52
Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2013 Tereza ŠPAČKOVÁ

Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

  • Upload
    others

  • View
    6

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

Univerzita Palackého v OlomouciFakulta tělesné kultury

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

2013 Tereza ŠPAČKOVÁ

Page 2: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

2

Univerzita Palackého v Olomouci

Fakulta tělesné kultury

NOVÉ POZNATKY TERAPIE U POSTIŽENÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU

HLEZNA Z POHLEDU FYZIOTERAPIE

Bakalářská práce

Autor: Tereza Špačková

Katedra: Fyzioterapie

Vedoucí práce: Mgr. Martina Šlachtová, Ph. D.

2013

Page 3: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

3

Jméno a příjmení autora: Tereza Špačková

Název bakalářské práce: Nové poznatky terapie u postižení vazivového aparátu hlezna

z pohledu fyzioterapie

Pracoviště: Katedra fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Martina Šlachtová , Ph. D.

Rok obhajoby bakalářské práce: 2013

Abstrakt:

Bakalářská práce se zabývá současnými a především novými poznatky v léčbě poranění

měkkých struktur hlezenního kloubu. V této práci jsou zpracovány teoretické poznatky

anatomie měkkých struktur hlezenního kloubu s jejich cévním a nervovým zásobením,

kineziologie kloubu, traumatologie s popisem nejčastějších úrazů měkkých tkání hlezenního

kloubu a následná terapie těchto poranění. Součástí práce je popis operačních

i konzervativních terapií, společně s rehabilitačními postupy při konkrétních postiženích

pohybového aparátu. Současná terapie je doplněna o nejnovější postupy a moderní metody

ve fyzioterapeutické praxi. Operační léčba přináší nové metodiky v řešení poranění měkkých

tkání. Bakalářská práce je zaměřena na fyzioterapeutické postupy, které obsahují

kinezioterapii, fyzikální terapii, kineziotaping a nové instrumentální techniky pro ošetření

měkkých tkání.

Klíčová slova: měkká tkáň, traumatologie, instabilita, senzomotorická stimulace, fyzikální

terapie, taping, Grastonova technika

Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.

Page 4: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

4

Author´s first name and surname: Tereza Špačková

Title of the bachelor´s thesis: New findings in treatment of ankle ligaments injuries in terms

of physiotherapy.

Department: Institute of Physiotherapy

Supervisor: Mgr. Martina Šlachtová, Ph. D.

The year of presentation: 2013

Abstract:

The bachelor thesis focuses on current and mainly new information in the treatment of ankle

joint soft structures. In this thesis, theoretic anatomical information of ankle joint soft

structures with vascular and nerve connections, kinesiology of the joint, traumatology

of the most common injuries of the ankle joint soft structures and the following therapy

of these injuries are described. The thesis contains a description of the operation

and conservative therapies with rehabilitation procedures in specific locomotion organs

disorders. The current therapy standards are connected with the up-to-date procedures

and modern methods in the physiotherapeutic praxis. The surgical treatment brings new

methods in the soft tissue injuries management. The bachelor thesis is focused

on the physiotherapeutic procedures including kinesiotherpy, physical therapy, kinesiotaping

and new instrumental techniques for soft tissue treatment.

Key words: soft tissue, traumatology, instability, physical therapy, proprioceptive stimulation,

taping, Graston´s Technique

I agree the thesis paper to be lent within the library service.

Page 5: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

5

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Martiny

Šlachtové, Ph. D. a že jsem uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala

zásady vědecké etiky.

V Olomouci dne 24. 4. 2013 …..……...…………………………….

Page 6: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

6

Děkuji Mgr. Martině Šlachtové, Ph. D. za odborné vedení bakalářské práce a poskytnutí

cenných rad. Dále všem, kteří mi při psaní této práce jakkoliv pomáhali a podporovali mě.

Page 7: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

7

OBSAH

1 ÚVOD ................................................................................................................................ 9

2 ANATOMIE..................................................................................................................... 10

2.1 ARTICULATIO TIBIOFIBULARIS INFERIOR..................................................... 10

2.2 ARTICULATIO TALOCRURALIS - HORNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ..................... 10

2.2.1 Kloubní plochy................................................................................................... 10

2.2.2 Kloubní pouzdro................................................................................................. 10

2.2.3 Zesilující vazy .................................................................................................... 11

2.3 ARTICULATIO SUBTALARIS - DOLNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ........................... 11

2.4 CÉVY HLEZENNÍHO KLOUBU ............................................................................ 12

2.4.1 Tepny.................................................................................................................. 12

2.4.2 Žíly ..................................................................................................................... 12

2.5 NERVY HLEZENNÍHO KLOUBU ......................................................................... 13

2.6 SVALY V OBLASTI HLEZENNÍHO KLOUBU.................................................... 13

2.6.1 Extensory nohy a prstů....................................................................................... 13

2.6.2 Pronátory a pomocné flexory nohy a prstů ........................................................ 14

2.6.3 Flexory nohy a prstů........................................................................................... 14

2.7 ACHILLOVA ŠLACHA........................................................................................... 15

2.8 MORFOLOGIE LIGAMENT ................................................................................... 16

2.9 HOJENÍ LIGAMENT ............................................................................................... 16

2.10 KINEZIOLOGIE HLEZENNÍHO KLOUBU........................................................... 16

3 TRAUMATOLOGIE ....................................................................................................... 18

3.1 INSTABILITA HLEZNA ......................................................................................... 19

3.2 AKUTNÍ NESTABILITA HLEZNA........................................................................ 19

3.2.1 TERAPIE ........................................................................................................... 21

3.2.1.1 Fyzikální terapie.......................................................................................... 21

3.2.1.2 Semikonzervativní terapie .......................................................................... 24

3.2.1.3 Kinesiotaping .............................................................................................. 24

3.3 CHRONICKÁ NESTABILITA HLEZNA ............................................................... 26

3.3.1 TERAPIE ........................................................................................................... 27

3.3.1.1 Operační léčba ............................................................................................ 27

3.3.1.2 Operační léčba u dětí a dospívajících ......................................................... 29

Page 8: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

8

3.3.1.3 Konzervativní terapie.................................................................................. 29

3.3.1.4 Senzomotorická stimulace .......................................................................... 30

3.3.1.5 Kinesiotaping .............................................................................................. 31

3.3.1.6 Grastonova technika mobilizace měkkých tkání (Graston Instrument-

Assisted Soft-Tissue Mobilization)............................................................. 31

3.3.1.7 SASTM – Sound assisted soft tissue mobilization (zvukově asistovaná

mobilizace měkkých tkání) ......................................................................... 34

3.3.1.8 Fyzikální terapie.......................................................................................... 35

3.4 RUPTURA ACHILLOVY ŠLACHY ....................................................................... 35

3.4.1 TERAPIE ........................................................................................................... 35

3.4.1.1 Fyzikální terapie.......................................................................................... 36

3.5 PERITENDINITIDA A TENDINÓZA ACHILLOVY ŠLACHY ........................... 37

3.5.1 TERAPIE ........................................................................................................... 38

3.5.1.1 Fyzikální terapie.......................................................................................... 39

3.5.1.2 Kinesiotaping .............................................................................................. 40

4 KAZUISTIKA.................................................................................................................. 41

4.1 Anamnéza .................................................................................................................. 41

4.1.1 Osobní anamnéza ............................................................................................... 41

4.1.2 Pracovní anamnéza............................................................................................. 41

4.1.3 Sociální anamnéza.............................................................................................. 41

4.1.4 Nynější onemocnění ........................................................................................... 41

4.2 Vyšetření.................................................................................................................... 41

4.2.1 Vyšetření zkrácených svalů................................................................................ 42

4.2.2 Vyšetření svalové síly ........................................................................................ 42

4.2.2.1 Antropometrie ............................................................................................. 42

4.2.2.2 Goniometrie: ............................................................................................... 43

4.2.3 Závěr................................................................................................................... 43

4.2.4 Rehabilitační plán............................................................................................... 43

5 DISKUZE......................................................................................................................... 44

6 ZÁVĚR............................................................................................................................. 46

7 SOUHRN ......................................................................................................................... 47

8 SUMMARY ..................................................................................................................... 48

9 REFERENČNÍ SEZNAM................................................................................................ 49

Page 9: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

9

1 ÚVOD

Hlezenní kloub je složitou funkční jednotkou, která je neustále vystavována trvalému

statickému a funkčnímu zatížení.

Poranění měkkých tkání hlezenního kloubu jsou velmi častým zraněním při sportovních

činnostech, ale i při běžných denních aktivitách. Nesprávná diagnostika a léčba může

předcházet poruchám funkce, které mohou vést ke komplikacím a poté až k trvalým

poruchám pohybového aparátu.

Cílem práce je podat přehled o traumatologii v oblasti hlezna, terapii operační

i konzervativní a následné léčebné rehabilitaci. Rehabilitační léčba je nezbytnou součástí

terapie pro správnou a rychlejší obnovu původní funkce.

Page 10: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

10

2 ANATOMIE

2.1 ARTICULATIO TIBIOFIBULARIS INFERIOR

Tibiofibulární syndesmóza je základním stavebním prvkem articulatio tibiofibularis

inferior. Distální konce tibie a fibuly jsou spojeny pevným vazivovým spojením,

syndesmózou. Malá plocha vpředu je kryta kloubní chrupavkou. Pro správnou funkci

hlezenního kloubu, především pro jeho stabilitu, je důležitá pevnost tibiofibulární

syndesmózy. Kloubní štěrbina v articulatio tibiofibularis inferior představuje nutné minimum

pohyblivosti u drobných skluzných pohybů (Čihák, 2006).

Zesilující vazy

ligamentum tibiofibulare interosseum

ligamentum tibiofibulare anterius

ligamentum tibiofibulare posterius (Bartoníček & Heřt, 1991).

2.2 ARTICULATIO TALOCRURALIS - HORNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ

Articulatio talocruralis je složený kladkový kloub, ve kterém se stýkají os tibiae, os fibulae

a os tali. Základním postavením je střední postavení kloubu. Ze středního postavení je možné

provést plantární flexi do 30 – 35 stupňů a dorzální flexi do 20 – 25 stupňů.

2.2.1 Kloubní plochy

Trochlea tali je hlavicí kloubu s kloubními povrchy na proximální ploše i na obou bočních

plochách. Tibie s kotníkem vnitřním a připojeným kotníkem zevním tvoří jamku kloubu

ve tvaru vidlice. Zevní kotník zasahuje distálněji. Při dorsální flexi v kloubu trochlea tali

od sebe oba kotníky odtláčí, jelikož je trochlea tali v přední části širší (Čihák, 2006).

2.2.2 Kloubní pouzdro

Po krajích kloubních ploch se upíná kloubní pouzdro, které je relativně tenké a je zesíleno

postranními vazy (Grim & Druga, 2001).

Page 11: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

11

Vrstva synovialis tvoří několik dlouhých štíhlých klků při vnitřním kotníku, zevním

kotníku a v dorzální části kloubního pouzdra. Nejslabším místem kloubního pouzdra je jeho

zadní a přední část, kde je mezi synoviální a fibrózní vrstvou vmezeřena vrstva tukové tkáně.

V kloubní dutině, kam prominují silnější vazy, je jejich povrch potažen hladkou synoviální

blánou (Bartoníček & Heřt, 2004).

2.2.3 Zesilující vazy

Ligamentum collaterale mediale (deltoideum) má trojúhelníkový tvar. Ligamentum

se skládá ze čtyř částí, které se sbíhají od mediálního kotníku na jednotlivé kosti jako:

pars tibiotalaris anterior

pars tibiotalaris posterior

pars tibionavicularis

pars tibiocalcanearis (Grim & Druga, 2001).

Ligamentum deltoideum brání laterálnímu posunu trochley ve vidlici, kterou vytváří

os tali. Je tudíž významným stabilizátorem hlezenního kloubu (Bartoníček & Heřt, 2004).

Ligamentum collaterale laterale sestává ze tří vazivových pruhů:

ligamentum talofibulare anterius

ligamentum talofibulare posterius

ligamentum calcaneofibulare (Grim & Druga, 2001).

Optimální stabilita hlezenního kloubu ve všech směrech je zajištěna vějířovitě

uspořádanými vazy, kdy je napjat vždy alespoň jeden vazivový pruh v každé poloze kloubu

(Kotrányiová, 2007).

2.3 ARTICULATIO SUBTALARIS - DOLNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ

Articulatio subtalaris (talocalcanea) slouží pro vzájemné skloubení os tali a os calcanei.

Kloubní pouzdro je zesíleno zevními a mezikostními vazy.

Page 12: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

12

Zesilujícími vazy jsou:

ligamentum talocalcaneare posterius

ligamentum talocalcaneare mediale

ligamentum talocalcaneare laterale

ligamentum talocalcaneare interosseum (Čihák, 2006).

Articulatio talocalcaneonavicularis je kloubem spojující os tali s kostí patní a kulovitou

hlavici talu s os naviculare. Kloubní jamka je zesílena ploténkou fibrocartilago navicularis.

Zesilujícími vazy jsou:

ligamentum calcaneonaviculare plantare

ligamentum talonaviculare dorsale (Grim & Druga, 2001).

Syndesmosis tibiofibularis je pevné vazivové skloubení distální části tibie a distální části

fibuly.

2.4 CÉVY HLEZENNÍHO KLOUBU

2.4.1 Tepny

Tepny kloubu vystupují z rete articulare, do něhož vysílají větve tyto tepny:

arteria tibialis anterior

arteria dorsalis pedis

arteria tibialis posterior (Čihák, 2006).

Arteria dorsalis pedis se rozpadá na mnoho větví. Jednou z těchto větví je arteria

malleolaris anterior lateralis, která zásobuje oblast laterálního kotníku. Další větví je arteria

malleolaris anterior medialis, která odstupuje asi 5 cm proximálně od kotníku. (Petrovický,

2001).

2.4.2 Žíly

Žíly na dolní končetině se dělí na systém žil povrchových a hlubokých. V systémech žil

na dolní končetině se vyskytují chlopně, kterých je přítomno více než chlopní na horní

Page 13: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

13

končetině. Žíly na dolní končetině postupují od prstů, přes hřbet, plosku nohy a vznikají dvě

hlavní odvodné žíly, vena saphena magna a vena saphena parva. Vena saphena magna přijímá

řadu podkožních větví, z nichž jednou z nejdůležitějších je vena arcuata posterior, která

začíná za mediálním kotníkem. Vena saphena parva začíná jako pokračování vena marginalis

lateralis za laterálním kotníkem (Petrovický, 2001).

2.5 NERVY HLEZENNÍHO KLOUBU

Za vnitřním kotníkem probíhá retinaculum musculorum flexorum spolu s dalšími

strukturami, jako je šlacha musculus tibialis posterior, musculus flexor digitorum longus,

arteria et vena tibialis posterior, musculus flexor hallucis longus a nervus tibialis. Nervus

tibialis je pokračováním nervus ischiadicus, který vychází z nejmohutnější nervové pleteně

v lidském těle, plexus sacralis. Tento nerv se za vnitřním kotníkem rozděluje na své konečné

větve, nervus plantaris medialis a nervus plantaris lateralis. Z nervus peroneus se odděluje

větev nervus cutaneus surae lateralis, který se spojuje s nervus cutaneus surae medialis,

odstup z nervus tibialis. Tyto nervy vytváří nervus suralis, který probíhá za zevním kotníkem

(Petrovický, 2001).

2.6 SVALY V OBLASTI HLEZENNÍHO KLOUBU

„V oblasti hlezna probíhá celá řada šlach mohutných bércových svalů. Žádný z nich

se však neupíná na talus. Ten se pouze přizpůsobuje změnám polohy ostatních kostí,

se kterými je spojen četnými mohutnými vazy“ (Bartoníček & Heřt, 2004, 213).

2.6.1 Extensory nohy a prstů

Tyto tři svaly jsou svaly přední skupiny bérce, které jsou inervovány nervus fibularis

profundus. Funkcí těchto svalů je extenze a supinace nohy.

Musculus tibialis anterior se začátkem na laterální ploše tibie a přilehlých částech

membrana interossea sbíhá před vnitřním kotníkem pod retinaculum musculorum extensorum

k vnitřnímu okraji nohy. Podbíhá pod plantou, kde se upíná na os cuneiforme mediale a bázi

prvního metatarzu.

Page 14: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

14

Musculus extensor digitorum longus začíná na zevním kondylu tibie, předním okraji

fibuly a přilehlé membrana interossea. Běží po bérci a přechází ve šlachu, která se dělí

ke druhému až pátému prstu, kde se upíná na aponeurózu a jejich distální články.

Musculus extensor hallucis longus vybíhá od mediální plochy fibuly a membrány,

vynořuje se mezi bříšky musculus tibialis anterior a musculus exensor digitorum longus.

Dále prochází pod retinaculum musculorum extensorum a běží k distálnímu článku palce,

kam se upíná (Čihák, 2006).

2.6.2 Pronátory a pomocné flexory nohy a prstů

Musculi fibulares jsou svaly laterální skupiny svalů bérce, které jsou inervovány

prostřednictvím nervus fibularis superficialis. Do této skupiny patří dva svaly, musculus

fibularis longus a musculus fibularis brevis. Musculus fibularis longus podbíhá

pod retinakulem na zevní okraj nohy a končí úponem na os cuneiforme mediale a bazi

prvního metatarzu. Musculus fibularis brevis se upíná na tuberositas ossis metatarsi quinty

(Čihák, 2006).

2.6.3 Flexory nohy a prstů

Svaly zadní skupiny svalů bérce s inervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů.

Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou a hlubokou vrstvu.

Musculus triceps surae patří do povrchové vrstvy svalů a se skládá ze dvou složek.

Musculus gastrocnemius se dvěma hlavami, caput mediale a caput laterale, které začínají

od obou kondylů femuru, tvoří povrchovou složku svalu. Hlubokou složku tvoří musculus

soleus začínající od hlavice fibuly a linea musculi solei tibie. Tyto části se spojují v největší

šlachu v těle tendo calcaneus, Achillovu šlachu. Mezi úponem na tuber calcanei a šlachou

se nachází bursa tendinis calcanei, v podkoží také bursa subcutanea calcanea.

Musculus plantaris je rudimentární sval, který je vsunutý mezi dvě hlavy musculus

gastrocnemius s dlouhou úponovou šlachou upínající se spolu s Achillovou šlachou na tuber

calcanei.

Musculus tibialis posterior je svalem hluboké vrstvy svalů zadní skupiny bérce. Jeho

začátek je na zadní straně okrajů tibie, fibuly a přilehlé membrana interossea cruris. Musculus

tibialis posterior prochází za vnitřním kotníkem, pod pouzdrem talokalkaneonavikulárního

kloubu, kde se upíná na tuberositas ossis navicularis a na spodní plochy klínových kostí.

Při úponu se mezi šlachou a skeletem nachází bursa subtendinea musculi tibialis posterioris.

Page 15: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

15

Musculus flexor digitorum longus vycházející od distální části zadní plochy tibie,

prochází skrz canalis malleolaris do planty, kde se štěpí na čtyři šlachy, které se rozbíhají

na distální články, ke druhému až pátému prstu.

Musculus flexor hallucis longus, který začíná na zadní ploše fibuly. Běží

pod sustentaculum tali do planty, kde se kříží se šlachou musculus digitorum longus

a upíná se na distální článek palce (Čihák, 2006).

2.7 ACHILLOVA ŠLACHA

Tendo Achillis, tento název poprvé použil německý anatom Lorenz Heister pro tendo

calcaneus. Má složité prostorové uspořádání, jelikož je úponovou šlachou pro musculus

triceps surae a musculus plantaris. Tendo Achillis je plochá a široká šlacha, která se postupně

zužuje a zaobluje. Nejužší místo na šlaše je asi 5 až 7 centimetrů nad úponem, odkud

se šlacha opět rozšiřuje, tudíž překrývá plochu tuber calcanei. Mezi šlachou a patní kostí

je vsunut tíhový váček bursa calcanea. Mylnou představou je úpon Achillovy šlachy na horní

okraj patní kosti. Zvýšený okraj tuber calcanei může způsobovat obtíže, které bývají

označovány jako Haglundova pata. Velký význam je přikládán i strukturálnímu uspořádání

šlachy, kdy snopce vláken neprobíhají v přímém proximodistálním směru, ale jsou

uspořádány v táhlé spirále (Bartoníček & Heřt, 2004).

Mezi šlachou a tuber calcanei je vždy bursa tendinis calcanei, v podkoží na tuber calcanei

je bursa subcutanea calcanea (Čihák, 2006).

Cévní zásobení Achillovy šlachy

Z dorzální strany fascia cruris přichází četné cévy, které vyživují peritoneum Achillovy

šlachy. K výživě přispívá také arteria tibialis posterior a arteria peronea z řečiště

pretendinózního tukového polštáře. V tzv. kritickém místě, v nejužším místě Achillovy

šlachy, je cévní zásobení nejchudší. Z tohoto důvodu zde také dochází nejčastěji k rupturám

Achillovy šlachy (Bartoníček & Heřt, 2004).

Page 16: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

16

2.8 MORFOLOGIE LIGAMENT

Při reakci na zátěž nebo v případě poranění nám pomáhá objasnit chování vazů jejich

morfologie a struktura, která je typická pro kolaterální ligamenta hlezenního kloubu. Vazy

jsou tvořeny kolagenovými vlákny, která nejsou příliš pružná, ale jejich pozitivními

vlastnostmi jsou ohebnost a pevnost v tahu. Natažení kolagenového vlákna je možné pouze

do 8-10 % jeho délky (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008).

2.9 HOJENÍ LIGAMENT

Hematom a fibrinová sraženina vznikají po úrazu při porušení cév. Následně dochází

k vaskularizaci a reparaci tkáně. Reparační proces se skládá z fáze akutního zánětu, fáze

subakutního zánětu s převahou proliferace, další fází je fáze remodelace a konečnou fází

je dokončení hojení postižené tkáně. K proběhnutí všech čtyř fází a kompletnímu zhojení

tkání dochází asi po dvanácti měsících (Kolář, 2009).

Lze odlišit hojení ligament u operačně řešených poranění proti konzervativně řešené

terapii. U reparovaných vazů v časné fázi po operaci je viditelné zlepšení biomechanických

vlastností, ovšem po jednom roce po úrazu je rozdíl mezi operační a konzervativně řešenou

terapií srovnatelný. Laxicita vazů je mnohem častější při chybně vedené pohybové terapii

(Kotrányiová, 2007).

2.10 KINEZIOLOGIE HLEZENNÍHO KLOUBU

Jednoosý kladkový kloub s jedním stupněm volnosti, tak je definován hlezenní kloub

z kineziologického hlediska. Skrz hroty vnitřního a zevního kotníku prochází osa kloubu

v šikmém průběhu. V sagitální rovině není tudíž výsledným pohybem pouze dorzální

a plantární flexe, ale dochází také k pohybům ve frontální a transverzální rovině (Vařeka &

Vařeková, 2003).

Page 17: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

17

V hlezenním kloubu lze provést pohyby v sagitální rovině, kterými jsou dorzální

a plantární flexe. V rovině transverzální je prováděna v kloubu abdukce, addukce, supinace

a pronace (Kapandji, 1987).

Mezi základní hybné stereotypy patří dorzální flexe nohy, která je prováděna

v talokrurálním kloubu. Přímo působícím na talokrurální kloub a hlavním dorzálním flexorem

je musculus tibialis anterior. Dorzální flexi lze provést i bez součinnosti extensoru prstů.

V talokrurálním kloubu lze provést čistou plantární flexi kontrakcí musculus triceps surae,

především při extendovaném kolenním kloubu. Čistá plantární flexe v talokrurálním kloubu

není prováděna při chůzi, stoji, běhu, vždy se jedná o souhyb v dalších kloubech dolní

končetiny. Everze a inverze jsou prováděny převážně v dolním hlezenním kloubu. Everze

je hybný stereotyp, který je prováděn především peroneálními svaly. Inverzní pohyb

zprostředkovává hlavně musculus tibialis posterior a musculus tibialis anterior (Janda,

Poláková, & Véle, 1966).

Termíny pronace a supinace jsou mnohými autory velmi diskutovaným tématem. Někteří

autoři, například Čihák a Kapandji, považují supinaci a pronaci za jednoduché pohyby

ve frontální rovině a za komplexní pohyby považují everzi a inverzi. Jiní autoři považují

everzi a inverzi za pohyby jednoduché. V uzavřeném řetězci jsou termíny pronace a supinace

používány pro zatížení nohy jako celku, kdy supinace zmenšuje zkrut nohy a pronace

jej naopak zvětšuje. Pro pohyb v subtalárním kloubu v otevřeném kinematickém řetězci

se užívají termíny inverze a everze (Vařeka & Vařeková, 2003).

Page 18: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

18

3 TRAUMATOLOGIE

Úraz je dočasná nebo trvalá porucha tělesného či duševního zdraví. Úraz vzniká

v důsledku zevní události, která není závislá na vůli postiženého. Zevní událost působí náhle

nebo časem omezenou dobu (Maňák & Wondrák, 2000).

Překročením pevnosti vazů, šlach, svalů a kostí dochází ke vzniku úrazu. Překročení této

hranice může být způsobeno jakýmkoliv mechanismem, na kterém se podílí také celá řada

faktorů. Některé faktory jsou neovlivnitelné, avšak mnohé faktory je možné preventivně

ovlivnit, například kvalitní obuví, soustředěností na pohyb, rozcvičením před sportovní

aktivitou či kvalitním sportovištěm (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008).

Podle závažnosti působení násilí jde o pestrou škálu možných poranění, od distorzí

až po sdružená kostní, kloubní a vazivová poranění. Poranění měkkých struktur přímým

násilím pak ohrožují vitalitu kůže a mohou vést i k sekundárně otevřenému poranění kloubu.

Ruptury šlach bývají nejčastěji způsobeny prudkou a nepřiměřenou svalovou kontrakcí

(Typovský et al., 1981).

Ligamentózní struktury hlezna jsou z traumatologického hlediska rozděleny do tří

samostatných systémů, tvořených vazy na tibiální a fibulární straně kloubu a vazy

syndesmózy. Mohou být poraněny izolovaně, nebo jsou tato zranění součástí maleolárních

fraktur. Poranění laterálního aparátu hlezna jsou nejčastějšími úrazy pohybového aparátu

(Dungl et al., 2005).

Watson-Jones rozlišuje 2 základní skupiny:

1. Distorze – dojde k distenzi či parciální ruptuře vazu, stabilita kloubu zůstane

zachována.

2. Dislokace (luxace) talu z normální polohy je způsobena odtržením přední a střední

části fibulárního postranního vazu od zevního kotníku (Dungl et al., 2005).

Kleiger používá třístupňové dělení:

1. Distorze – ligamentózní poranění nevede k poruše stability hlezna.

2. Akutní nestabilita – ligamentózní léze dovolí zvýšenou nebo abnormální pohyblivost

Page 19: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

19

talu, který však zůstává ve vidlici. Pro tento stav užívá rovněž termín subluxace

se spontánní repozicí.

3. Luxace – rozsah ligamentózního poranění dovolí dislokaci talu z vidlice

(Dungl et al., 2005).

Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) dělí poranění měkkého hlezna do dvou skupin:

• S 932 – ruptura vazů kotníku a nohy

• S 934 – podvrtnutí a natažení kotníku.

U ligamentózního poranění může dojít současně ke kostní lézi, ovšem nestabilitu

hlezenního kloubu podmiňuje pevnost vazů. Jejich stupeň poškození lze však zjistit pouze

operační revizí (Dungl et al., 2005).

3.1 INSTABILITA HLEZNA

Podle mechanismu vzniku instability laterálních ligament se dělí na mechanickou

a funkční. Mechanická ligamentózní instabilita může být způsobena částečnou či úplnou

rupturou vazu, případně vrozenou či získanou patologickou laxicitou. Pomocí magnetické

rezonance nebo ultrazvukového vyšetření je tento druh instability dobře rozlišitelný.

Při poruše propriocepce po kapsulární deaferentaci vzniká funkční instabilita, která

se projevuje motorickou inkoordinací. K funkční instabilitě dochází při poranění ligament

hlezna v důsledku změn v neuromuskulárním systému. Projevem funkční nestability jsou

opakovaná inverzní zranění nebo podklesávání končetiny (Kalvasová, 2009).

3.2 AKUTNÍ NESTABILITA HLEZNA

V traumatologických ambulancích je nejčastěji ošetřovaným úrazem distorze hlezna.

Zpravidla není tomuto poranění věnována dostatečná diagnostická a léčebná péče.

Po rentgenovém vyšetření bez nálezu na skeletu hlezna je distorze často vyšetřována

bez bližšího určení stupně poškození ligament. Poranění obvykle vzniká kombinací sil

addukčních, vnitřně rotačních a plantiflexních (Dungl et al., 2005).

Page 20: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

20

Distorze jsou nejčastějším úrazem u mladších dospělých, ale obecně vznikají v jakémkoliv

věku u obou pohlaví, i u dětí. Nejčastějšími případy vzniku distorze je špatný nášlap,

při běhu, skocích, při běžné chůzi nebo sportovní aktivitě. Recidivující distorze jsou

komplikací především pro aktivní sportovce, které vznikají opakovaným násilím, kdy dochází

ke zvětšení plantární flexe a supinace nohy (Typovský et al., 1981).

Velmi často dochází k natažení předního fibulotalárního vazu a anterolaterální části

kloubního pouzdra, kdy se při delším působení násilí tyto struktury trhají. U převažujícího

addukčního násilí se může jako první trhat ligamentum calcaneofibulare, bývá však přetržen

až s pokračujícím inverzním násilím po přerušení ligamentum tibiofibulare anterius.

K závažnějšímu obrazu distorze, než jaký je ve skutečnosti, může vést poranění vazů

fibulárních, které je sdruženo s kontuzí nebo rupturou svalového bříška musculus extensor

digitorum brevis (Dungl et al., 2005).

Nemocný pociťuje v okamžiku úrazu prudkou bolest v oblasti hlezenního kloubu, která je

často spojená s okamžitou funkční poruchou. Kloub je stabilní a pevný, bolest se ovšem

stupňuje a lokalizuje na průběh jednotlivých vazů. Otok po distorzi není příliš velký a chůze

je nemocný schopen (Typovský et al., 1981).

Poranění, při kterých dochází k okamžitému vzniku hematomu a otoku spojených

s nemožností chůze, jsou podezřelá z ruptury vazů (Dungl et al., 2005).

Diagnóza kompletní ruptury vazu se stanovuje na základě rentgenového vyšetření v držené

projekci. Při vyšetření traumatolog provede addukci v hleznu a inverzi nohy. Dojde-li

k rozevření tibiotalárního kloubu zevně, musí se pořídit srovnávací snímek druhé zdravé

končetiny, k vyloučení falešné pozitivity (Kolář, 2009).

Je důležité odlišit poranění měkkých struktur hlezenního kloubu od možné zlomeniny

kotníků, které určí rentgenové vyšetření. Roztržení ligamentum deltoideum často doprovází

i ruptura ligamentum tibiofibulare anterius a také při pronačním násilí může dojít

ke zlomenině vnitřního kotníku (Dupuytrenova zlomenina)(Typovský et al., 1981).

Page 21: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

21

3.2.1 TERAPIE

Pro určení správné terapie je nutné přesné určení druhu poškození měkkých tkání, přesnou

lokalizaci i rozsah poškozených tkání (Typovský et al., 1981).

Neexistuje uniformní předpis pro léčení akutní nestability hlezenního kloubu. Imobilizace

kloubu je závislá na stáří pacienta, fyzické aktivitě a měla by trvat tak dlouho, dokud nezmizí

bolestivost, otok a bolest při nášlapu. Nejčastější je doba imobilizace od tří do osmi týdnů.

Funkční terapie se využívá u prvního a druhého stupně poškození ligament hlezenního kloubu

(Dungl et al., 2005).

Po vyloučení ruptury vazů či kloubního pouzdra, při lehké distorzi hlezenního kloubu

je terapií klid, studené obklady, kompresní bandáž, později heparinoidy. Sádrový obvaz

je vhodné využít při stabilním hlezenním kloubu s výraznou bolestivostí v průběhu vazů

a mírným otokem, především před zevním kotníkem. Tato sádrová fixace je přikládána

z důvodu zhojení mikroruptur v měkkých tkáních hlezenního kloubu, která trvá tři týdny

(Typovský et al., 1981).

Kryoterapie a galvanizace je aplikována z metod fyzikální terapie. Kinezioterapie

je zahájena po ustoupení otoku a bolestivosti (Kolář, 2009).

V devadesátých letech byla u kompletní ruptury indikována primární sutura do šesti týdnů

po úrazu, od této metody se nyní opouští. Lepší výsledky přináší imobilizace postižené

končetiny a funkční terapie. Sádrová fixace je nahrazena bandážemi, u kterých můžeme

regulovat stupeň tuhosti.

U ruptury deltového vazu by mělo být operační řešení se suturou vždy. Část vazu, která je

ponechána bez ošetření, se může vmezeřit mezi talus a vnitřní kotník (Dungl et al., 2005).

3.2.1.1 Fyzikální terapie

Galvanoterapie

Galvanoterapie využívá ke svému účinku stejnosměrný (galvanický) proud se stálou

intenzitou. Vedení ve tkáních je převážně elektrolytické, které představuje pohyb kationtů

a aniontů. Galvanoterapie zvyšuje lokální metabolismus v kůži a podkoží (Capko, 1998).

Page 22: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

22

Pulzní ultrazvuk

Pulzní ultrazvuk je vhodný v subakvální aplikaci s teplotou vody 25 stupňů. Nejvhodnější

je aplikovat ultrazvuk třikrát denně (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Diadynamické proudy

Aplikace diadynamických proudů je nejvhodnější v subakutním stádiu 24 až 48 hodin

po úrazu, kdy dochází k pasivnímu městnání. V tomto stádiu stále přetrvává otok i bolest.

Diadynamické proudy CP nebo CP-ISO jsou vhodné díky jejich účinkům převážně

vazodilatačním, hyperemizačním a dráždivým (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Kryoterapie

Po distorzi hlezenního kloubu několik autorů doporučuje použití chladících prostředků,

jako jsou ledové masáže či ledová lázeň před terapií. Jednak z důvodů analgetických a také

ke zlepšení zátěžové tolerance. Tento léčebný postup je známý pod názvem „kryokinetika“.

Tyto poznatky rozšířili Grant a Hayden v roce 1964. Tito autoři uvádějí, že ledové masáže

nebo ledové lázně vedou ke znecitlivění a tím zlepšení tolerance na fyzickou zátěž a rychlejší

regeneraci.

Anderson, Durall, Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl (2008) provedli studii

zaměřující se na stav po laterálním výronu hlezenního kloubu a využití kryoterapie

s celkovým zlepšením řízení a posturální stability. Studie se zúčastnilo patnáct mužů

s průměrem věku 21,33 ± 3,54 s laterální distorzí hlezenního kloubu. Adepti měli akutní

výron během posledních čtyř až sedmi dnů prvního stupně distorze (Anderson, Durall,

Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008).

Hodnocení posturální stability bylo prováděno při stoji na jedné dolní končetině, postižené

i nepostižené. Hodnocení stability probíhalo před účinkováním kryoterapie, bezprostředně

po vynoření končetiny z ledové lázně, následně deset minut po vynoření a nakonec dvacet

minut po ledové lázni stejným způsobem, jakým bylo výchozí testování. Kryoterapie

probíhala formou ledové lázně, tedy směsi vody a ledu, udržované při teplotě 0 – 4! po dobu

dvaceti minut. Měření probíhalo na platformě 40 × 60 cm, která byla v rozhraní s osobním

počítačem, který měřil mediolaterální reakční síly při stoji na jedné dolní končetině

po minimální dobu třiceti sekund. Při stoji na jedné dolní končetině měli účastníci ruce

zkřížené na hrudi a oči měli otevřené z důvodů vizuální zpětné vazby.

Page 23: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

23

Výsledky studie ukazují, že posturální stabilita se výrazně zvýšila u postižené dolní

končetiny po účincích kryoterapie. Výsledky se ovšem lišily časově, podle toho, kdy byla

měření prováděna. Největší rozdíly byly u postižené dolní končetiny před aplikací kryoterapie

a bezprostředně po ní. Výsledky uvádí tabulka níže (Anderson, Durall, Greany, Kernozek,

Van Heel, & Youngdahl, 2008).

Obrázek č. 1.: Výsledky mediolaterální posturální stability u postižené a nepostižené dolní

končetiny u patnácti pacientů s laterální distorzí hlezenního kloubu (Anderson, Durall,

Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008, 111).

Obrázek č.2.: Výsledné hodnoty mediolaterální posturální stability dle měření v čase

v grafu (Anderson, Durall, Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008, 112).

Page 24: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

24

3.2.1.2 Semikonzervativní terapie

U akutní posttraumatické instability hlezenního kloubu je možné využít

semikonzervativního postupu, který spočívá v aplikaci růstových faktorů do místa

poškozených vazivových struktur. Jedná se o plazmu bohatou na růstové faktory, které jsou

aplikovány a doplněny imobilizací postižené oblasti. Tato metoda je alternativou v léčbě

akutního poranění měkkých struktur hlezenního kloubu (Biosca, Frei, Handl, & Trč, 2008).

Studie zabývající se touto problematikou byla zkoumána v Lleidě ve Španělsku, kde

se provádí aplikace růstových faktorů již od roku 2003. Léčba probíhala u jedenácti aktivních

sportovců, účastnili se 2 ženy a 9 mužů ve věku od 18 do 41 let, u kterých bylo

diagnostikováno akutní traumatické poškození vazivového aparátu hlezenního kloubu typu III

Kleigerovy klasifikace. Léčba byla zahájena infiltrací poškozených vazivových struktur

plazmou bohatou na růstové faktory a imobilizací ortézou. Již během prvního týdne byla

zahájena cílená rehabilitace. Zatížení bylo možné ihned po operačním výkonu. Ortéza byla

ponechána minimálně po dobu tří týdnů. První pooperační týden pacienti zahájili

senzomotorický trénink, druhý týden byl do rehabilitace začleněn běh, třetí týden kondiční

sportovní trénink. Po čtvrtém a šestém týdnu bylo prováděno kontrolní klinické vyšetření

a kontrolní rentgenové vyšetření (Biosca, Frei, Handl, & Trč, 2008).

Výsledky studie:

Doba léčby byla průměrně vyhodnocena na 5,18 týdne. Pět pacientů bylo schopno zahájit

plnou sportovní zátěž již po čtyřech týdnech. Jeden pacient, u kterého byl výrazný edém

a hematom, se zahájením léčby až po 48 hodinách, vykazoval i po 5 týdnech instabilitu

hlezenního kloubu. U tohoto pacienta byla prodloužena doba imobilizace a došlo

ke zpomalení rehabilitační fáze. Po deseti týdnech byl schopen plné sportovní zátěže

bez známek instability. Po šesti týdnech bylo zapojeno do plné sportovní zátěže 90,9 %

pacientů. Pacienti byli bez bolestí, instability a recidiv úrazů (Biosca, Frei, Handl, & Trč,

2008).

3.2.1.3 Kinesiotaping

Na počátku sedmdesátých let dvacátého století začal s vývojem metody kinesiotapingu

japonský chiropraktik dr. Kenzo Kase. Dr. Kase hledal takovou metodu léčení, která

Page 25: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

25

by podporovala hojení tkání, neomezovala v pohybu ani nebránila průtoku krve a lymfy.

Klasické tapy omezavaly pohyb, proto vymyslel speciální tape, který je pružný a spolu

s tapem vymyslel i metodiku lepení kinesio tapů. Dr. Kase vyzkoušel svou metodiku

u vrcholových reprezentačních volejbalistů. V jihokorejském Soulu na letních olympijských

hrách byl kinesiotape poprvé použit. Ve sportovní fyzioterapii se stal jednou z nejrychleji

se rozvíjejících metod (Kobrová & Válka, 2012).

U rigidních tejpů je zachována funkčnost ošetřované partie, lze jej využít jako odlehčovací

a stabilizační prostředek. Zvolená poloha u tohoto klasického tejpování je považována

za definitivní. Tejpování se provádí ve středním postavení ošetřované oblasti, střední

postavení svalů i kloubů, aby tejp nebránil v rozsahu pohybu. U tejpování hlezenního kloubu

je indikováno devadesátistupňové postavení. Lepení tejpu je prováděno od chodidla,

přes hlezenní kloub, Achillovu šlachu až do třetiny lýtka (Flandera, 2012).

Při metodě kinesiotapingu se používá tape blízký lidské kůži díky své elastičnosti

a struktuře. Uplatnění kinesiotapingu mimo sportovní odvětví je až v 85 %. Využívá se

ve fyzioterapii, ortopedii, pediatrii, neurologii, ergoterapii, preventivní medicíně a dokonce

i v medicíně veterinární (Kobrová & Válka, 2012).

Kinesio tape se lepí na tělo v protažení svalů, aby došlo k rebound efektu – „zvrásnění“

kinesio tapu na kůži. Dochází k odlehčení okolních vrstev postižené oblasti. Tape koriguje

funkci svalů, účinkem inhibičním nebo facilitačním, slouží ke zlepšení lymfatického

a krevního průtoku, ke snížení vnímání bolestivosti a ke snížení rizika subluxačního postavení

kloubů (zvýšení kloubní stability)(Flandera, 2012).

„Cílem aplikace kinesio tapu je odstranění patologických změn a návrat k funkčnímu

stavu, kterého dosáhneme vhodnou aplikací techniky kinesio tapu.“ (Kobrová & Válka, 2012,

24).

Terapeutický efekt kinesio tapu je zvrásnění a elevace kůže, čímž dochází ke snížení tlaku

v intersticiálním prostoru, snížení městnání krve a lymfy, zmírnění edému, zmenšení dráždění

nociceptorů, korekce kloubní funkce a podpora svalů (Kobrová & Válka, 2012).

Page 26: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

26

Aplikace kinesio tapu u akutní nestability hlezenního kloubu

Aplikací v akutním stádiu po úrazu je tapem redukována bolest a otok. Technika lepení

tapu je lymfatická korekce. Tato korekce efektivně podporuje funkci lymfatického systému.

V lymfatických kapilárách dochází k podtlaku a lymfa z mezibuněčných prostor lépe odtéká

do mízních cév. Lepení kinesio tapu probíhá v protažení svalu (Kobrová & Válka, 2012).

Obrázek č. 3.: Lymfatická korekce v oblasti hlezenních kloubů (Kobrová & Válka, 2012,

116).

Po odeznění akutní fáze následuje fáze postakutní, u které jsou facilitovány musculi

peronei (v případě distorze inverzním mechanismem) a korigován kalkaneus ke stimulaci

propriocepce. Případně lze využít funkční korelaci k omezení rozsahu pohybu do nežádoucího

směru (Kobrová & Válka, 2012).

3.3 CHRONICKÁ NESTABILITA HLEZNA

Chronická nestabilita hlezna vzniká následkem ruptury vazů, které se hojí jizvou

v prodloužení, i při dlouhodobé imobilizaci. Nestabilita může vést k pocitům nejistoty,

vracejícím se otokům, podklesáváním končetiny (giving way fenomen), recidivujícím

bolestem a opakovaným distorzím (Dungl et al., 2005).

Page 27: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

27

Nestabilita vzniká také zanedbáním ošetření po úrazu hlezenního kloubu nevyhledáním

odborného lékařského ošetření nebo v důsledku neadekvátní diagnostiky a následně

nedostatečnou léčbou (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008).

Při vyšetření nalezneme otoky, palpační bolestivost měkkých struktur pod zevním

kotníkem, nestabilitu, zvýšený rozsah pohybů v hlezenním kloubu do addukce a inverze

(Kolář, 2009).

Zpravidla bývají postiženi mladí lidé, kteří jsou plně pracovně schopní a sportovně aktivní.

V anamnéze často nalezneme konzervativně léčené distorze. Při vyšetření je důležité vyloučit

další příčiny, které mohou vést k nestabilitě. Příklad může být syndrom kořene S1, vrozená

ligamentózní laxicita či zvýšená vnitřní torze tibie (Dungl et al., 2005).

3.3.1 TERAPIE

Volbou terapie je konzervativní léčba i operativní řešení. Léčení konzervativní je určeno

pro pacienty, u kterých můžeme nalézt artrotické změny a žijí spíše sedavým způsobem

života. U mladších a aktivních lidí se doporučuje operační léčba rekonstrukční plastikou

fibulárních vazů. Jen velmi zřídka je indikována plastika deltového vazu (Dungl et al., 2005).

Operační řešení nestability hlezenního kloubu byly uvedeny v roce 1913. Rekonstrukce

hlezna byly prováděny asi 100 let před jejich uveřejněním. Tyto techniky byly vyvinuty, aby

snížily nestabilitu kotníku, jeho následné výrony a postižení. Primárním řešením byly sutury,

které se zaměřovaly přímo na poškozené vazy. Sekundárním řešením byly plastiky

nahrazující vazy jinými tkáněmi (šlachy, fascie, kůže), které prováděli například Evans,

Watson-Jones, Chrisman-Snook a mnozí další lékaři (Morscher, Weine, & Yang, 2010).

3.3.1.1 Operační léčba

Je doporučena především pro mladší a aktivní pacienty. Operačním řešením je

rekonstrukční operace formou plastiky fibulárních vazů různými způsoby.

1. Použitím šlach musculus peroneus brevis, které se protínají v místě svalověšlachového

přechodu. Nejčastěji je nahrazováno ligamentum tibiofibulare anterius. Velkou nevýhodou

Page 28: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

28

této plastiky je funkční ztráta musculus peroneus brevis, která může způsobovat potíže zvláště

u výkonnostních sportovců.

2. Pro předcházení funkční ztráty musculus peroneus brevis je při plastice podélně

rozříznuta tato šlacha až k jejímu úponu, tedy na bázi pátého metatarzu a uvolněná část je

protažena kanálkem v laterálním kotníku a krčku talu nebo kanálkem v patní kosti.

Obrázek č. 4.: Operační postup dle Evanse

(Dungl et al., 2005, 1056).

Obrázek č. 5.: Operační postup dle Watson-Jonese

(Dungl et al., 2005, 1056).

Obrázek č. 6.: Operační postup dle Chrisman-Cooka

(Dungl et al., 2005, 1056).

Page 29: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

29

3. Použití volných šlachových trasnplantátů. Používají se šlachy musculus plantaris

či musculus extensor digitorum druhého či třetího prstu, fasciální pruhy, pruhy kůže či štěpy

z tvrdé pleny (Dungl et al., 2005).

3.3.1.2 Operační léčba u dětí a dospívajících

Chronická nestabilita hlezenního kloubu se nezřídka objevuje i u dětí a dospívajících

jedinců. Přes vysoký výskyt recidivujících zranění kotníku a vazivové nestability, literatura

i nadále postrádá řešení léčby u těchto pacientů. Ve studii byly provedeny operace

u 66 chronických dětských pacientů jedním chirurgem, který modifikoval plastiku podle

Chrisman-Snooka. Provedl rozdělení šlachy musculus peroneus brevis a posílil jí ligamentum

talofibulare a calcaneofibulare u laxních vazů dětí. Operační technika se liší od původní

plastiky podle Chrisman-Snooka vedením šlachy musculus peroneus brevis. U původní

techniky je uvolněná část šlachy vedena kanálkem v patní kosti zpět k pátému metatarzu.

U modifikované operace je šlacha protažena přes navrtaný tunel v distální části tibie a dále

vedena subperiostálně po laterální ploše kalkaneu až na ukotvení na pátém metatarzu

(Morscher, Weine, & Yang, 2010).

Ze sta provedených operací u 66 dětí nebylo nutné žádnou z nich opakovat pro úpravu

vazivového aparátu. Po dvouletém sledování bylo vyhodnoceno u 53 případů plný návrat

k jakékoliv sportovní aktivitě, bez bolestí nebo pociťovaly přechodné obtíže (u 14 případů)

po dlouhém běhání či stání (Morscher, Weine, & Yang, 2010).

3.3.1.3 Konzervativní terapie

U chronických nestabilit hlezenního kloubu je nutné dobré zhojení struktur, které

se podílejí na udržování rovnováhy a čití, z důvodu odstranění deaferentace, která je příčinou

této nestability. Při terapii se musíme zaměřit na všechny části stabilizačního systému.

Facilitace periferie je stejně důležitá jako facilitace korových a podkorových struktur v oblasti

centrálního řízení. Důležité je postavení osového orgánu s optimálním nastavením periferních

kloubů pro nácvik propriocepce, spojením s nácvikem rovnovážných reakcí (Beránková, Frei,

Handl, & Hrazdira, 2008).

Page 30: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

30

Manuální terapií působíme na měkké tkáně k upravení potřebného svalového tonu,

zlepšení cirkulace, odstranění přilnavosti tkání a jejich správné funkci. V manuální terapii

využíváme i mobilizace pro obnovu kloubní hry.

Současné fyzioterapeutické techniky využívají nejnovější neurofyziologické principy

ve fungování lidského pohybového aparátu. Patří sem např. senzomotorický trénink podle

Jandy a Vávrové, trénink propriocepce, balanční trénink, ale i jiné metodiky (Beránková, Frei,

Handl, & Hrazdira, 2008).

3.3.1.4 Senzomotorická stimulace

Původně byl pojem propriocepce zaveden Sherringtonem pro označení smyslu vnímání

polohy a pohybu. Dnes již tímto termínem (nicméně nepřesně) bývá označován téměř celý

aferentní systém. První, kdo upozornil na vztah mezi úrazem kloubu (poruchou), především

hlezenního kloubu a svalovou inkoordinací byl Kurtz. Freeman se svými spolupracovníky

propracoval některé aspekty ligamentózní traumatologie a upozornil na význam porušené

aference u posstraumatického instabilního hlezenního kloubu. Freeman zavedl pojem útlumu,

inkoordinace, vyšetření porušené inkoordinace a balanční cvičení na úseči. Zaměřil se

na problematiku poranění hlezenního kloubu.

Techniku senzomotorické stimulace dále rozpracovali Claude Hervéou a Laurent Mésséan

v rozsáhlé publikaci „Technique De Reeducation Et D'education Proprioceptive“

(Janda & Vávrová, 1992).

Senzomotorická stimulace vychází z konceptu o dvou stupních motorického učení.

Zvládnutí nového pohybu a vytvořením nového funkčního spojení v mozkové kůře,

především v oblasti laloku parietálního a frontálního, tedy oblast senzorická a motorická. Při

senzomotorické stimulace chceme dosáhnout reflexní, automatické aktivace potřebných svalů,

aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální kontrolu. Cílem je ovlivnění pohybu

a vyvolání reflexního svalového stahu (Janda & Vávrová, 1992).

Aktivovat receptory plosky nohy lze stimulací kožních receptorů nebo stimulaci musculus

quadratus plantae s vytvořením zvýrazněné klenby nohy. Facilitace musculus quadratus

plantae je výhodnější ke změně postavení kloubů nohy a rozložení tlaků v kloubech.

Při nácviku „malé“ nohy je účinnější izolovaná aktivace musculus quadratus plantae

bez aktivace dlouhých plantárních flexorů prstů. Senzomotorická stimulace není neměnnou

Page 31: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

31

metodikou, ale můžeme ji využívat v různých modifikacích. Základními pomůckami

pro senzomotorickou stimulaci jsou úseče, balanční sandály, twistry, minitrampolíny,

nafukovací míče a mnohé další (Janda & Vávrová, 1992).

Popis techniky:

Při nácviku mále nohy nejdříve využíváme pasivních pohybů za účelem obnovení kloubní

vůle, uvolnění a protažení zkrácených svalů, odstranění blokád. Pacientovi pasivní pohybem

nastavíme nohu do pozice „malé nohy“ pro uvědomění si výsledného nastavení.

Aktivní cvičení bez zatížení slouží pro posilování oslabených svalů a pro svalové souhry,

které jsou významné pro správné držení těla ve vertikále. Správné pozice těla lze dosáhnout

prostřednictvím malé nohy, zámku kolena, stabilizace pánve a správné držení hlavy

a ramenních kloubů.

Aktivní cvičení s dopomocí, aktivní cvičení vsedě a poté ve stoji. Cvičení malé nohy

v modifikaci při stoji výkročném, korigovaném stoji, na jedné dolní končetině a poté ztížení

stoje na úsečích a dalších nestabilních plochách.

3.3.1.5 Kinesiotaping

Technika kinesiotapingu je obecně popsána výše u akutní nestability hlezenního kloubu.

Uvádím popis a lepení kinesio tapu u chronické nestability hlezna.

Aplikace kinesio tapu u chronické nestability hlezenního kloubu

Při chronických nestabilitách hlezenního kloubu je nutné stimulovat oslabené svaly. Tape

je aplikován v mírném tahu směrem od začátku svalu směrem k jeho úponu. Efekt zvrásnění

umožňuje svalům kontrahovat vlákna zpět k jejich začátkům mnohem snadněji a také

napomáhá proprioceptivně stimulovat jejich receptory (Doležalová & Pětivlas, 2011).

3.3.1.6 Grastonova technika mobilizace měkkých tkání (Graston Instrument-Assisted

Soft-Tissue Mobilization)

Ve studii Effects of a 4-Week Dynamic-Balance-Training Program Supplemented With

Graston Instrument-Assisted Soft-Tissue Mobilization for Chronic Ankle Instability (Sandrey

& Schaefer, 2012) byla použita tato technika, která ve studii nebyla plně vysvětlena.

Metodiku Grastonovy techniky jsem našla na internetových stránkách, kterou popisuji níže.

Page 32: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

32

David Graston utrpěl při vodním lyžování úraz kolenního kloubu. Po operaci

a konzervativní terapii si uvědomil, že terapie daleko nepokročila při ošetřování měkkých

tkání. Proto využil svého zázemí v Ball Memorial Hospital a Ball State University v Muncie

ve státě Indiana a se svými kolegy vynalezli nástroje k léčbě jeho měkkých tkání po úraze.

V roce 1994 TherapyCare Resources Inc, mateřská společnost Grastonovy techniky

otevřela ambulaci v Indianapolis, kde začali tuto metodu používat. Po pěti letech začali

vzdělávat lékaře a terapeuty v této metodě. Technika původně vyvinutá pro sportovce je dnes

využívána více než 16 000 lékaři, terapeuty, chiropraktiky a atletickými trenéry po celém

světě (Anonymous, 2013).

Grastonova technika je novou metodou manuální terapie. Tato technika využívá šest

speciálně navržených nástrojů z nerezového materiálu, jedny ve tvaru konkávním, druhé

ve tvaru konvexním. Terapeut speciálními tahy nástrojem ošetřuje měkké tkáně, za účelem

rozrušení zjizvené tkáně, průniku hluboko do měkkých tkání svalů, vazů šlach i fascií, jejich

mobilizace a nižšího působení na ruce terapeuta při ošetřovaní (Anonymous, 2013)

Obrázek č. 7: Nástroje využívající se u Grastonovy techniky mobilizace měkkých tkání

(Anonymous, 2013).

Grastonovu techniku využily ve své studii Schaefer a Sandrey (2012), kde zkoumaly účinky

čtyřtýdenního dynamicko-stabilizačního tréninkového programu doplněného Grastonovou technikou

u chronické nestability hlezenního kloubu.

Do studie bylo vybráno 36 jedinců prostřednictvím dotazníku ohledně dřívějších distorzí

a nestability hlezna. Probandi byli zahrnuti do studie, pokud utrpěli alespoň jednu významnou

distorzi hlezna, která vyústila v bolest otoky a ztráty funkce v posledním roce nebo více

než jedno opakované zranění hlezna s vnímáním nestability nebo „giving way fenomen“.

Page 33: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

33

Pět žen a 31 mužů ve věku 17,7" 1.9. Probandi byli rozděleni do tří skupin. První skupina

absolvovala dynamicko-stabilizační trénink doplněný Grastonovou technikou, druhá skupina

dynamicko-stabilizační trénink s využitím nástrojů pro provádění Grastonovy techniky

bez jejího správného účinku (placebo efekt) a třetí skupina absolvovala pouze dynamicko-

stabilizační trénink. Před i po studii byla hodnocena stabilita hlezna a nohy, jejich stabilita

při sportu, aktivity běžného denního života, analogová škála bolesti, rozsah pohybu (plantární

a dorzální flexe, inverze a everze), dynamické posturální řízení a balanční test.

Průběh studie byl zahájen desetiminutovým strečinkem před vlastním rehabilitačním

programem. Rehabilitační program sestával z pěti různých balančních cvičení se sedmi

stupni obtížnosti na balančních plochách (Sandrey & Schaefer, 2012).

Obrázek č. 8.: Výsledky studie hodnotící rozsahy pohybů a měřící škály (Sandrey &

Schaefer, 2012, 321).

Vysvětlivky k tabulce:

DBT – dynamický balanční trénink

GISTM – Grastonova technika mobilizace měkkých tkání

FAAM – měření paty a kotníku

VAS – vizuální analogová škála

ROM – rozsah pohybů ve stupních

DF – dorzální flexe

PF – plantární flexe

SEBT – balanční test

PM – posteromediální testování

Page 34: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

34

PL – posterolaterální testování

Výsledky této studie ukazují, že došlo k výraznému zlepšení u stability, rozsahů pohybu

a dynamického posturálního řízení ve všech skupinách bez ohledu na to, zda absolvovaly

Grastonovu techniku. Podle analogové škály bolesti došlo ke snížení bolesti u všech tří

skupin. Studie neprokázala žádný významný rozdíl v měřeních po čtyřtýdenním tréninku

a rehabilitačním programu u všech tří skupin. Nicméně při měření u skupiny, která využívala

Grastonovu techniku byly hodnoty mnohem vyšší u všech proměnných než u dvou zbylých

skupin. Rozdíl mezi zbylými skupinami není nijak markantní, ovšem vyšší hodnoty měření

dokazují, že Grastonova technika měkké tkáně ovlivnila a přispěla k lepším výsledků

po dynamicko-stabilizačním programu a programu rehabilitačním (Sandrey & Schaefer,

2012).

3.3.1.7 SASTM – Sound assisted soft tissue mobilization (zvukově asistovaná

mobilizace měkkých tkání)

Při studování Grastonovy techniky jsem narazila také na další verzi mobilizace měkkých

tkání pomocí nástrojů. Je dalším odvětvím techniky Davida Grastona.

SASTM je metoda která vznikla zdokonalením nástrojů, se kterými se provádí Grastonova

technika. Ergonomický tvar těchto nástrojů umožňuje lokalizovat omezení a zjizvenou tkáň

v měkkých tkáních pomocí zvukových vln.

Srůsty měkkých tkání mohou vznikat v důsledku chirurgického zákroku, imobilizace

opakovaných deformací a dalších příčin. Působením nástrojů na postiženou tkáň dochází

k mikrotraumatizaci, která iniciuje reabsorpci fibrózy a nadměrné jizevnaté tkáně,

tím usnadňuje hojení. Nástroje techniky SASTM dokáží rozrušit a rozložit fasciální omezení

a jizvy v měkkých tkáních (Anonymous, 2013).

Obrázek č. 9: Nástroje pro provádění techniky

SASTM (Anonymous, 2013).

Page 35: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

35

3.3.1.8 Fyzikální terapie

V subchronickém stádiu je barva postižené oblasti v normě, ale stále přetrvává tuhý otok

a bolest.

Kontinuální ultrazvuk v dynamické aplikaci je nejvhodnější k aplikaci každý den.

Dipólové vektorové pole se aplikuje pomocí deskových nebo vakuových elektrod. Účinkem

dipólového vektorového pole je účinek analgetický nebo antiedematózní.

3.4 RUPTURA ACHILLOVY ŠLACHY

K ruptuře může dojít v oblasti úponu na patní kost, ve šlašité části nebo v místě

muskulotendinózního spojení. Spontánní ruptury jsou málo časté, vznikají v patologicky

změněné šlaše, často ve spojení s podáváním kortikoidů. U mladých lidí je ruptura šlachy

výjimečná, pokud k tomu dojde, trhá se v místě přechodu ve svalové bříško nebo se vytrhne

z úponu. Nejčastěji se vyskytují ruptury u mužů středního věku v souvislosti se sportovní

činností, při prudkém zabrzdění či odrazu na umělých površích. Nejvíce ruptur vzniká

při badmintonu, dále při košíkové a tenisu.

Šlacha se trhá 2 až 5 cm nad úponem, v místě, které odpovídá nejhoršímu prokrvení.

V dalších místech může být šlacha přerušena při otevřeném poranění. Úplná ruptura je často

provázena slyšitelným prasknutím, zraněný má dojem náhlého přetržení, které je někdy

doprovázeno nekontrolovatelným pádem. Okamžitá bolest s hmatnou vkleslinou a oteklou

oblastí šlachy, kolem kotníku promodrává hematom. Až ve 30 % je ruptura špatně

diagnostikována, jelikož v některých případech je poraněný schopen chůze i plantární flexe

(Dungl et al., 2005).

3.4.1 TERAPIE

Převažuje operační léčení, otevřenou suturou Achillovy šlachy. Po operačním výkonu

je přikládána vysoká sádrová fixace v semiflexním postavením kolenního kloubu a plantární

flexi v kloubu hlezenním na dobu tří týdnů. Po třech týdnech je sádrová fixace zkrácena

Page 36: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

36

pod kolenní kloub a je také změněno postavení v hlezenním kloubu, které se převádí do jeho

středního postavení. Celková doba fixace je 6 - 8 týdnů a po dobu tří měsíců od úrazu

odlehčuje pacient končetinu podporou o francouzské berle (Kolář, 2009).

Ve studii Erikssona, Faxén, Karlsson, Nilsson-Helander, Olssona, Thomeé a Silbernagel

(2011) porovnávali terapii operační a konzervativní u 81 pacientů (67 mužů a 14 žen)

s věkovým průměrem 42 let, kteří utrpěli rupturu Achillovy šlachy 6-12 měsíců před

prováděním studie. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Jedna skupina obsahovala

42 pacientů, kteří podstoupili operační léčbu pomocí Kesslerovy sutury. Druhá skupina

s 39 pacienty byla léčena konzervativně. Pacienti obou skupin měli imobilizovanou končetinu

podkolenní sádrovou fixací po dobu dvou týdnů. Dalších šest týdnů měli fixovanou končetinu

pomocí nastavitelné ortézy. Funkční měření sestávala ze dvou různých testů skoků, dvou

různých zkoušek pevnosti a vytrvalostní zkoušky musculus triceps surae. Měření probíhalo 12

měsíců a 24 měsíců po operačním zákroku nebo začátku konzervativní terapie.

Výsledky mezi prvním a druhým rokem po léčení byly poměrně malé. Po dvou letech byly

výsledky podobné, tudíž nebyl rozdíl mezi konzervativní a operační léčbou. U skupiny

s konzervativní terapií došlo k pomalejšímu zotavení. Terapie by měla být zvolena tak, aby

se minimalizovala možnost komplikací a opětovné ruptury Achillovy šlachy. Z důvodů

zabránění dalších zranění je třeba se zaměřit na rehabilitaci v rámci jednoho roku po úrazu.

Bylo zjištěno, že funkční deficity na postižené dolní končetině přetrvává dva roky po ruptuře

Achillovy šlachy. Nejobtížnější je znovuzískání svalové síly a vytrvalosti. Nicméně existují

velké rozdíly mezi jednotlivými pacienty. U 46 % pacientů nedošlo k navrácení do takové

sportovní úrovně, na které byly před rupturou, z důvodů obav o opětovnou rupturu Achillovy

šlachy (Faxén, Karlsson, Nilsson-Helander, Olsson, Thomeé, & Silbernagel, 2011).

3.4.1.1 Fyzikální terapie

Kryoterapie

V akutním stádium je důležitá redukce otoku a snížení bolestivosti. Vhodné je využití

kryosáčků nebo „instantních kompresů“ s teplotou -18! (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Page 37: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

37

Galvanizace

Klidová galvanizace využívá účinek stejnosměrného galvanického proudu, jak hlubokého,

tak povrchového. Pro využití analgetického efektu je vhodná transregionální aplikace.

U posttraumatických stavů do 24 až 36 hodin po úrazu je vhodná aplikace klidové

galvanizace. Anoda je umístěna nad hematomem (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Laser

Laser je vhodnou metodou fyzikální terapie pro odstranění různých druhů jizev. Toto

zařízení vydává elektromagnetické záření s charakteristickými vlastnostmi. Těmito

vlastnostmi je monochromatičnost, polarizace, koherence a „nondivergence“.

Elektromagnetické záření produkované laserem má vysokou energii. Jeho účinky jsou

především termické, které vedou ke zvýšení teploty tkání a fotochemické, kdy dochází

k ovlivnění biochemických reakcí v tkáních. Kontraindikacemi při laseroterapii je ozáření očí

a štítné žlázy, 4-6 týdnů po radioterapii, epilepsie, horečka, tumory, ozáření břicha

v těhotenství a při menstruaci (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Biolampa

Biolampa je také vhodná pro ošetření jizev, ovšem nevyužívá tak specifického záření jako

laser. Biolampa využívá pouze polarizovaného světla, které je vhodné pro biostimulaci

(Poděbradský & Vařeka, 1998).

Elektroterapie

Z nízkofrekvenční terapie jsou aplikovány diadynamické proudy a TENS proudy

ke snížení otoku a bolestivosti. S podobnými účinky je aplikována i galvanoterapie.

3.5 PERITENDINITIDA A TENDINÓZA ACHILLOVY ŠLACHY

Chronická tendinopatie Achillovy šlachy je onemocnění neznámé etiologie, které je velmi

časté u běžců, ale může se také objevit u osob se sedavým způsobem života. Tendinopatie

se projevuje bolestí, otokem a sníženou výkonností. Bolest vzniká při nadměrném zatěžování

Achillovy šlachy. Zánět šlach neboli tendinóza je zánět a degenerace Achillovy šlachy

potvrzeny vyšetřením (Cheng-Liang, Cheng-Ming, Cheng-Yuan, & Tsung-Ching, 2012)

Page 38: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

38

Tato postižení jsou typická u sportovců, kteří sportují na tvrdém povrchu nebo změnili

obuv. V obou případech tlačí bota na šlachový úpon. Kromě bolesti při zátěži i po zátěži

si pacienti stěžují na startovací bolestivost. Je bolestivý také stoj na špičce, musculus triceps

surae v hypertonickém stavu s reflexními změnami, tudíž je omezena dorzální flexe

v hlezenním kloubu. U chronického zánětlivého stavu může dojít u musculus triceps surae

k hypotrofii, zvláště k hypotrofii musculus gastrocnemius medialis (Kolář, 2009).

3.5.1 TERAPIE

U tendinózy a tendinitidy je terapie především konzervativní. Je aplikována

farmakologická léčba, podávání analgetik a nesteroidních antiflogistik celkově nebo lokálně.

Možností je také obstřik kortikosteroidem a anestetikem, ale někteří autoři jej nedoporučují

z důvodu rizika vzniku nekrózy Achillovy šlachy a její následné ruptury (Kolář, 2009).

Konzervativní léčba včetně nesteroidních antirevmatik a strečink jsou indikovány, avšak

důkazy o jejich účinnosti chybí (Cheng-Liang, Cheng-Ming, Cheng-Yuan, & Tsung-Ching,

2012).

U chronického postižení Achillovy šlachy, kde je konzervativní léčení neúčinné,

je indikován operační výkon s cílem odstranění zánětu a degenerativně změněné peritoneum

šlachy (Kolář, 2009).

Tendinopatie Achillovy šlachy je obtížně léčitelná. Bolest je často výraznější na mediální

straně střední části šlachy. Na mediální straně probíhá šlacha musculus plantaris paralelně

s úponem musculus triceps surae na tuber calcanei. Van Dijk, Kerkhoffs a Van Sterkenburg

(2011) ve své studii předpokládají, že průběh musculus plantaris při svém průběhu přilne

k Achillově šlaše a způsobí tak bolestivé uzly. Zmírnění bolestí dosáhli odizolováním nebo

odstraněním šlachy musculus plantaris od Achillovy šlachy. Studie se účastnili tři pacienti

(2 ženy, 1 muž), s průměrem věku 47 let, s chronickou tendinopatií Achillovy šlachy v její

střední části. Pacienti si stěžovali na bolest a ztuhlost Achillovy šlachy po 11, 37 a 48 měsíců,

s hmatnými bolestivými uzlíky. U pacientů se hodnotila vizuální analogová škála bolesti

a funkce, kterou vyplňovali před operací, 6 týdnů po operaci a poté rok po operačním

zákroku.

Page 39: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

39

Výsledky jsou velmi dobré v 75-100 %. Úlevu od bolesti lze pravděpodobně vysvětlit

zničením receptorů, které procházejí od přilnutí šlachy musculus plantaris do Achillovy

šlachy. Výhodou je minimální invazivní přístup a snížení délky hospitalizace (Van Dijk,

Kerkhoffs, & Van Sterkenburg, 2011).

Konzervativně je Achillova šlacha ošetřována měkkými technikami, relaxací svalů

v hypertonu a šetrnou mobilizací kloubů. Součástí rehabilitačního programu je také

senzomotorické cvičení v uzavřených i otevřených řetězcích (Kolář, 2009).

3.5.1.1 Fyzikální terapie

Z fyzikální terapie je vhodná aplikace antiedematózních, analgetických a myorelaxačních

procedur. Důležité je také protetické vybavení k zajištění odlehčení postižené dolní končetiny,

tedy speciální ortopedické vložky, podpatěnky pod patu nebo taping postiženého segmentu

(Kolář, 2009).

Kryoterapie

Cílem kryoterapie je omezení vzniku otoku, krvácení a snížení bolestivosti postižené části.

Nejlepší výsledky při využití kryoterapie jsou dosaženy v prvních 48 hodinách po úrazu.

Vhodné je využití „instantních“ kompresů s teplotou – 18!. Aplikace je vhodná pouze

v začátku onemocnění (Poděbradský & Vařeka, 1998).

Pulzní ultrazvuk a laser je vhodné využít v subakutním stádium zánětu.

Ve stádiu chronickém se aplikuje kontinuální ultrazvuk a iontoforéza hyaluronidózová

(Poděbradský & Vařeka, 1998).

Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) – Terapie rázovou vlnou

Rázová vlna je akustický impuls, který trvá okolo jedné mikrosekundy. Rázová vlna má

dvoufázový průběh s působením tlaku v rozmezí 35-120 MPa. První pozitivní fáze má velmi

krátké trvání a dosahuje tlaku až 120 MPa, poté tlak klesá do záporných hodnot,

kde dosahuje až -10 MPa. Tato fáze rázové vlny je označována za negativní fázi. Velkou

změnou tlaků dochází k fenoménu, který je označován jako kavitace. Při kavitaci dochází

k pohybu a expanzi bublin plynu v prostoru. Kolaps kavitační bubliny vytváří novou rázovou

Page 40: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

40

vlnu, která předává svou energii cílové tkáni (Barták, Kašpar, Nedělka, Nedělka, & Nosek,

2009).

Terapie rázovou vlnou se stává populární metodou léčby muskuloskeletálních poruch.

Řada studií ukázala, že ESWT je účinná pro léčbu tendinopatie Achillovy šlachy

i tendinopatie dalších postižených partií.

Ferretti et al. ve své studii léčili pomocí nízkoenergetické rázové vlny 105 pacientů

s tendinopatií Achillovy šlachy. Získali velmi uspokojivé výsledky v přibližně polovině

případů ve smyslu zlepšení vizuální analogové škály bolesti (Ferretti, Trischitta, Trovato,

Vetrano, & Vulpiani 2009).

Ve studii Cain et al. využívali vysokoenergetické rázové vlny u 23 pacientů u léčby

tendinopatie Achillovy šlachy. Terapie vedla ke zlepšení bolesti u 87 % pacientů (Cain,

Fridman, Weil, & Weil, 2008)

3.5.1.2 Kinesiotaping

V akutní fázi lepení kinesio tapu ovlivňuje bolest a otok. Dále se aplikuje technika korekce

šlachová a prostorová s kombinací inhibice lýtkového svalu. Korekční techniky se využívají

k zlepšení poměrů v postižené oblasti (Kobrová & Válka, 2012).

Obrázek č. 10.: Aplikace kinesio tapu při Achillodynii (Kobrová &

Válka, 2012, 114).

Page 41: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

41

4 KAZUISTIKA

Pacient M. M. (31 let) si stěžuje na instabilitu hlezna pravé dolní končetiny. V roce 2009

utrpěl frakturu malleolus lateralis spojenou s distorzí zevního hlezenního kloubu pravé dolní

končetiny. Fraktura s distorzí byly léčeny imobilizací a následnou rehabilitační terapií. V roce

2011 prodělal M. M. opětovnou distorzi, která byla léčena sádrovou fixací postižené oblasti

bez předepsání rehabilitační léčby.

4.1 Anamnéza

4.1.1 Osobní anamnéza

V roce 2009 M. M. utrpěl frakturu malleolus lateralis spojenou s distorzí při pádu

a dosednutí plnou vahou M. M. na oblast pravého hlezna. V roce 2011 prodělal M. M.

opětovnou distorzi s distenzí laterálních kolaterálních vazů pravého hlezenního kloubu

při volejbalovém turnaji, doskokem na nohu protihráče.

4.1.2 Pracovní anamnéza

M. M. má sedavé zaměstnání. Pracuje v kanceláři, je právníkem ve Fakultní nemocnici.

4.1.3 Sociální anamnéza

Zájmovou činností pacienta je sport. M. M. je amatérským hráčem volejbalu, který

provozuje minimálně dvakrát týdně. Minimálně jednou týdně hraje badminton nebo squash.

V zimě provozuje sjezdové a běžecké lyžování.

4.1.4 Nynější onemocnění

M. M. přichází se stížností na nestabilitu hlezenního kloubu, především při sportu

s podezřením na chronickou nestabilitu hlezna.

4.2 Vyšetření

Spinae illiacae posteriores jsou ve stejné výši. Spinae illiacae anteriores jsou také ve stejné

výši. Kristy pánevní kosti jsou symetrické v horizontále. Intergluteální rýhy jsou symetrické.

Levá popliteální rýha lehce výše a zešikmená mírně mediálně. Muskulatura pravého lýtka

je mírně hypotrofická proti muskulatuře na levé dolní končetině. Achillovy šlachy jsou

souměrné. V oblasti pravého hlezenního kloubu je mírný otok, který prokazuje i měření

Page 42: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

42

obvodů v další části vyšetření. Oblast bederní páteře je při pohledu symetrická. Taile jsou

souměrné. Dolní úhel pravé lopatky je výše než úhel na levé straně. Pravé rameno je také výše

oproti ramenu levému. Při pohledu z boku je vidět mírná protrakce ramen.

Při pohledu zpředu je pravé rameno výše. Klíční kosti jsou symetrické, bradavky

v horizontále. Pupek je vytažen lehce nahoru a napravo. Stehenní svaly jsou symetrické,

jak dokázalo i měření obvodů stehna níže.

Při vyšetření joint play hlezenního kloubu, Lisfrankova kloubu a metatarzofalangeálních

kloubů jsem nenalezla žádnou blokádu ani bolestivost při prováděných pohybech.

V porovnání s levou dolní končetinou jsem neshledala žádné rozdíly při vyšetření joint play.

Při vyšetření stoje jsem zjistila nejistotu při stoji na pravé dolní končetině v porovnání

s levou dolní končetinou. Docházelo k uklánění trupu na levou stranu a flexí v kolenním

kloubu. Při stoji na jedné noze se zavřenýma očima se tyto pohyby zvýraznily.

4.2.1 Vyšetření zkrácených svalů

Musculus quadriceps femoris – stupeň 2 dle prof. Jandy

Musculus iliopsoas – stupeň 1 dle prof. Jandy

Musculus biceps femoris, musculus semitendinosus, musculus semimebranosus - stupeň 1

dle prof. Jandy

4.2.2 Vyšetření svalové síly

Musculus peroneus longus a brevis (plantární pronace) – 4 dle prof. Jandy

Ostatní svaly, při vyšetření svalové síly, jsem vyhodnotila stupněm 5.

4.2.2.1 Antropometrie

Levá DK Pravá DKskutečná délka DK 86 cm 86 cm

strukturální délka DK 92 cm 92 cm

zdánlivá vzdálenost 98 cm 98 cm

obvod stehna 55 cm 55 cm

obvod lýtka 40 cm 39 cm

obvod kotníků 25 cm 26,5 cm

obvod přes nárt a patu 30 cm 31 cm

Page 43: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

43

4.2.2.2 Goniometrie:

Kyčelní kloub

Levá DK S (A) 15-0-120 Pravá DK S (A) 15-0-125

F (A) 45-0-25 F (A) 45-0-25

R (A) 50-0-35 R (A) 50-0-35

Kolenní kloub

Levá DK S (A) 0-0-130 Pravá DK S (A) 0-0-130

Hlezenní kloub

Levá DK S (A) 25-0-55 Pravá DK S (A) 25-0-55

F (A) 20-0-55 F (A) 20-0-50

4.2.3 Závěr

U pacienta se rozvíjí chronická laterální instabilita hlezenního kloubu, která vznikla

v důsledku předchozích traumat. Po fraktuře pacient podstoupil rehabilitační léčbu, která

trvala 4 měsíce. Nestabilita se začala rozvíjet po další distorzi, po které nenásledovala

rehabilitace.

4.2.4 Rehabilitační plán

Z rehabilitační léčby bych doporučila opětovný nácvik senzomotorické stimulace,

od základního nácviku malé nohy až ke cvičení na balančních plochách. Díky senzomotorické

stimulaci, dochází k aktivaci proprioceptorů a také ke zlepšení stability v postiženém kloubu.

Pacienta bych poučila o protahování zkrácených svalů, které by měl provádět i před sportovní

aktivitou. Vhodné by bylo využití ortézy ke sportovní aktivitě po určitou dobu.

Nalepením kinsio tapu bychom mohli stimulovat musculi peronei.

Z fyzikální terapie by bylo vhodné aplikovat kontinuální ultrazvuk na oblast postižené oblasti.

Až po neúspěšnosti rehabilitační terapie bych pacientovi doporučila snížení sportovní

aktivity, jelikož není vrcholovým sportovcem.

Page 44: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

44

5 DISKUZE

Měkké tkáně v oblasti hlezna bývají z traumatologického hlediska velmi často poškozeny.

Tato poranění jsou nejčastějším zraněním ve sportovní traumatologii. Navzdory častým

úrazům této oblasti dolní končetiny není těmto poraněním věnována dostatečná diagnostická

ani léčebná pozornost. Proč lékaři diagnostiku a léčbu u těchto poranění opomíjí? Důkladné

vyšetření se skládá z lékařské diagnostiky, rentgenového vyšetření, rentgenového vyšetření

v držených projekcích v anestezii, případně doplněním vyšetřením pomocí magnetické

rezonance. Takového vyšetření se pacienti po distorzi hlezna běžně nesetkají. Nejčastěji jsou

odesláni k běžnému rentgenovému vyšetření a poté se fixuje postižený kloub do sádrové

dlahy či rigidní ortézy.

Po uplynutí doby imobilizace mnohdy není předepsána pacientovi rehabilitační léčba, která

je velmi důležitou pro obnovení propriocepce a opětovnému nácviku stability. Nesprávně

diagnostikované poškození s následným zanedbáním rehabilitace může vést k opětovným

distorzím nebo rozvoji chronické nestability hlezna.

Léčba u akutní nestability není tolik diskutabilní jako terapie u nestability chronické.

Akutní nestabilita je léčena především fyzikální terapií ve formě kryoterapie, která je velmi

účinnou, jak dokazuje studie Andersona, Duralla, Greanyho, Kernozeka, Van Heela

a Youngdahla (2008). Možnou variantou k urychlení hojení po akutním poranění měkkých

tkání hlezna je semikonzervativní terapie, která představuje aplikaci růstových faktorů

do postižené oblasti. Využití růstových faktorů představuje novou metodu, která má dle studie

velmi dobré výsledky a není příliš invazivní. Metoda kinesiotapingu přispívá u akutní

nestability k rychlejšímu snížení otoku a bolestivosti.

Otázkou zůstává, jak léčit chronickou nestabilitu hlezna. Názory autorů se liší. Mnozí

doporučují operační řešení, tyto metody jsou popsány v kapitole 3.3.1.1. Nejčastěji

využívanou metodou je plastika musculus peroneus brevis, avšak nevýhodou je jeho funkční

ztráta. Morscher, Weine a Yang (2010) provedli u dětí a dospívajících rozdělení musculus

peroneus brevis a využití jeho jedné části k plastice. Toto operační řešení se jeví jako velmi

vhodné, jelikož nedochází k plné funkční ztrátě svalu.

Nejdůležitější kinezioterapeutickou metodou v léčbě chronické nestability hlezenního

kloubu je nácvik senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové (1992).

Novými metodikami v mobilizaci měkkých tkání uvádí studie Sandrey a Schaefer (2012).

Touto metodou je Grastonova instrumentální technika, která využívá speciálních nástrojů

k rozrušení jizevnaté tkáně. Tyto techniky dosud nejsou v České republice využívány. Zdali

Page 45: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

45

je vhodné využívání těchto technik je diskutabilní, jelikož aplikace je pro pacienta značně

nepříjemná až bolestivá.

Léčením ruptury Achillovy šlachy je převážně operační, ovšem konzervativní terapie

je stejně účinná. Celková doba léčby u ruptury šlachy je dva roky.

Tendinopatie je obtížně léčitelná, ale je mnoho metod, především fyzikální terapie, které

se aplikují na postiženou šlachu. Dobré výsledky přináší terapie rázovou vlnou, kterou ve své

studii použili Ferretti, Trischitta, Trovato, Vetrano a Vulpiani (2009). Operačním řešením

se zabývali Van Dijk, Kerkhoffs a Van Sterkenburg (2011), kteří izolovali, případně

odstraňovali šlachu musculus plantaris od Achillovy šlachy z důvodů tvorby uzlů a vzniku

tendinopatie.

Page 46: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

46

6 ZÁVĚR

K poškození měkkých tkání hlezenního kloubu dochází při překročení určitého násilí

pevnosti vazů. Nejčastěji dochází k natažení nebo natržení zevních postranních vazů.

Při velkém addukčním násilí se trhá ligamentum calcaneofibulare, po pokračujícím inverzním

násilí dochází k přerušení ligamentum tibiofibulare anterius. Závažnější distorzi pak

představuje poranění vazů fibulárních. Poranění ligamentum deltoideum je poměrně vzácným

zraněním.

Stupeň poškození ligament lze zjistit pouze operační revizí, ale mnohé napoví rentgenové

vyšetření v držené projekci.

Terapií po úrazu je imobilizace postižené dolní končetiny s následnou rehabilitační terapií.

K plnému zhojení poškozených vazů dochází po dvanácti měsících od úrazu. U vážnějších

zranění je indikována léčba operační, především u ruptury vazů. Provádí se plastiky

poškozených ligament nebo sutury.

Po imobilizaci je důležitá rehabilitační terapie. Kinezioterapie je zaměřena

na proprioceptivní a stabilizační cvičení. Mobilizační techniky a techniky měkkých tkání

se používají po sundání sádrové fixace či ortézy. Fyzikální terapie je indikována u distorzí,

ruptur, tendinózy a tendinitidy ke snížení bolestivosti a otoku.

¨

Page 47: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

47

7 SOUHRN

Bakalářská práce je zaměřena na problematiku poranění měkkých struktur hlezna.

V první části práce je popsána anatomická struktura horního a dolního zánártního kloubu,

cévní a nervové zásobení kloubu a jeho kineziologie.

Rozdělení poranění měkkých struktur, jeho vznik a mechanismus poranění, je popsáno

v části traumatologie. U jednotlivých poranění je popsána operační i konzervativní terapie.

V operační části je popsáno rozdělení traumat a jejich operační řešení i nové chirurgické

postupy.

Stěžejní částí bakalářské práce je rehabilitační terapie, která se skládá z kinezioterapie

(senzomotorické stimulace), fyzikální terapie, kinesiotapingu a nových metod mobilizace

měkkých tkání. Příkladem mobilizace měkkých tkání je Grastonova technika.

Při studiu a vypracování této práce jsem využila poznatky v praktické části, která je

uvedena v závěru bakalářské práce.

Page 48: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

48

8 SUMMARY

The bachelor thesis is focused on the issue of soft tissue ankle injury and mainly on new

findings in therapy.

The first part describes the anatomical structure of the upper and lower metatarsal joint,

vascular and nerve supply to the joint and its kinesiology.

Division of soft tissue injury as well as its origin and mechanism are described in

traumatology. Surgical and conservative therapies are described for each injury.

The surgical part describes the division of trauma and its surgical solutions and new

surgical procedures.

The main part of this bachelor thesis is rehabilitative therapy, which consists of

kinesiotherapy (sensorimotor stimulation), physical therapy, kinesio taping and new methods

of soft tissue mobilization. An example of soft tissue mobilization technique is Graston

Technique.

In the practical part of the thesis I used the knowledge that I have received while writing

this work.

Page 49: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

49

9 REFERENČNÍ SEZNAM

Anderson, D. R., Durall, C. J., Greany, J. F., Kernozek, T. W., Van Heel, D., & Youngdahl,

R. L. (2008). The effect of immersion cryotherapy on medial-lateral postural sway variability

in individuals with a lateral ankle sprain. Physiotherapy Research International, 13(2), 107–

118.

Anonymus. Retrieved: 30. 3. 2013 from World Wide Web:

http://www.grastontechnique.com/CompanyHistory.html

Anonymus. Retrieved: 10. 4. 2013 from World Wide Web: http://sastm.com/how.htm

Barták, V., Kašpar, J., Nedělka, J., Nedělka, M., & Nosek, M. (2009). Léčba rázovou vlnou u

onemocnění pohybového ústrojí. Rehabilitace a fyzikální lékařství 4, 139-149.

Bartoníček, J., & Heřt, J. (2004). Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha:

Maxdorf.

Beránková, L., Frei, R., Handl, M., & Hrazdira, L. (2008). Komplexní pohled na poranění

hlezenního kloubu ve sportu. Ortopedie, 2, 267-275.

Biosca, F. E., Frei, R., Handl, M., & Trč, T. (2008). Konzervativní terapie poranění

ligamentózního aparátu hlezna s využitím PRGF. Acta chirurgiae orthopaedicae et

traumatologiae Čechoslovaca, 75, 28-33.

Cain, J. D., Fridman, R., Weil, L. Jr., & Weil, L. Sr. (2008). Extracorporeal shockwave

therapy for the treatment of Achilles tendinopathies: a prospective study. Journal of the

American Podiatric Medical Association, 98, 466–468.

Capko, J. (1998). Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing.

Čihák, R. (2006). Anatomie 1. Praha: Grada Publishing.

Doležalová, R., & Pětivlas, T. (2011). Kinesiotaping pro sportovce. Praha: Grada Publishing.

Page 50: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

50

Dungl, P. et al. (2005). Ortopedie. Praha: Grada Publishing.

Eriksson, B. I., Faxén, E., Karlsson, J., Nilsson-Helander, K., Olsson, N., Thomeé, R., &

Silbernagel, K. G. (2011). Major functional deficits persist 2 years after acute Achilles tendon

rupture. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 19, 1385–1393.

Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terpie I. Praha: Grada Publishing.

Flandera, S. (2012). Tejpování pevnými a pružnými tejpy. Olomouc: Poznání.

Ferretti, A., Trischitta, D., Trovato, P., Vetrano, M., & Vulpiani, M. C. (2009). Extracorporeal

shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy. A long-term follow-up observational

study. Sports Medicine and Physical Fitness, 49, 171–176.

Grant, A. E. (1964). Massage with ice (cryokinetics) in the treatment of painful conditions of

the musculoskeletal systém. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 45, 233-238.

Grim, M., Druga, R. et al. (2001). Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém.

Praha: Karolinum.

Hayden, C. A. (1964). Cryokinetics in an early treatment program. Journal of the American

Physical Therapy Association, 44, 990–993.

Cheng-Liang, Ch., Cheng-Ming, Ch., Cheng-Yuan, L., & Tsung-Ching, L. (2012). Achilles

tendon tear following shock wave therapy for calcific tendinopathy of the Achilles tendon.

Physical Therapy in Sport 13 (3), 189–192.

Janda, V., Poláková, Z., & Véle, F. (1966). Funkce hybného systému. Fysiologie a

patofysiologie hybnosti z hlediska rehabilitace. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství.

Janda, V., & Vávrová, M. (1992). Senzomotorická stimulace – Základy metodiky

proprioceptivního cvičení. Rehabilitácia, 25, 14-34.

Page 51: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

51

Kapandji, I. A. (1987). The physiology of joints. Volume two. Lower limb. London: Churchill

Livingstone.

Kalvasová, E. (2009). Možnosti terapeutického řešení laterálních instabilit ligament hlezna.

Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 87-95.

Kobrová, J., & Válka, R. (2012). Terapeutické využití kinesio tapu. Praha: Grada Publishing.

Kolář, P. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén.

Kotrányiová, E. (2007). Význam laterálních ligament hlezna. Rehabilitace a fyzikální

lékařství, č. 3, 2007, 122-129 s.

Morscher, M. A., Weine, D. S., & Yang, J. (2010). Modified Chrisman–Snook repair for the

treatment of chronic ankle ligamentous instability in children and adolescents. Retrieved 3. 3.

2013 from NCBI database on the World Wide Web:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2981712/pdf/11832_2010_Article_299.pdf

Petrovický, P. (2001). Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. II. Svazek - orgány a

cévy. Martin: Osveta.

Petrovický, P. (2001). Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. III. Svazek -

neuroanatomie, smyslová ústrojí a kůže. Martin: Osveta.

Sandrey, M. A., & Schaefer, J.L.(2012). Effects of a 4-Week Dynamic-Balance-Training

Program Supplemented With Graston Instrument-Assisted Soft-Tissue Mobilization for

Chronic Ankle Instability. Journal of Sport Rehabilitation, 21, 313-326.

Typovský, K. et al. (1981). Traumatologie pohybového ústrojí. Praha: Avicenum.

Van Dijk, N. C., Kerkhoffs, G. M. M. J., & Van Sterkenburg, M. N. (2011). Good outcome

after stripping the plantaris tendon in patients with chronic mid-portion Achilles tendinopathy.

Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 19, 1362–1366.

Page 52: Hlezno konecna verze - theses.cz · Svaly zadní skupiny svalů bérce sinervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů. Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou

52

Vařeka, I., & Vařeková, R. (2009). Kineziologie nohy. Olomouc: UP v Olomouci.