiração cuidadosa das VAS; Não há necessidade de se isolar a paciente portadora

do HIV.

HIV E GESTAÇÃO

Cesárea Idade Gestacional cuidadosamente estabelecida (DUM, AFU,

USG primeiro ou segundo trimestre)

Realizar entre 38 e 39 semanas

Antibiótico profilático

Administração adequada do AZT injetável

Condições adequadas (Maternidades de Referência)

Não há necessidade de se isolar a paciente portadora do HIV.

HIV E GESTAÇÃO

Terapia anti-retroviral

Fatores que interferem na TV do HIV

TARV na gestaçãoTARV na gestaçãoTARV na gestaçãoTARV na gestação

Equilibrar 3 objetivos:

• risco de toxicidade materna e fetal

• risco de resistência viral

• risco de transmissão vertical

HIV E GESTAÇÃO

TV de acordo com regime de TARV

21%

8%4%

1%0

10

20

30

% T

ran

smis

são

sem AZT apenas

TARV menospotente

TARV potenteCom IP

Women & Infants Transmission Study, 1990-1999Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94

HIV E GESTAÇÃO

Terapia Altamente Ativa- HAART- NA GESTAÇÃO

Taxa de transmissão com os 3 componentes: 3-4%

Taxa de transmissão com ARV combinados: < 2%

Taxa de transmissão com CV entre 1000-10000 cópias/ml próximo ao parto: 1-

12% (média: 5,7%)

Taxa de transmissão com CV > 10000 cópias/ml próximo ao parto: 9-29%

(média: 12,6%)

HIV E GESTAÇÃO

HAART NA GESTAÇÃO: Efeitos colaterais

Análogos nucleosídeos e toxicidade mitocondrial: neuropatia,

miopatia, cardiomiopatia, esteatose hepática e acidose

láctica(mais em longos períodos de tratamento)

Na gestação: esteatose hepática e acidose láctica podem ser

confundidas com síndromes específicas da gestação: falência

hepática aguda e HELLP

Monitorar enzimas hepáticas e eletrólitos mais freqüentemente no

último trimestre; evitar combinar d4T e ddi.

HIV E GESTAÇÃO

HAART NA GESTAÇÃO: Efeitos colaterais

Nevirapina: monitorar hepatotoxicidade, principalmente

nas primeiras 18 semanas de terapia ( a cada 2 semanas no

primeiro mês; mensalmente por 4 meses e cada 1-3 meses

após); mensalmente em paciente com doença hepática

prévia

Inibidores de protease: monitorar cuidadosamente os níveis

de glicose(Hiperglicemia)

HIV E GESTAÇÃO

Toda gestante infectada pelo HIV deve

receber tratamento anti-retroviral,

independente da sua situação

imunológica ou virológica.

Tratamento Anti-retroviral na gestação.

HIV E GESTAÇÃO

Efeitos adversos maternos da TARV

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

A B C D E F G

A - Dislipidemia

B - Alt de Enz Hepáticas

C - Anemia

D - Plaquetopenia

E – Hiperbilirrubinemia

F – Hiperglicemia

G - Alergia

CAISM/UNICAMP 2000-2005CAISM/UNICAMP 2000-2005

HIV E GESTAÇÃO

Anti-retrovirais recomendados na gestação:

IP ITRNN ITRN Outros

Recomendado NelfinavirLopinavir

Nevirapine Zidovudine*Lamivudine*

Alternativo IndinavirRitonavir

Saquinavir HGC/RTV

AbacavirDidanosine

EmtricitabineStavudine

Dados insuficientes AmprenavirAtazanavir

FosamprenavirDarunavirTipranavir

Tenofovir DF Enfuvirtide

Não recomendados EfavirenzDelavirdine

Zalcitabine

IP- inibidores da protease ITRNN- inibidores da transcriptase revesa não nucleosídicos ITRN - nucleosídicos

Available at: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revision: October 10, 2006.Available at: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revision: October 10, 2006.

HIV E GESTAÇÃO

Terapia anti- retroviral na gestação

• Profilaxia ARV (CD4 >350)

• Tratamento ARV

HIV E GESTAÇÃO

PROFILAXIA ARVPROFILAXIA ARV

HAART preferencialmente com inícioentre 14 e 28 sem

Exceto em situações de uso de drogas, co- morbidades obstetricas ou infecciosas que

alterem barreira placentária

Terapia anti- retroviral na gestação

HIV E GESTAÇÃO

TARV NA GESTAÇÃO

Genotipagem prévia à introdução de

ARV na paciente previamente exposta

à profilaxia em gestação anterior

HIV E GESTAÇÃO

PROFILAXIA ARVesquemas

AZT 3TC LOPINAVIR/r

AZT 3TC Nevirapina

Em IG avançadas (≥36sem) CESÁREA ELETIVA

Terapia anti- retroviral na gestação

HIV E GESTAÇÃO

Azt= zidovudina 3tc= lamivudina

AZT 3TC LOPINAVIR/raté 30 dias pós parto

AZT 3TC Neviparina até parto e LPV/r após

Em IG avançadas (≥36sem) CESÁREA ELETIVA

Terapia anti- retroviral na gestação

HIV E GESTAÇÃO

• CD4 < 350

• Sintomática

• Critérios de tto como adulto infectado

HAART preferencialmente, se possível, a partir de 12 semanas

Principal esquema: AZT 3TC Lopinavir/r

Terapia anti- retroviral na gestação

HIV E GESTAÇÃO

Uso de AZT na internação para parto

• TRABALHO DE PARTO TRABALHO DE PARTO

2 mg/kg IV na 1a hora e 1 mg/kg/h até clampear o cordão

Iniciar a infusão do AZT 3 horas antes de cesárea eletiva

HIV E GESTAÇÃO

Cesárea eletiva

HAART

rastreamento do co-morbidadesgenotipagem

Parto vaginal

HIV E GESTAÇÃO