INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE Egidia Miftode Sindromul imunodeficienei umane dobndite a fost raportat pentru prima dat n 1981 n revista Morbidity and Mortality Weekly Report ntr-un articol intitulat Pneumocystis pneumonia Los Angeles. Etiologie Structura virionului HIV-1 Tabel 1. Gene i produse genice ale HIV 1 i 2 Gene Proteine Gag Pol Env Vif Vpr Tat Rev Vpu Nef vpx

p17, p24, p1, p2, p6, p7. Proteaze, RT, integraze gp120, gp41 proteina de infectivitate a virionului proteina viral R transactivator al transcripiei reglator al expresiei proteinelor virionului proteina viral U (doar la HIV-1) factor reglator negativ proteina viral X (doar la HIV-2).

Ciclul de via al HIV-1 Fazele majore ale ciclului de via al HIV sunt: I. Evenimentele aferente 1. Ataarea i intrarea n celul. 2. Transcripia invers ,importul nuclear, i integrarea ADN-ului viral II. Evenimentele eferente transcripia viral (producia de mARN). sinteza proteinelor virale; Producia factorilor virali reglatori;

Asamblarea virionilor.. Burjonarea virusului i eliberarea acestuia Patogeneza infeciei HIV Co-receptori adiionali utilizai de virus pentru penetrarea intacelular n CD4-T sunt: 1. Receptorul chemokin - CC (CCR5) Receptorul chemokin - CXC (CXCR4)-

Infecia HIV acut

n cursul infeciei acute HIV sunt caracteristice urmtoarele evenimente: Nivele crescute ale ncrcturii virale plasmatice; Diseminarea virionilor; Scderea numrului celulelor T CD4; Apariia CTL specifice HIV care distrug celulele infectate i secret

citokine i chemokine antivirale.

Infecia HIVcronic

Att numrul ct i funcia celulelor T CD4 continu s scad n perioada de laten clinic;

Funcie deficitar a celulelor T /pierderea capacitii de rspuns specific la antigenele rentlnite;

Anomalii ale celulelor B, natural killer, monocitelor i ale funciei celulelor dendritice

Alterarea secreiei de citokine cu scderea produciei de IFN-gamma, IL-2 i IL-12.

Manifestri clinice Clasificarea afeciunii determinate de HIV-1 n 6 stadii se bazeaz pe asocierea dintre manifestrile clinice i nivelul CD4: 1. Infecia iniial (sindromul de seroconversie acut); 2. Stadiul precoce al bolii HIV-1; 3. Stadiul intermediar; 4. Stadiul tardiv; 5. Stadiul avansat; 6. Stadiul terminal.

Infecia iniial (sindromul de seroconversie acut) febr, limfadenopatie faringit, esofagit, ulceraii aftoase mialgii, artralgii cefalee diaree erupie tegumentar macular manifestri neurologice: meningit, neuropatie periferic, miopatie, Stadiul precoce al bolii HIV-1 limfadenopatie (cervical, axilar i inghinal), anomalii dermatologice: dermatita seboreic, perifoliculit, foliculita

eozinofilic, leziuni orale: ulceraii aftoase, leucoplazia proas. Stadiul intermediar Infecie recurent cu herpes simplex Candidoz orofaringian/vaginal Infecie cu virusul Varicella zoster (VZV) Scdere n greutate Sinuzit bacterian, bronit, pneumonie cefalee, mialgii, artralgii. Stadiul tardiv

Infecii oportuniste de tipul pneumonie cu Pneumocystis, infecii cu Toxoplasma gondii, criptosporidioz, tuberculoz, sarcom Kaposi, candidoz esofagian, i

Anomalii hematologice (anemie, neutropenie, trombocitopenie idiopatic).

Stadiul avansat: infecii cu micobacterii atipice, meningita criptococozic, retinita cu citomegalovirus, leucoencefalopatia multifocal progresiv. Stadiul terminal simptomele bolii nu mai pot fi controlate deoarece tratamentul nu mai este eficient. Clasificare Tabel 2. Categorii clinice

Categoria clinic A Categoria clinic B Categoria clinic C - Infecie HIV asimptomatic -limfadenopatie persistent generalizat Infecia primar HIV

Simptomatic, condiii nonA sau C - Candidoz,

orofaringean - Candidoz,

vulvovaginal (>1 luni)

- Angiomatoz bacilar - Displazia cervical

sever sau carcinom in situ

- Simptome constituionale: febr, diaree>1 lun

-Candidoz: esofagian, traheal, bronic -Coccidioidomicoz, extrapulmonar -Criptococoz, -Criptosporidioz extrapulmonar >1lun -Retinit CMV sau cu alt localizare dect n ficat, splin, ganglioni -Encefalopatie HIV -Histoplasmoz, extrapulmonar, diseminat -Isosporidioz>1 lun -sarcom Kaposi, -Limfom non-Hodgin -Infecii extrapulmonare cu M.avium/kansasii -Infecii cu M. tuberculosis pneumonia cu Pn.carinii -leucoencefalopatia multifocal progresiv -bacteriemia recurent cu Salmonella -Toxoplasmoza cerebral -sindromul caectic

Tabel 3. Sistemul de clasificare Valoare CD4 CATEGORIA CLINIC

A B C 1) >500/mmc A1 B1 C1 2) 200-499/mmc A2 B2 C2 3)

Manifestri neurologice

Afectarea cerebral

A. Leziuni focale Toxoplasmoza cerebral Limfom primar SNC leucoencefalopatia multifocal

progresiv tuberculom/criptococom encefalita cu VZV afeciuni vasculare

B. Complicaii nonfocale complexul demen-SIDA encefalopatii metabolice encefalita cu Cytomegalovirus encefalita cu Toxoplasma encefalita herpetic.

Tabel 4. Clasificarea leziunilor orale Leziuni virale Leucoplazia proas Leziuni determinate de: v. Herpes

simplex V. Herpes zoster Citomegalovirus Leziuni fungice Candidoza Histoplasmoza Criptococoza Leziuni bacteriene Afeciuni periodontale Stomatita necrozant Afeciuni determinate de

Mycobacterium avium complex Angiomatoza bacilar

Leziuni neoplazice Sarcom Kaposi Limfom non-Hodgkin Limfom Hodgkin Leziuni autoimune/idiopatice Afeciuni ale glandelor salivare Ulcere aftoase Pigmentaie anormal

Complicaii dermatologice Tabel 5. Leziuni tegumentare

Leziuni maculopapuloase Moluscum contagiosum Sifilis Infecii micobacteriene Sarcom Kaposi Leziuni nodulare, verucoase, i/sau ulcerative Angiomatoza bacilar Criptococoza Sporotrichoza Infecii MAC Sarcom Kaposi

Leziuni veziculare, buloase sau pustuloase Herpes simplex virus Varicella-zoster Cytomegalovirus Impetigo stafilococic Sindrom Stevens-Johnson Leziuni papuloscuamoase Dermatita seboreic Psoriazis Scabia norvegian Foliculita stafilococic

Tabel 6. Etiologia diareei acute infecioase

Campylobacter jejuni Clostridium difficile Virusuri enterice E. coli enteroaderent Salmonella Shigella

Cryptosporidium Cytomegalovirus Entamoeba histolytica Isospora belli Microsporidia Mycobacterium avium

Afeciuni maligne Sarcom Kaposi Limfom non-Hodgkin Limfom Hodgkin Limfom SNC primar Carcinom cervical Seminom. Teste de laborator

Testarea anticorpilor HIV A. Detectarea anticorpilor n ser sau plasm

Testul de imunoabsorbie enzimatic (EIA). Western-Blot (WB)..

Testul de imunofluorescen Metode de detecie rapid: Kituri de testare la domiciliu B. Detectarea anticorpilor HIV n alte fluide biologice: 1. Testul salivar detecteaz anticorpii n saliv (IgG); 2. Testul urinar resultatele sunt disponibile n 2,5 ore. Detectarea virusului ...... Tratament Obiectivele terapiei: 1. Obiective clinice: mbuntirea calitii vieii i prelungirea duratei de

via; 2. Obiective virologice: reducere viremiei plasmatice (preferabil

revers-transcriptaz (NNRTI) - Nevirapine - Efavirenz

Enfuvirtid (Fuzeon) Inhibitori de integraz

Regimuri iniiale Sunt preferate: 2 nucleozide i un inhibitor de proteaz (PI) 2 nucleozide i un NNRTI La pacienii cu CD4100 000copii/ml:

- 2NRTI + 2 PI - 2NRTI + PI + NNRTI

HAART (highly active antiretroviral therapy) este un regim antiretroviral care este capabil s reduc viremia la 20000 (RT-PCR)

Tratament

Asimptomatic CD4>500/mmc i HIV RNA

Pneumocystis jiroveci -Infecie acut -Profilaxie dac CD42 spt

Trimetoprim (TMP)15mg/kg/zi + sulfametoxazol 75mg/kg/ zi x 21 zile

Trimethoprim/sulfam

etoxazole

Pentamidine 4mg/kg/ zi IVx21 zile

Clindamicin 600mg IV + primaquine 30mg baz/ zi

Atovaquone 750mg suspensie po

TMP + dapsone 100mg po/ zi

Dapsone Atovaquone Aerosoli pentamidin

300mg q lun Candidoz

Orofaringean Meninere

- Esofagit Profilaxie

Clotrimazol 10 mg

5x/ zi Nistatin 500000ui

gargar 5x zi Fluconazol 100mg po

/zi 1-2 spt

Fluconazol 200mg/ zi x 2-3 spt

Nu se recomand

Fluconazole 100mg

po Amfotericin B oral

suspensie Itraconazol 200mg/ zi

Ketoconazol 400mg/zi po 2-3 spt

Itraconazol 2-3 spt

Meningita criptococozic -Iniial -Meninere

Amfotericina 0,7-1

mg/kg/zi IV +/- flucitozina 100 mg/kg/zi po x 14 zile apoi fluconazol 400 mg/ zi x 8-10 spt

Fluconazol 200 mg/ zi po

Fluconazol 400-800

mg/zi po +/- flucitozina 100 mg/kg/zi x 6-10 spt

Amfotericina B 0,6-1

mg/kg/zi 1-3 spt

-Profilaxie

dac CD46 spt

Azitromicin 1800 mg/zi 1zi apoi 1200 mg/ zi x 6 spt, apoi 600mg/ zi

Dapsona 50mg/zi+

pirimetamina 50mg/spt

Mycobacterium

tuberculosis

-Tratament -Profilaxie (dacPPD>5mm induraie, risc crescut de expunere)

-n lipsa utilizrii concomitente a PI/NNRTI INH/RIF/PZA/EMB

zilnic x 2 luni -concomitent PI/NNRTI INH/RFB/PZN/EMB

zilnic x 8 spt INH/SM/ PZN/EMB

zilnic x 8 spt INH 300 mg/ zi x 9

luni Rif 600 mg/ zi + PZN

20 mg/kg/ zi x 2 luni FQ/PZN sau

EMB/PZN (pentru tulpini MDR)

INH/RIF daily or 2-3

x/spt x 18 spt INH/RFB daily or

2x/spt x 18 spt INH/SM/PZA 2-3/

spt x30 spt

Mycobacterium avium complex (MAC) -Tratament

Claritromicina 500

mg x2/zi+ EMB+/- rifabutin 300 mg/ zi

Azitromicina 600

mg/zi + EMB+/-rifabutin

-Profilaxie (dac CD47 zile Valacyclovir 1g x3/zi

Foscarnet 40 mg/kg

IV la 8 ore- 3 spt

Profilaxie postexpunere Dac riscul de transmitere este:

- foarte mic: ZDV+3TC - crescut: ZDV+3TC+indinavir/nelfinavir

Structura virionului HIV-1Tabel 1. Gene i produse genice ale HIV 1 i 2

Ciclul de via al HIV-1Evenimentele aferenteEvenimentele eferentePatogeneza infeciei HIV

Infecia HIV acut

ClasificareTabel 2. Categorii cliniceTabel 3. Sistemul de clasificare

CATEGORIA CLINIC

ABCAfeciuni pulmonareManifestri neurologiceAfectarea cerebralA. Leziuni focaleLlteaBceeee

Leziuni viraleLeziuni fungiceLeziuni bacterieneLeziuni neoplaziceLeziuni autoimune/idiopaticeComplicaii dermatologiceTabel 5. Leziuni tegumentare

Leziuni maculopapuloaseLeziuni papuloscuamoaseTabel 6. Etiologia diareei acute infecioaseAfeciuni maligneTeste de laboratorTestarea anticorpilor HIV

TratamentTabel 7. Clasificarea drogurilor anti HIV actuale

Inhibitori de proteazRegimuri iniiale

Tabel 9. Tratamentul infeciilor oportuniste la pacienii infectai HIVPneumocystis jiroveciCandidozProfilaxie

Mycobacterium tuberculosis- Tratament initialntreinere

CryptosporidiaIsosporaMicrosporidiaHerpes simplex