Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Univerzita Palackého v OlomouciFakulta tělesné kultury
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2013 Tereza ŠPAČKOVÁ
2
Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta tělesné kultury
NOVÉ POZNATKY TERAPIE U POSTIŽENÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU
HLEZNA Z POHLEDU FYZIOTERAPIE
Bakalářská práce
Autor: Tereza Špačková
Katedra: Fyzioterapie
Vedoucí práce: Mgr. Martina Šlachtová, Ph. D.
2013
3
Jméno a příjmení autora: Tereza Špačková
Název bakalářské práce: Nové poznatky terapie u postižení vazivového aparátu hlezna
z pohledu fyzioterapie
Pracoviště: Katedra fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Martina Šlachtová , Ph. D.
Rok obhajoby bakalářské práce: 2013
Abstrakt:
Bakalářská práce se zabývá současnými a především novými poznatky v léčbě poranění
měkkých struktur hlezenního kloubu. V této práci jsou zpracovány teoretické poznatky
anatomie měkkých struktur hlezenního kloubu s jejich cévním a nervovým zásobením,
kineziologie kloubu, traumatologie s popisem nejčastějších úrazů měkkých tkání hlezenního
kloubu a následná terapie těchto poranění. Součástí práce je popis operačních
i konzervativních terapií, společně s rehabilitačními postupy při konkrétních postiženích
pohybového aparátu. Současná terapie je doplněna o nejnovější postupy a moderní metody
ve fyzioterapeutické praxi. Operační léčba přináší nové metodiky v řešení poranění měkkých
tkání. Bakalářská práce je zaměřena na fyzioterapeutické postupy, které obsahují
kinezioterapii, fyzikální terapii, kineziotaping a nové instrumentální techniky pro ošetření
měkkých tkání.
Klíčová slova: měkká tkáň, traumatologie, instabilita, senzomotorická stimulace, fyzikální
terapie, taping, Grastonova technika
Souhlasím s půjčováním bakalářské práce v rámci knihovních služeb.
4
Author´s first name and surname: Tereza Špačková
Title of the bachelor´s thesis: New findings in treatment of ankle ligaments injuries in terms
of physiotherapy.
Department: Institute of Physiotherapy
Supervisor: Mgr. Martina Šlachtová, Ph. D.
The year of presentation: 2013
Abstract:
The bachelor thesis focuses on current and mainly new information in the treatment of ankle
joint soft structures. In this thesis, theoretic anatomical information of ankle joint soft
structures with vascular and nerve connections, kinesiology of the joint, traumatology
of the most common injuries of the ankle joint soft structures and the following therapy
of these injuries are described. The thesis contains a description of the operation
and conservative therapies with rehabilitation procedures in specific locomotion organs
disorders. The current therapy standards are connected with the up-to-date procedures
and modern methods in the physiotherapeutic praxis. The surgical treatment brings new
methods in the soft tissue injuries management. The bachelor thesis is focused
on the physiotherapeutic procedures including kinesiotherpy, physical therapy, kinesiotaping
and new instrumental techniques for soft tissue treatment.
Key words: soft tissue, traumatology, instability, physical therapy, proprioceptive stimulation,
taping, Graston´s Technique
I agree the thesis paper to be lent within the library service.
5
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Martiny
Šlachtové, Ph. D. a že jsem uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala
zásady vědecké etiky.
V Olomouci dne 24. 4. 2013 …..……...…………………………….
6
Děkuji Mgr. Martině Šlachtové, Ph. D. za odborné vedení bakalářské práce a poskytnutí
cenných rad. Dále všem, kteří mi při psaní této práce jakkoliv pomáhali a podporovali mě.
7
OBSAH
1 ÚVOD ................................................................................................................................ 9
2 ANATOMIE..................................................................................................................... 10
2.1 ARTICULATIO TIBIOFIBULARIS INFERIOR..................................................... 10
2.2 ARTICULATIO TALOCRURALIS - HORNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ..................... 10
2.2.1 Kloubní plochy................................................................................................... 10
2.2.2 Kloubní pouzdro................................................................................................. 10
2.2.3 Zesilující vazy .................................................................................................... 11
2.3 ARTICULATIO SUBTALARIS - DOLNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ........................... 11
2.4 CÉVY HLEZENNÍHO KLOUBU ............................................................................ 12
2.4.1 Tepny.................................................................................................................. 12
2.4.2 Žíly ..................................................................................................................... 12
2.5 NERVY HLEZENNÍHO KLOUBU ......................................................................... 13
2.6 SVALY V OBLASTI HLEZENNÍHO KLOUBU.................................................... 13
2.6.1 Extensory nohy a prstů....................................................................................... 13
2.6.2 Pronátory a pomocné flexory nohy a prstů ........................................................ 14
2.6.3 Flexory nohy a prstů........................................................................................... 14
2.7 ACHILLOVA ŠLACHA........................................................................................... 15
2.8 MORFOLOGIE LIGAMENT ................................................................................... 16
2.9 HOJENÍ LIGAMENT ............................................................................................... 16
2.10 KINEZIOLOGIE HLEZENNÍHO KLOUBU........................................................... 16
3 TRAUMATOLOGIE ....................................................................................................... 18
3.1 INSTABILITA HLEZNA ......................................................................................... 19
3.2 AKUTNÍ NESTABILITA HLEZNA........................................................................ 19
3.2.1 TERAPIE ........................................................................................................... 21
3.2.1.1 Fyzikální terapie.......................................................................................... 21
3.2.1.2 Semikonzervativní terapie .......................................................................... 24
3.2.1.3 Kinesiotaping .............................................................................................. 24
3.3 CHRONICKÁ NESTABILITA HLEZNA ............................................................... 26
3.3.1 TERAPIE ........................................................................................................... 27
3.3.1.1 Operační léčba ............................................................................................ 27
3.3.1.2 Operační léčba u dětí a dospívajících ......................................................... 29
8
3.3.1.3 Konzervativní terapie.................................................................................. 29
3.3.1.4 Senzomotorická stimulace .......................................................................... 30
3.3.1.5 Kinesiotaping .............................................................................................. 31
3.3.1.6 Grastonova technika mobilizace měkkých tkání (Graston Instrument-
Assisted Soft-Tissue Mobilization)............................................................. 31
3.3.1.7 SASTM – Sound assisted soft tissue mobilization (zvukově asistovaná
mobilizace měkkých tkání) ......................................................................... 34
3.3.1.8 Fyzikální terapie.......................................................................................... 35
3.4 RUPTURA ACHILLOVY ŠLACHY ....................................................................... 35
3.4.1 TERAPIE ........................................................................................................... 35
3.4.1.1 Fyzikální terapie.......................................................................................... 36
3.5 PERITENDINITIDA A TENDINÓZA ACHILLOVY ŠLACHY ........................... 37
3.5.1 TERAPIE ........................................................................................................... 38
3.5.1.1 Fyzikální terapie.......................................................................................... 39
3.5.1.2 Kinesiotaping .............................................................................................. 40
4 KAZUISTIKA.................................................................................................................. 41
4.1 Anamnéza .................................................................................................................. 41
4.1.1 Osobní anamnéza ............................................................................................... 41
4.1.2 Pracovní anamnéza............................................................................................. 41
4.1.3 Sociální anamnéza.............................................................................................. 41
4.1.4 Nynější onemocnění ........................................................................................... 41
4.2 Vyšetření.................................................................................................................... 41
4.2.1 Vyšetření zkrácených svalů................................................................................ 42
4.2.2 Vyšetření svalové síly ........................................................................................ 42
4.2.2.1 Antropometrie ............................................................................................. 42
4.2.2.2 Goniometrie: ............................................................................................... 43
4.2.3 Závěr................................................................................................................... 43
4.2.4 Rehabilitační plán............................................................................................... 43
5 DISKUZE......................................................................................................................... 44
6 ZÁVĚR............................................................................................................................. 46
7 SOUHRN ......................................................................................................................... 47
8 SUMMARY ..................................................................................................................... 48
9 REFERENČNÍ SEZNAM................................................................................................ 49
9
1 ÚVOD
Hlezenní kloub je složitou funkční jednotkou, která je neustále vystavována trvalému
statickému a funkčnímu zatížení.
Poranění měkkých tkání hlezenního kloubu jsou velmi častým zraněním při sportovních
činnostech, ale i při běžných denních aktivitách. Nesprávná diagnostika a léčba může
předcházet poruchám funkce, které mohou vést ke komplikacím a poté až k trvalým
poruchám pohybového aparátu.
Cílem práce je podat přehled o traumatologii v oblasti hlezna, terapii operační
i konzervativní a následné léčebné rehabilitaci. Rehabilitační léčba je nezbytnou součástí
terapie pro správnou a rychlejší obnovu původní funkce.
10
2 ANATOMIE
2.1 ARTICULATIO TIBIOFIBULARIS INFERIOR
Tibiofibulární syndesmóza je základním stavebním prvkem articulatio tibiofibularis
inferior. Distální konce tibie a fibuly jsou spojeny pevným vazivovým spojením,
syndesmózou. Malá plocha vpředu je kryta kloubní chrupavkou. Pro správnou funkci
hlezenního kloubu, především pro jeho stabilitu, je důležitá pevnost tibiofibulární
syndesmózy. Kloubní štěrbina v articulatio tibiofibularis inferior představuje nutné minimum
pohyblivosti u drobných skluzných pohybů (Čihák, 2006).
Zesilující vazy
ligamentum tibiofibulare interosseum
ligamentum tibiofibulare anterius
ligamentum tibiofibulare posterius (Bartoníček & Heřt, 1991).
2.2 ARTICULATIO TALOCRURALIS - HORNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ
Articulatio talocruralis je složený kladkový kloub, ve kterém se stýkají os tibiae, os fibulae
a os tali. Základním postavením je střední postavení kloubu. Ze středního postavení je možné
provést plantární flexi do 30 – 35 stupňů a dorzální flexi do 20 – 25 stupňů.
2.2.1 Kloubní plochy
Trochlea tali je hlavicí kloubu s kloubními povrchy na proximální ploše i na obou bočních
plochách. Tibie s kotníkem vnitřním a připojeným kotníkem zevním tvoří jamku kloubu
ve tvaru vidlice. Zevní kotník zasahuje distálněji. Při dorsální flexi v kloubu trochlea tali
od sebe oba kotníky odtláčí, jelikož je trochlea tali v přední části širší (Čihák, 2006).
2.2.2 Kloubní pouzdro
Po krajích kloubních ploch se upíná kloubní pouzdro, které je relativně tenké a je zesíleno
postranními vazy (Grim & Druga, 2001).
11
Vrstva synovialis tvoří několik dlouhých štíhlých klků při vnitřním kotníku, zevním
kotníku a v dorzální části kloubního pouzdra. Nejslabším místem kloubního pouzdra je jeho
zadní a přední část, kde je mezi synoviální a fibrózní vrstvou vmezeřena vrstva tukové tkáně.
V kloubní dutině, kam prominují silnější vazy, je jejich povrch potažen hladkou synoviální
blánou (Bartoníček & Heřt, 2004).
2.2.3 Zesilující vazy
Ligamentum collaterale mediale (deltoideum) má trojúhelníkový tvar. Ligamentum
se skládá ze čtyř částí, které se sbíhají od mediálního kotníku na jednotlivé kosti jako:
pars tibiotalaris anterior
pars tibiotalaris posterior
pars tibionavicularis
pars tibiocalcanearis (Grim & Druga, 2001).
Ligamentum deltoideum brání laterálnímu posunu trochley ve vidlici, kterou vytváří
os tali. Je tudíž významným stabilizátorem hlezenního kloubu (Bartoníček & Heřt, 2004).
Ligamentum collaterale laterale sestává ze tří vazivových pruhů:
ligamentum talofibulare anterius
ligamentum talofibulare posterius
ligamentum calcaneofibulare (Grim & Druga, 2001).
Optimální stabilita hlezenního kloubu ve všech směrech je zajištěna vějířovitě
uspořádanými vazy, kdy je napjat vždy alespoň jeden vazivový pruh v každé poloze kloubu
(Kotrányiová, 2007).
2.3 ARTICULATIO SUBTALARIS - DOLNÍ KLOUB ZÁNÁRTNÍ
Articulatio subtalaris (talocalcanea) slouží pro vzájemné skloubení os tali a os calcanei.
Kloubní pouzdro je zesíleno zevními a mezikostními vazy.
12
Zesilujícími vazy jsou:
ligamentum talocalcaneare posterius
ligamentum talocalcaneare mediale
ligamentum talocalcaneare laterale
ligamentum talocalcaneare interosseum (Čihák, 2006).
Articulatio talocalcaneonavicularis je kloubem spojující os tali s kostí patní a kulovitou
hlavici talu s os naviculare. Kloubní jamka je zesílena ploténkou fibrocartilago navicularis.
Zesilujícími vazy jsou:
ligamentum calcaneonaviculare plantare
ligamentum talonaviculare dorsale (Grim & Druga, 2001).
Syndesmosis tibiofibularis je pevné vazivové skloubení distální části tibie a distální části
fibuly.
2.4 CÉVY HLEZENNÍHO KLOUBU
2.4.1 Tepny
Tepny kloubu vystupují z rete articulare, do něhož vysílají větve tyto tepny:
arteria tibialis anterior
arteria dorsalis pedis
arteria tibialis posterior (Čihák, 2006).
Arteria dorsalis pedis se rozpadá na mnoho větví. Jednou z těchto větví je arteria
malleolaris anterior lateralis, která zásobuje oblast laterálního kotníku. Další větví je arteria
malleolaris anterior medialis, která odstupuje asi 5 cm proximálně od kotníku. (Petrovický,
2001).
2.4.2 Žíly
Žíly na dolní končetině se dělí na systém žil povrchových a hlubokých. V systémech žil
na dolní končetině se vyskytují chlopně, kterých je přítomno více než chlopní na horní
13
končetině. Žíly na dolní končetině postupují od prstů, přes hřbet, plosku nohy a vznikají dvě
hlavní odvodné žíly, vena saphena magna a vena saphena parva. Vena saphena magna přijímá
řadu podkožních větví, z nichž jednou z nejdůležitějších je vena arcuata posterior, která
začíná za mediálním kotníkem. Vena saphena parva začíná jako pokračování vena marginalis
lateralis za laterálním kotníkem (Petrovický, 2001).
2.5 NERVY HLEZENNÍHO KLOUBU
Za vnitřním kotníkem probíhá retinaculum musculorum flexorum spolu s dalšími
strukturami, jako je šlacha musculus tibialis posterior, musculus flexor digitorum longus,
arteria et vena tibialis posterior, musculus flexor hallucis longus a nervus tibialis. Nervus
tibialis je pokračováním nervus ischiadicus, který vychází z nejmohutnější nervové pleteně
v lidském těle, plexus sacralis. Tento nerv se za vnitřním kotníkem rozděluje na své konečné
větve, nervus plantaris medialis a nervus plantaris lateralis. Z nervus peroneus se odděluje
větev nervus cutaneus surae lateralis, který se spojuje s nervus cutaneus surae medialis,
odstup z nervus tibialis. Tyto nervy vytváří nervus suralis, který probíhá za zevním kotníkem
(Petrovický, 2001).
2.6 SVALY V OBLASTI HLEZENNÍHO KLOUBU
„V oblasti hlezna probíhá celá řada šlach mohutných bércových svalů. Žádný z nich
se však neupíná na talus. Ten se pouze přizpůsobuje změnám polohy ostatních kostí,
se kterými je spojen četnými mohutnými vazy“ (Bartoníček & Heřt, 2004, 213).
2.6.1 Extensory nohy a prstů
Tyto tři svaly jsou svaly přední skupiny bérce, které jsou inervovány nervus fibularis
profundus. Funkcí těchto svalů je extenze a supinace nohy.
Musculus tibialis anterior se začátkem na laterální ploše tibie a přilehlých částech
membrana interossea sbíhá před vnitřním kotníkem pod retinaculum musculorum extensorum
k vnitřnímu okraji nohy. Podbíhá pod plantou, kde se upíná na os cuneiforme mediale a bázi
prvního metatarzu.
14
Musculus extensor digitorum longus začíná na zevním kondylu tibie, předním okraji
fibuly a přilehlé membrana interossea. Běží po bérci a přechází ve šlachu, která se dělí
ke druhému až pátému prstu, kde se upíná na aponeurózu a jejich distální články.
Musculus extensor hallucis longus vybíhá od mediální plochy fibuly a membrány,
vynořuje se mezi bříšky musculus tibialis anterior a musculus exensor digitorum longus.
Dále prochází pod retinaculum musculorum extensorum a běží k distálnímu článku palce,
kam se upíná (Čihák, 2006).
2.6.2 Pronátory a pomocné flexory nohy a prstů
Musculi fibulares jsou svaly laterální skupiny svalů bérce, které jsou inervovány
prostřednictvím nervus fibularis superficialis. Do této skupiny patří dva svaly, musculus
fibularis longus a musculus fibularis brevis. Musculus fibularis longus podbíhá
pod retinakulem na zevní okraj nohy a končí úponem na os cuneiforme mediale a bazi
prvního metatarzu. Musculus fibularis brevis se upíná na tuberositas ossis metatarsi quinty
(Čihák, 2006).
2.6.3 Flexory nohy a prstů
Svaly zadní skupiny svalů bérce s inervací nervus tibialis jsou hlavní flexory nohy a prstů.
Svaly této skupiny se rozdělují na povrchovou a hlubokou vrstvu.
Musculus triceps surae patří do povrchové vrstvy svalů a se skládá ze dvou složek.
Musculus gastrocnemius se dvěma hlavami, caput mediale a caput laterale, které začínají
od obou kondylů femuru, tvoří povrchovou složku svalu. Hlubokou složku tvoří musculus
soleus začínající od hlavice fibuly a linea musculi solei tibie. Tyto části se spojují v největší
šlachu v těle tendo calcaneus, Achillovu šlachu. Mezi úponem na tuber calcanei a šlachou
se nachází bursa tendinis calcanei, v podkoží také bursa subcutanea calcanea.
Musculus plantaris je rudimentární sval, který je vsunutý mezi dvě hlavy musculus
gastrocnemius s dlouhou úponovou šlachou upínající se spolu s Achillovou šlachou na tuber
calcanei.
Musculus tibialis posterior je svalem hluboké vrstvy svalů zadní skupiny bérce. Jeho
začátek je na zadní straně okrajů tibie, fibuly a přilehlé membrana interossea cruris. Musculus
tibialis posterior prochází za vnitřním kotníkem, pod pouzdrem talokalkaneonavikulárního
kloubu, kde se upíná na tuberositas ossis navicularis a na spodní plochy klínových kostí.
Při úponu se mezi šlachou a skeletem nachází bursa subtendinea musculi tibialis posterioris.
15
Musculus flexor digitorum longus vycházející od distální části zadní plochy tibie,
prochází skrz canalis malleolaris do planty, kde se štěpí na čtyři šlachy, které se rozbíhají
na distální články, ke druhému až pátému prstu.
Musculus flexor hallucis longus, který začíná na zadní ploše fibuly. Běží
pod sustentaculum tali do planty, kde se kříží se šlachou musculus digitorum longus
a upíná se na distální článek palce (Čihák, 2006).
2.7 ACHILLOVA ŠLACHA
Tendo Achillis, tento název poprvé použil německý anatom Lorenz Heister pro tendo
calcaneus. Má složité prostorové uspořádání, jelikož je úponovou šlachou pro musculus
triceps surae a musculus plantaris. Tendo Achillis je plochá a široká šlacha, která se postupně
zužuje a zaobluje. Nejužší místo na šlaše je asi 5 až 7 centimetrů nad úponem, odkud
se šlacha opět rozšiřuje, tudíž překrývá plochu tuber calcanei. Mezi šlachou a patní kostí
je vsunut tíhový váček bursa calcanea. Mylnou představou je úpon Achillovy šlachy na horní
okraj patní kosti. Zvýšený okraj tuber calcanei může způsobovat obtíže, které bývají
označovány jako Haglundova pata. Velký význam je přikládán i strukturálnímu uspořádání
šlachy, kdy snopce vláken neprobíhají v přímém proximodistálním směru, ale jsou
uspořádány v táhlé spirále (Bartoníček & Heřt, 2004).
Mezi šlachou a tuber calcanei je vždy bursa tendinis calcanei, v podkoží na tuber calcanei
je bursa subcutanea calcanea (Čihák, 2006).
Cévní zásobení Achillovy šlachy
Z dorzální strany fascia cruris přichází četné cévy, které vyživují peritoneum Achillovy
šlachy. K výživě přispívá také arteria tibialis posterior a arteria peronea z řečiště
pretendinózního tukového polštáře. V tzv. kritickém místě, v nejužším místě Achillovy
šlachy, je cévní zásobení nejchudší. Z tohoto důvodu zde také dochází nejčastěji k rupturám
Achillovy šlachy (Bartoníček & Heřt, 2004).
16
2.8 MORFOLOGIE LIGAMENT
Při reakci na zátěž nebo v případě poranění nám pomáhá objasnit chování vazů jejich
morfologie a struktura, která je typická pro kolaterální ligamenta hlezenního kloubu. Vazy
jsou tvořeny kolagenovými vlákny, která nejsou příliš pružná, ale jejich pozitivními
vlastnostmi jsou ohebnost a pevnost v tahu. Natažení kolagenového vlákna je možné pouze
do 8-10 % jeho délky (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008).
2.9 HOJENÍ LIGAMENT
Hematom a fibrinová sraženina vznikají po úrazu při porušení cév. Následně dochází
k vaskularizaci a reparaci tkáně. Reparační proces se skládá z fáze akutního zánětu, fáze
subakutního zánětu s převahou proliferace, další fází je fáze remodelace a konečnou fází
je dokončení hojení postižené tkáně. K proběhnutí všech čtyř fází a kompletnímu zhojení
tkání dochází asi po dvanácti měsících (Kolář, 2009).
Lze odlišit hojení ligament u operačně řešených poranění proti konzervativně řešené
terapii. U reparovaných vazů v časné fázi po operaci je viditelné zlepšení biomechanických
vlastností, ovšem po jednom roce po úrazu je rozdíl mezi operační a konzervativně řešenou
terapií srovnatelný. Laxicita vazů je mnohem častější při chybně vedené pohybové terapii
(Kotrányiová, 2007).
2.10 KINEZIOLOGIE HLEZENNÍHO KLOUBU
Jednoosý kladkový kloub s jedním stupněm volnosti, tak je definován hlezenní kloub
z kineziologického hlediska. Skrz hroty vnitřního a zevního kotníku prochází osa kloubu
v šikmém průběhu. V sagitální rovině není tudíž výsledným pohybem pouze dorzální
a plantární flexe, ale dochází také k pohybům ve frontální a transverzální rovině (Vařeka &
Vařeková, 2003).
17
V hlezenním kloubu lze provést pohyby v sagitální rovině, kterými jsou dorzální
a plantární flexe. V rovině transverzální je prováděna v kloubu abdukce, addukce, supinace
a pronace (Kapandji, 1987).
Mezi základní hybné stereotypy patří dorzální flexe nohy, která je prováděna
v talokrurálním kloubu. Přímo působícím na talokrurální kloub a hlavním dorzálním flexorem
je musculus tibialis anterior. Dorzální flexi lze provést i bez součinnosti extensoru prstů.
V talokrurálním kloubu lze provést čistou plantární flexi kontrakcí musculus triceps surae,
především při extendovaném kolenním kloubu. Čistá plantární flexe v talokrurálním kloubu
není prováděna při chůzi, stoji, běhu, vždy se jedná o souhyb v dalších kloubech dolní
končetiny. Everze a inverze jsou prováděny převážně v dolním hlezenním kloubu. Everze
je hybný stereotyp, který je prováděn především peroneálními svaly. Inverzní pohyb
zprostředkovává hlavně musculus tibialis posterior a musculus tibialis anterior (Janda,
Poláková, & Véle, 1966).
Termíny pronace a supinace jsou mnohými autory velmi diskutovaným tématem. Někteří
autoři, například Čihák a Kapandji, považují supinaci a pronaci za jednoduché pohyby
ve frontální rovině a za komplexní pohyby považují everzi a inverzi. Jiní autoři považují
everzi a inverzi za pohyby jednoduché. V uzavřeném řetězci jsou termíny pronace a supinace
používány pro zatížení nohy jako celku, kdy supinace zmenšuje zkrut nohy a pronace
jej naopak zvětšuje. Pro pohyb v subtalárním kloubu v otevřeném kinematickém řetězci
se užívají termíny inverze a everze (Vařeka & Vařeková, 2003).
18
3 TRAUMATOLOGIE
Úraz je dočasná nebo trvalá porucha tělesného či duševního zdraví. Úraz vzniká
v důsledku zevní události, která není závislá na vůli postiženého. Zevní událost působí náhle
nebo časem omezenou dobu (Maňák & Wondrák, 2000).
Překročením pevnosti vazů, šlach, svalů a kostí dochází ke vzniku úrazu. Překročení této
hranice může být způsobeno jakýmkoliv mechanismem, na kterém se podílí také celá řada
faktorů. Některé faktory jsou neovlivnitelné, avšak mnohé faktory je možné preventivně
ovlivnit, například kvalitní obuví, soustředěností na pohyb, rozcvičením před sportovní
aktivitou či kvalitním sportovištěm (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008).
Podle závažnosti působení násilí jde o pestrou škálu možných poranění, od distorzí
až po sdružená kostní, kloubní a vazivová poranění. Poranění měkkých struktur přímým
násilím pak ohrožují vitalitu kůže a mohou vést i k sekundárně otevřenému poranění kloubu.
Ruptury šlach bývají nejčastěji způsobeny prudkou a nepřiměřenou svalovou kontrakcí
(Typovský et al., 1981).
Ligamentózní struktury hlezna jsou z traumatologického hlediska rozděleny do tří
samostatných systémů, tvořených vazy na tibiální a fibulární straně kloubu a vazy
syndesmózy. Mohou být poraněny izolovaně, nebo jsou tato zranění součástí maleolárních
fraktur. Poranění laterálního aparátu hlezna jsou nejčastějšími úrazy pohybového aparátu
(Dungl et al., 2005).
Watson-Jones rozlišuje 2 základní skupiny:
1. Distorze – dojde k distenzi či parciální ruptuře vazu, stabilita kloubu zůstane
zachována.
2. Dislokace (luxace) talu z normální polohy je způsobena odtržením přední a střední
části fibulárního postranního vazu od zevního kotníku (Dungl et al., 2005).
Kleiger používá třístupňové dělení:
1. Distorze – ligamentózní poranění nevede k poruše stability hlezna.
2. Akutní nestabilita – ligamentózní léze dovolí zvýšenou nebo abnormální pohyblivost
19
talu, který však zůstává ve vidlici. Pro tento stav užívá rovněž termín subluxace
se spontánní repozicí.
3. Luxace – rozsah ligamentózního poranění dovolí dislokaci talu z vidlice
(Dungl et al., 2005).
Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) dělí poranění měkkého hlezna do dvou skupin:
• S 932 – ruptura vazů kotníku a nohy
• S 934 – podvrtnutí a natažení kotníku.
U ligamentózního poranění může dojít současně ke kostní lézi, ovšem nestabilitu
hlezenního kloubu podmiňuje pevnost vazů. Jejich stupeň poškození lze však zjistit pouze
operační revizí (Dungl et al., 2005).
3.1 INSTABILITA HLEZNA
Podle mechanismu vzniku instability laterálních ligament se dělí na mechanickou
a funkční. Mechanická ligamentózní instabilita může být způsobena částečnou či úplnou
rupturou vazu, případně vrozenou či získanou patologickou laxicitou. Pomocí magnetické
rezonance nebo ultrazvukového vyšetření je tento druh instability dobře rozlišitelný.
Při poruše propriocepce po kapsulární deaferentaci vzniká funkční instabilita, která
se projevuje motorickou inkoordinací. K funkční instabilitě dochází při poranění ligament
hlezna v důsledku změn v neuromuskulárním systému. Projevem funkční nestability jsou
opakovaná inverzní zranění nebo podklesávání končetiny (Kalvasová, 2009).
3.2 AKUTNÍ NESTABILITA HLEZNA
V traumatologických ambulancích je nejčastěji ošetřovaným úrazem distorze hlezna.
Zpravidla není tomuto poranění věnována dostatečná diagnostická a léčebná péče.
Po rentgenovém vyšetření bez nálezu na skeletu hlezna je distorze často vyšetřována
bez bližšího určení stupně poškození ligament. Poranění obvykle vzniká kombinací sil
addukčních, vnitřně rotačních a plantiflexních (Dungl et al., 2005).
20
Distorze jsou nejčastějším úrazem u mladších dospělých, ale obecně vznikají v jakémkoliv
věku u obou pohlaví, i u dětí. Nejčastějšími případy vzniku distorze je špatný nášlap,
při běhu, skocích, při běžné chůzi nebo sportovní aktivitě. Recidivující distorze jsou
komplikací především pro aktivní sportovce, které vznikají opakovaným násilím, kdy dochází
ke zvětšení plantární flexe a supinace nohy (Typovský et al., 1981).
Velmi často dochází k natažení předního fibulotalárního vazu a anterolaterální části
kloubního pouzdra, kdy se při delším působení násilí tyto struktury trhají. U převažujícího
addukčního násilí se může jako první trhat ligamentum calcaneofibulare, bývá však přetržen
až s pokračujícím inverzním násilím po přerušení ligamentum tibiofibulare anterius.
K závažnějšímu obrazu distorze, než jaký je ve skutečnosti, může vést poranění vazů
fibulárních, které je sdruženo s kontuzí nebo rupturou svalového bříška musculus extensor
digitorum brevis (Dungl et al., 2005).
Nemocný pociťuje v okamžiku úrazu prudkou bolest v oblasti hlezenního kloubu, která je
často spojená s okamžitou funkční poruchou. Kloub je stabilní a pevný, bolest se ovšem
stupňuje a lokalizuje na průběh jednotlivých vazů. Otok po distorzi není příliš velký a chůze
je nemocný schopen (Typovský et al., 1981).
Poranění, při kterých dochází k okamžitému vzniku hematomu a otoku spojených
s nemožností chůze, jsou podezřelá z ruptury vazů (Dungl et al., 2005).
Diagnóza kompletní ruptury vazu se stanovuje na základě rentgenového vyšetření v držené
projekci. Při vyšetření traumatolog provede addukci v hleznu a inverzi nohy. Dojde-li
k rozevření tibiotalárního kloubu zevně, musí se pořídit srovnávací snímek druhé zdravé
končetiny, k vyloučení falešné pozitivity (Kolář, 2009).
Je důležité odlišit poranění měkkých struktur hlezenního kloubu od možné zlomeniny
kotníků, které určí rentgenové vyšetření. Roztržení ligamentum deltoideum často doprovází
i ruptura ligamentum tibiofibulare anterius a také při pronačním násilí může dojít
ke zlomenině vnitřního kotníku (Dupuytrenova zlomenina)(Typovský et al., 1981).
21
3.2.1 TERAPIE
Pro určení správné terapie je nutné přesné určení druhu poškození měkkých tkání, přesnou
lokalizaci i rozsah poškozených tkání (Typovský et al., 1981).
Neexistuje uniformní předpis pro léčení akutní nestability hlezenního kloubu. Imobilizace
kloubu je závislá na stáří pacienta, fyzické aktivitě a měla by trvat tak dlouho, dokud nezmizí
bolestivost, otok a bolest při nášlapu. Nejčastější je doba imobilizace od tří do osmi týdnů.
Funkční terapie se využívá u prvního a druhého stupně poškození ligament hlezenního kloubu
(Dungl et al., 2005).
Po vyloučení ruptury vazů či kloubního pouzdra, při lehké distorzi hlezenního kloubu
je terapií klid, studené obklady, kompresní bandáž, později heparinoidy. Sádrový obvaz
je vhodné využít při stabilním hlezenním kloubu s výraznou bolestivostí v průběhu vazů
a mírným otokem, především před zevním kotníkem. Tato sádrová fixace je přikládána
z důvodu zhojení mikroruptur v měkkých tkáních hlezenního kloubu, která trvá tři týdny
(Typovský et al., 1981).
Kryoterapie a galvanizace je aplikována z metod fyzikální terapie. Kinezioterapie
je zahájena po ustoupení otoku a bolestivosti (Kolář, 2009).
V devadesátých letech byla u kompletní ruptury indikována primární sutura do šesti týdnů
po úrazu, od této metody se nyní opouští. Lepší výsledky přináší imobilizace postižené
končetiny a funkční terapie. Sádrová fixace je nahrazena bandážemi, u kterých můžeme
regulovat stupeň tuhosti.
U ruptury deltového vazu by mělo být operační řešení se suturou vždy. Část vazu, která je
ponechána bez ošetření, se může vmezeřit mezi talus a vnitřní kotník (Dungl et al., 2005).
3.2.1.1 Fyzikální terapie
Galvanoterapie
Galvanoterapie využívá ke svému účinku stejnosměrný (galvanický) proud se stálou
intenzitou. Vedení ve tkáních je převážně elektrolytické, které představuje pohyb kationtů
a aniontů. Galvanoterapie zvyšuje lokální metabolismus v kůži a podkoží (Capko, 1998).
22
Pulzní ultrazvuk
Pulzní ultrazvuk je vhodný v subakvální aplikaci s teplotou vody 25 stupňů. Nejvhodnější
je aplikovat ultrazvuk třikrát denně (Poděbradský & Vařeka, 1998).
Diadynamické proudy
Aplikace diadynamických proudů je nejvhodnější v subakutním stádiu 24 až 48 hodin
po úrazu, kdy dochází k pasivnímu městnání. V tomto stádiu stále přetrvává otok i bolest.
Diadynamické proudy CP nebo CP-ISO jsou vhodné díky jejich účinkům převážně
vazodilatačním, hyperemizačním a dráždivým (Poděbradský & Vařeka, 1998).
Kryoterapie
Po distorzi hlezenního kloubu několik autorů doporučuje použití chladících prostředků,
jako jsou ledové masáže či ledová lázeň před terapií. Jednak z důvodů analgetických a také
ke zlepšení zátěžové tolerance. Tento léčebný postup je známý pod názvem „kryokinetika“.
Tyto poznatky rozšířili Grant a Hayden v roce 1964. Tito autoři uvádějí, že ledové masáže
nebo ledové lázně vedou ke znecitlivění a tím zlepšení tolerance na fyzickou zátěž a rychlejší
regeneraci.
Anderson, Durall, Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl (2008) provedli studii
zaměřující se na stav po laterálním výronu hlezenního kloubu a využití kryoterapie
s celkovým zlepšením řízení a posturální stability. Studie se zúčastnilo patnáct mužů
s průměrem věku 21,33 ± 3,54 s laterální distorzí hlezenního kloubu. Adepti měli akutní
výron během posledních čtyř až sedmi dnů prvního stupně distorze (Anderson, Durall,
Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008).
Hodnocení posturální stability bylo prováděno při stoji na jedné dolní končetině, postižené
i nepostižené. Hodnocení stability probíhalo před účinkováním kryoterapie, bezprostředně
po vynoření končetiny z ledové lázně, následně deset minut po vynoření a nakonec dvacet
minut po ledové lázni stejným způsobem, jakým bylo výchozí testování. Kryoterapie
probíhala formou ledové lázně, tedy směsi vody a ledu, udržované při teplotě 0 – 4! po dobu
dvaceti minut. Měření probíhalo na platformě 40 × 60 cm, která byla v rozhraní s osobním
počítačem, který měřil mediolaterální reakční síly při stoji na jedné dolní končetině
po minimální dobu třiceti sekund. Při stoji na jedné dolní končetině měli účastníci ruce
zkřížené na hrudi a oči měli otevřené z důvodů vizuální zpětné vazby.
23
Výsledky studie ukazují, že posturální stabilita se výrazně zvýšila u postižené dolní
končetiny po účincích kryoterapie. Výsledky se ovšem lišily časově, podle toho, kdy byla
měření prováděna. Největší rozdíly byly u postižené dolní končetiny před aplikací kryoterapie
a bezprostředně po ní. Výsledky uvádí tabulka níže (Anderson, Durall, Greany, Kernozek,
Van Heel, & Youngdahl, 2008).
Obrázek č. 1.: Výsledky mediolaterální posturální stability u postižené a nepostižené dolní
končetiny u patnácti pacientů s laterální distorzí hlezenního kloubu (Anderson, Durall,
Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008, 111).
Obrázek č.2.: Výsledné hodnoty mediolaterální posturální stability dle měření v čase
v grafu (Anderson, Durall, Greany, Kernozek, Van Heel, & Youngdahl, 2008, 112).
24
3.2.1.2 Semikonzervativní terapie
U akutní posttraumatické instability hlezenního kloubu je možné využít
semikonzervativního postupu, který spočívá v aplikaci růstových faktorů do místa
poškozených vazivových struktur. Jedná se o plazmu bohatou na růstové faktory, které jsou
aplikovány a doplněny imobilizací postižené oblasti. Tato metoda je alternativou v léčbě
akutního poranění měkkých struktur hlezenního kloubu (Biosca, Frei, Handl, & Trč, 2008).
Studie zabývající se touto problematikou byla zkoumána v Lleidě ve Španělsku, kde
se provádí aplikace růstových faktorů již od roku 2003. Léčba probíhala u jedenácti aktivních
sportovců, účastnili se 2 ženy a 9 mužů ve věku od 18 do 41 let, u kterých bylo
diagnostikováno akutní traumatické poškození vazivového aparátu hlezenního kloubu typu III
Kleigerovy klasifikace. Léčba byla zahájena infiltrací poškozených vazivových struktur
plazmou bohatou na růstové faktory a imobilizací ortézou. Již během prvního týdne byla
zahájena cílená rehabilitace. Zatížení bylo možné ihned po operačním výkonu. Ortéza byla
ponechána minimálně po dobu tří týdnů. První pooperační týden pacienti zahájili
senzomotorický trénink, druhý týden byl do rehabilitace začleněn běh, třetí týden kondiční
sportovní trénink. Po čtvrtém a šestém týdnu bylo prováděno kontrolní klinické vyšetření
a kontrolní rentgenové vyšetření (Biosca, Frei, Handl, & Trč, 2008).
Výsledky studie:
Doba léčby byla průměrně vyhodnocena na 5,18 týdne. Pět pacientů bylo schopno zahájit
plnou sportovní zátěž již po čtyřech týdnech. Jeden pacient, u kterého byl výrazný edém
a hematom, se zahájením léčby až po 48 hodinách, vykazoval i po 5 týdnech instabilitu
hlezenního kloubu. U tohoto pacienta byla prodloužena doba imobilizace a došlo
ke zpomalení rehabilitační fáze. Po deseti týdnech byl schopen plné sportovní zátěže
bez známek instability. Po šesti týdnech bylo zapojeno do plné sportovní zátěže 90,9 %
pacientů. Pacienti byli bez bolestí, instability a recidiv úrazů (Biosca, Frei, Handl, & Trč,
2008).
3.2.1.3 Kinesiotaping
Na počátku sedmdesátých let dvacátého století začal s vývojem metody kinesiotapingu
japonský chiropraktik dr. Kenzo Kase. Dr. Kase hledal takovou metodu léčení, která
25
by podporovala hojení tkání, neomezovala v pohybu ani nebránila průtoku krve a lymfy.
Klasické tapy omezavaly pohyb, proto vymyslel speciální tape, který je pružný a spolu
s tapem vymyslel i metodiku lepení kinesio tapů. Dr. Kase vyzkoušel svou metodiku
u vrcholových reprezentačních volejbalistů. V jihokorejském Soulu na letních olympijských
hrách byl kinesiotape poprvé použit. Ve sportovní fyzioterapii se stal jednou z nejrychleji
se rozvíjejících metod (Kobrová & Válka, 2012).
U rigidních tejpů je zachována funkčnost ošetřované partie, lze jej využít jako odlehčovací
a stabilizační prostředek. Zvolená poloha u tohoto klasického tejpování je považována
za definitivní. Tejpování se provádí ve středním postavení ošetřované oblasti, střední
postavení svalů i kloubů, aby tejp nebránil v rozsahu pohybu. U tejpování hlezenního kloubu
je indikováno devadesátistupňové postavení. Lepení tejpu je prováděno od chodidla,
přes hlezenní kloub, Achillovu šlachu až do třetiny lýtka (Flandera, 2012).
Při metodě kinesiotapingu se používá tape blízký lidské kůži díky své elastičnosti
a struktuře. Uplatnění kinesiotapingu mimo sportovní odvětví je až v 85 %. Využívá se
ve fyzioterapii, ortopedii, pediatrii, neurologii, ergoterapii, preventivní medicíně a dokonce
i v medicíně veterinární (Kobrová & Válka, 2012).
Kinesio tape se lepí na tělo v protažení svalů, aby došlo k rebound efektu – „zvrásnění“
kinesio tapu na kůži. Dochází k odlehčení okolních vrstev postižené oblasti. Tape koriguje
funkci svalů, účinkem inhibičním nebo facilitačním, slouží ke zlepšení lymfatického
a krevního průtoku, ke snížení vnímání bolestivosti a ke snížení rizika subluxačního postavení
kloubů (zvýšení kloubní stability)(Flandera, 2012).
„Cílem aplikace kinesio tapu je odstranění patologických změn a návrat k funkčnímu
stavu, kterého dosáhneme vhodnou aplikací techniky kinesio tapu.“ (Kobrová & Válka, 2012,
24).
Terapeutický efekt kinesio tapu je zvrásnění a elevace kůže, čímž dochází ke snížení tlaku
v intersticiálním prostoru, snížení městnání krve a lymfy, zmírnění edému, zmenšení dráždění
nociceptorů, korekce kloubní funkce a podpora svalů (Kobrová & Válka, 2012).
26
Aplikace kinesio tapu u akutní nestability hlezenního kloubu
Aplikací v akutním stádiu po úrazu je tapem redukována bolest a otok. Technika lepení
tapu je lymfatická korekce. Tato korekce efektivně podporuje funkci lymfatického systému.
V lymfatických kapilárách dochází k podtlaku a lymfa z mezibuněčných prostor lépe odtéká
do mízních cév. Lepení kinesio tapu probíhá v protažení svalu (Kobrová & Válka, 2012).
Obrázek č. 3.: Lymfatická korekce v oblasti hlezenních kloubů (Kobrová & Válka, 2012,
116).
Po odeznění akutní fáze následuje fáze postakutní, u které jsou facilitovány musculi
peronei (v případě distorze inverzním mechanismem) a korigován kalkaneus ke stimulaci
propriocepce. Případně lze využít funkční korelaci k omezení rozsahu pohybu do nežádoucího
směru (Kobrová & Válka, 2012).
3.3 CHRONICKÁ NESTABILITA HLEZNA
Chronická nestabilita hlezna vzniká následkem ruptury vazů, které se hojí jizvou
v prodloužení, i při dlouhodobé imobilizaci. Nestabilita může vést k pocitům nejistoty,
vracejícím se otokům, podklesáváním končetiny (giving way fenomen), recidivujícím
bolestem a opakovaným distorzím (Dungl et al., 2005).
27
Nestabilita vzniká také zanedbáním ošetření po úrazu hlezenního kloubu nevyhledáním
odborného lékařského ošetření nebo v důsledku neadekvátní diagnostiky a následně
nedostatečnou léčbou (Beránková, Frei, Handl, & Hrazdira, 2008).
Při vyšetření nalezneme otoky, palpační bolestivost měkkých struktur pod zevním
kotníkem, nestabilitu, zvýšený rozsah pohybů v hlezenním kloubu do addukce a inverze
(Kolář, 2009).
Zpravidla bývají postiženi mladí lidé, kteří jsou plně pracovně schopní a sportovně aktivní.
V anamnéze často nalezneme konzervativně léčené distorze. Při vyšetření je důležité vyloučit
další příčiny, které mohou vést k nestabilitě. Příklad může být syndrom kořene S1, vrozená
ligamentózní laxicita či zvýšená vnitřní torze tibie (Dungl et al., 2005).
3.3.1 TERAPIE
Volbou terapie je konzervativní léčba i operativní řešení. Léčení konzervativní je určeno
pro pacienty, u kterých můžeme nalézt artrotické změny a žijí spíše sedavým způsobem
života. U mladších a aktivních lidí se doporučuje operační léčba rekonstrukční plastikou
fibulárních vazů. Jen velmi zřídka je indikována plastika deltového vazu (Dungl et al., 2005).
Operační řešení nestability hlezenního kloubu byly uvedeny v roce 1913. Rekonstrukce
hlezna byly prováděny asi 100 let před jejich uveřejněním. Tyto techniky byly vyvinuty, aby
snížily nestabilitu kotníku, jeho následné výrony a postižení. Primárním řešením byly sutury,
které se zaměřovaly přímo na poškozené vazy. Sekundárním řešením byly plastiky
nahrazující vazy jinými tkáněmi (šlachy, fascie, kůže), které prováděli například Evans,
Watson-Jones, Chrisman-Snook a mnozí další lékaři (Morscher, Weine, & Yang, 2010).
3.3.1.1 Operační léčba
Je doporučena především pro mladší a aktivní pacienty. Operačním řešením je
rekonstrukční operace formou plastiky fibulárních vazů různými způsoby.
1. Použitím šlach musculus peroneus brevis, které se protínají v místě svalověšlachového
přechodu. Nejčastěji je nahrazováno ligamentum tibiofibulare anterius. Velkou nevýhodou
28
této plastiky je funkční ztráta musculus peroneus brevis, která může způsobovat potíže zvláště
u výkonnostních sportovců.
2. Pro předcházení funkční ztráty musculus peroneus brevis je při plastice podélně
rozříznuta tato šlacha až k jejímu úponu, tedy na bázi pátého metatarzu a uvolněná část je
protažena kanálkem v laterálním kotníku a krčku talu nebo kanálkem v patní kosti.
Obrázek č. 4.: Operační postup dle Evanse
(Dungl et al., 2005, 1056).
Obrázek č. 5.: Operační postup dle Watson-Jonese
(Dungl et al., 2005, 1056).
Obrázek č. 6.: Operační postup dle Chrisman-Cooka
(Dungl et al., 2005, 1056).
29
3. Použití volných šlachových trasnplantátů. Používají se šlachy musculus plantaris
či musculus extensor digitorum druhého či třetího prstu, fasciální pruhy, pruhy kůže či štěpy
z tvrdé pleny (Dungl et al., 2005).
3.3.1.2 Operační léčba u dětí a dospívajících
Chronická nestabilita hlezenního kloubu se nezřídka objevuje i u dětí a dospívajících
jedinců. Přes vysoký výskyt recidivujících zranění kotníku a vazivové nestability, literatura
i nadále postrádá řešení léčby u těchto pacientů. Ve studii byly provedeny operace
u 66 chronických dětských pacientů jedním chirurgem, který modifikoval plastiku podle
Chrisman-Snooka. Provedl rozdělení šlachy musculus peroneus brevis a posílil jí ligamentum
talofibulare a calcaneofibulare u laxních vazů dětí. Operační technika se liší od původní
plastiky podle Chrisman-Snooka vedením šlachy musculus peroneus brevis. U původní
techniky je uvolněná část šlachy vedena kanálkem v patní kosti zpět k pátému metatarzu.
U modifikované operace je šlacha protažena přes navrtaný tunel v distální části tibie a dále
vedena subperiostálně po laterální ploše kalkaneu až na ukotvení na pátém metatarzu
(Morscher, Weine, & Yang, 2010).
Ze sta provedených operací u 66 dětí nebylo nutné žádnou z nich opakovat pro úpravu
vazivového aparátu. Po dvouletém sledování bylo vyhodnoceno u 53 případů plný návrat
k jakékoliv sportovní aktivitě, bez bolestí nebo pociťovaly přechodné obtíže (u 14 případů)
po dlouhém běhání či stání (Morscher, Weine, & Yang, 2010).
3.3.1.3 Konzervativní terapie
U chronických nestabilit hlezenního kloubu je nutné dobré zhojení struktur, které
se podílejí na udržování rovnováhy a čití, z důvodu odstranění deaferentace, která je příčinou
této nestability. Při terapii se musíme zaměřit na všechny části stabilizačního systému.
Facilitace periferie je stejně důležitá jako facilitace korových a podkorových struktur v oblasti
centrálního řízení. Důležité je postavení osového orgánu s optimálním nastavením periferních
kloubů pro nácvik propriocepce, spojením s nácvikem rovnovážných reakcí (Beránková, Frei,
Handl, & Hrazdira, 2008).
30
Manuální terapií působíme na měkké tkáně k upravení potřebného svalového tonu,
zlepšení cirkulace, odstranění přilnavosti tkání a jejich správné funkci. V manuální terapii
využíváme i mobilizace pro obnovu kloubní hry.
Současné fyzioterapeutické techniky využívají nejnovější neurofyziologické principy
ve fungování lidského pohybového aparátu. Patří sem např. senzomotorický trénink podle
Jandy a Vávrové, trénink propriocepce, balanční trénink, ale i jiné metodiky (Beránková, Frei,
Handl, & Hrazdira, 2008).
3.3.1.4 Senzomotorická stimulace
Původně byl pojem propriocepce zaveden Sherringtonem pro označení smyslu vnímání
polohy a pohybu. Dnes již tímto termínem (nicméně nepřesně) bývá označován téměř celý
aferentní systém. První, kdo upozornil na vztah mezi úrazem kloubu (poruchou), především
hlezenního kloubu a svalovou inkoordinací byl Kurtz. Freeman se svými spolupracovníky
propracoval některé aspekty ligamentózní traumatologie a upozornil na význam porušené
aference u posstraumatického instabilního hlezenního kloubu. Freeman zavedl pojem útlumu,
inkoordinace, vyšetření porušené inkoordinace a balanční cvičení na úseči. Zaměřil se
na problematiku poranění hlezenního kloubu.
Techniku senzomotorické stimulace dále rozpracovali Claude Hervéou a Laurent Mésséan
v rozsáhlé publikaci „Technique De Reeducation Et D'education Proprioceptive“
(Janda & Vávrová, 1992).
Senzomotorická stimulace vychází z konceptu o dvou stupních motorického učení.
Zvládnutí nového pohybu a vytvořením nového funkčního spojení v mozkové kůře,
především v oblasti laloku parietálního a frontálního, tedy oblast senzorická a motorická. Při
senzomotorické stimulace chceme dosáhnout reflexní, automatické aktivace potřebných svalů,
aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální kontrolu. Cílem je ovlivnění pohybu
a vyvolání reflexního svalového stahu (Janda & Vávrová, 1992).
Aktivovat receptory plosky nohy lze stimulací kožních receptorů nebo stimulaci musculus
quadratus plantae s vytvořením zvýrazněné klenby nohy. Facilitace musculus quadratus
plantae je výhodnější ke změně postavení kloubů nohy a rozložení tlaků v kloubech.
Při nácviku „malé“ nohy je účinnější izolovaná aktivace musculus quadratus plantae
bez aktivace dlouhých plantárních flexorů prstů. Senzomotorická stimulace není neměnnou
31
metodikou, ale můžeme ji využívat v různých modifikacích. Základními pomůckami
pro senzomotorickou stimulaci jsou úseče, balanční sandály, twistry, minitrampolíny,
nafukovací míče a mnohé další (Janda & Vávrová, 1992).
Popis techniky:
Při nácviku mále nohy nejdříve využíváme pasivních pohybů za účelem obnovení kloubní
vůle, uvolnění a protažení zkrácených svalů, odstranění blokád. Pacientovi pasivní pohybem
nastavíme nohu do pozice „malé nohy“ pro uvědomění si výsledného nastavení.
Aktivní cvičení bez zatížení slouží pro posilování oslabených svalů a pro svalové souhry,
které jsou významné pro správné držení těla ve vertikále. Správné pozice těla lze dosáhnout
prostřednictvím malé nohy, zámku kolena, stabilizace pánve a správné držení hlavy
a ramenních kloubů.
Aktivní cvičení s dopomocí, aktivní cvičení vsedě a poté ve stoji. Cvičení malé nohy
v modifikaci při stoji výkročném, korigovaném stoji, na jedné dolní končetině a poté ztížení
stoje na úsečích a dalších nestabilních plochách.
3.3.1.5 Kinesiotaping
Technika kinesiotapingu je obecně popsána výše u akutní nestability hlezenního kloubu.
Uvádím popis a lepení kinesio tapu u chronické nestability hlezna.
Aplikace kinesio tapu u chronické nestability hlezenního kloubu
Při chronických nestabilitách hlezenního kloubu je nutné stimulovat oslabené svaly. Tape
je aplikován v mírném tahu směrem od začátku svalu směrem k jeho úponu. Efekt zvrásnění
umožňuje svalům kontrahovat vlákna zpět k jejich začátkům mnohem snadněji a také
napomáhá proprioceptivně stimulovat jejich receptory (Doležalová & Pětivlas, 2011).
3.3.1.6 Grastonova technika mobilizace měkkých tkání (Graston Instrument-Assisted
Soft-Tissue Mobilization)
Ve studii Effects of a 4-Week Dynamic-Balance-Training Program Supplemented With
Graston Instrument-Assisted Soft-Tissue Mobilization for Chronic Ankle Instability (Sandrey
& Schaefer, 2012) byla použita tato technika, která ve studii nebyla plně vysvětlena.
Metodiku Grastonovy techniky jsem našla na internetových stránkách, kterou popisuji níže.
32
David Graston utrpěl při vodním lyžování úraz kolenního kloubu. Po operaci
a konzervativní terapii si uvědomil, že terapie daleko nepokročila při ošetřování měkkých
tkání. Proto využil svého zázemí v Ball Memorial Hospital a Ball State University v Muncie
ve státě Indiana a se svými kolegy vynalezli nástroje k léčbě jeho měkkých tkání po úraze.
V roce 1994 TherapyCare Resources Inc, mateřská společnost Grastonovy techniky
otevřela ambulaci v Indianapolis, kde začali tuto metodu používat. Po pěti letech začali
vzdělávat lékaře a terapeuty v této metodě. Technika původně vyvinutá pro sportovce je dnes
využívána více než 16 000 lékaři, terapeuty, chiropraktiky a atletickými trenéry po celém
světě (Anonymous, 2013).
Grastonova technika je novou metodou manuální terapie. Tato technika využívá šest
speciálně navržených nástrojů z nerezového materiálu, jedny ve tvaru konkávním, druhé
ve tvaru konvexním. Terapeut speciálními tahy nástrojem ošetřuje měkké tkáně, za účelem
rozrušení zjizvené tkáně, průniku hluboko do měkkých tkání svalů, vazů šlach i fascií, jejich
mobilizace a nižšího působení na ruce terapeuta při ošetřovaní (Anonymous, 2013)
Obrázek č. 7: Nástroje využívající se u Grastonovy techniky mobilizace měkkých tkání
(Anonymous, 2013).
Grastonovu techniku využily ve své studii Schaefer a Sandrey (2012), kde zkoumaly účinky
čtyřtýdenního dynamicko-stabilizačního tréninkového programu doplněného Grastonovou technikou
u chronické nestability hlezenního kloubu.
Do studie bylo vybráno 36 jedinců prostřednictvím dotazníku ohledně dřívějších distorzí
a nestability hlezna. Probandi byli zahrnuti do studie, pokud utrpěli alespoň jednu významnou
distorzi hlezna, která vyústila v bolest otoky a ztráty funkce v posledním roce nebo více
než jedno opakované zranění hlezna s vnímáním nestability nebo „giving way fenomen“.
33
Pět žen a 31 mužů ve věku 17,7" 1.9. Probandi byli rozděleni do tří skupin. První skupina
absolvovala dynamicko-stabilizační trénink doplněný Grastonovou technikou, druhá skupina
dynamicko-stabilizační trénink s využitím nástrojů pro provádění Grastonovy techniky
bez jejího správného účinku (placebo efekt) a třetí skupina absolvovala pouze dynamicko-
stabilizační trénink. Před i po studii byla hodnocena stabilita hlezna a nohy, jejich stabilita
při sportu, aktivity běžného denního života, analogová škála bolesti, rozsah pohybu (plantární
a dorzální flexe, inverze a everze), dynamické posturální řízení a balanční test.
Průběh studie byl zahájen desetiminutovým strečinkem před vlastním rehabilitačním
programem. Rehabilitační program sestával z pěti různých balančních cvičení se sedmi
stupni obtížnosti na balančních plochách (Sandrey & Schaefer, 2012).
Obrázek č. 8.: Výsledky studie hodnotící rozsahy pohybů a měřící škály (Sandrey &
Schaefer, 2012, 321).
Vysvětlivky k tabulce:
DBT – dynamický balanční trénink
GISTM – Grastonova technika mobilizace měkkých tkání
FAAM – měření paty a kotníku
VAS – vizuální analogová škála
ROM – rozsah pohybů ve stupních
DF – dorzální flexe
PF – plantární flexe
SEBT – balanční test
PM – posteromediální testování
34
PL – posterolaterální testování
Výsledky této studie ukazují, že došlo k výraznému zlepšení u stability, rozsahů pohybu
a dynamického posturálního řízení ve všech skupinách bez ohledu na to, zda absolvovaly
Grastonovu techniku. Podle analogové škály bolesti došlo ke snížení bolesti u všech tří
skupin. Studie neprokázala žádný významný rozdíl v měřeních po čtyřtýdenním tréninku
a rehabilitačním programu u všech tří skupin. Nicméně při měření u skupiny, která využívala
Grastonovu techniku byly hodnoty mnohem vyšší u všech proměnných než u dvou zbylých
skupin. Rozdíl mezi zbylými skupinami není nijak markantní, ovšem vyšší hodnoty měření
dokazují, že Grastonova technika měkké tkáně ovlivnila a přispěla k lepším výsledků
po dynamicko-stabilizačním programu a programu rehabilitačním (Sandrey & Schaefer,
2012).
3.3.1.7 SASTM – Sound assisted soft tissue mobilization (zvukově asistovaná
mobilizace měkkých tkání)
Při studování Grastonovy techniky jsem narazila také na další verzi mobilizace měkkých
tkání pomocí nástrojů. Je dalším odvětvím techniky Davida Grastona.
SASTM je metoda která vznikla zdokonalením nástrojů, se kterými se provádí Grastonova
technika. Ergonomický tvar těchto nástrojů umožňuje lokalizovat omezení a zjizvenou tkáň
v měkkých tkáních pomocí zvukových vln.
Srůsty měkkých tkání mohou vznikat v důsledku chirurgického zákroku, imobilizace
opakovaných deformací a dalších příčin. Působením nástrojů na postiženou tkáň dochází
k mikrotraumatizaci, která iniciuje reabsorpci fibrózy a nadměrné jizevnaté tkáně,
tím usnadňuje hojení. Nástroje techniky SASTM dokáží rozrušit a rozložit fasciální omezení
a jizvy v měkkých tkáních (Anonymous, 2013).
Obrázek č. 9: Nástroje pro provádění techniky
SASTM (Anonymous, 2013).
35
3.3.1.8 Fyzikální terapie
V subchronickém stádiu je barva postižené oblasti v normě, ale stále přetrvává tuhý otok
a bolest.
Kontinuální ultrazvuk v dynamické aplikaci je nejvhodnější k aplikaci každý den.
Dipólové vektorové pole se aplikuje pomocí deskových nebo vakuových elektrod. Účinkem
dipólového vektorového pole je účinek analgetický nebo antiedematózní.
3.4 RUPTURA ACHILLOVY ŠLACHY
K ruptuře může dojít v oblasti úponu na patní kost, ve šlašité části nebo v místě
muskulotendinózního spojení. Spontánní ruptury jsou málo časté, vznikají v patologicky
změněné šlaše, často ve spojení s podáváním kortikoidů. U mladých lidí je ruptura šlachy
výjimečná, pokud k tomu dojde, trhá se v místě přechodu ve svalové bříško nebo se vytrhne
z úponu. Nejčastěji se vyskytují ruptury u mužů středního věku v souvislosti se sportovní
činností, při prudkém zabrzdění či odrazu na umělých površích. Nejvíce ruptur vzniká
při badmintonu, dále při košíkové a tenisu.
Šlacha se trhá 2 až 5 cm nad úponem, v místě, které odpovídá nejhoršímu prokrvení.
V dalších místech může být šlacha přerušena při otevřeném poranění. Úplná ruptura je často
provázena slyšitelným prasknutím, zraněný má dojem náhlého přetržení, které je někdy
doprovázeno nekontrolovatelným pádem. Okamžitá bolest s hmatnou vkleslinou a oteklou
oblastí šlachy, kolem kotníku promodrává hematom. Až ve 30 % je ruptura špatně
diagnostikována, jelikož v některých případech je poraněný schopen chůze i plantární flexe
(Dungl et al., 2005).
3.4.1 TERAPIE
Převažuje operační léčení, otevřenou suturou Achillovy šlachy. Po operačním výkonu
je přikládána vysoká sádrová fixace v semiflexním postavením kolenního kloubu a plantární
flexi v kloubu hlezenním na dobu tří týdnů. Po třech týdnech je sádrová fixace zkrácena
36
pod kolenní kloub a je také změněno postavení v hlezenním kloubu, které se převádí do jeho
středního postavení. Celková doba fixace je 6 - 8 týdnů a po dobu tří měsíců od úrazu
odlehčuje pacient končetinu podporou o francouzské berle (Kolář, 2009).
Ve studii Erikssona, Faxén, Karlsson, Nilsson-Helander, Olssona, Thomeé a Silbernagel
(2011) porovnávali terapii operační a konzervativní u 81 pacientů (67 mužů a 14 žen)
s věkovým průměrem 42 let, kteří utrpěli rupturu Achillovy šlachy 6-12 měsíců před
prováděním studie. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Jedna skupina obsahovala
42 pacientů, kteří podstoupili operační léčbu pomocí Kesslerovy sutury. Druhá skupina
s 39 pacienty byla léčena konzervativně. Pacienti obou skupin měli imobilizovanou končetinu
podkolenní sádrovou fixací po dobu dvou týdnů. Dalších šest týdnů měli fixovanou končetinu
pomocí nastavitelné ortézy. Funkční měření sestávala ze dvou různých testů skoků, dvou
různých zkoušek pevnosti a vytrvalostní zkoušky musculus triceps surae. Měření probíhalo 12
měsíců a 24 měsíců po operačním zákroku nebo začátku konzervativní terapie.
Výsledky mezi prvním a druhým rokem po léčení byly poměrně malé. Po dvou letech byly
výsledky podobné, tudíž nebyl rozdíl mezi konzervativní a operační léčbou. U skupiny
s konzervativní terapií došlo k pomalejšímu zotavení. Terapie by měla být zvolena tak, aby
se minimalizovala možnost komplikací a opětovné ruptury Achillovy šlachy. Z důvodů
zabránění dalších zranění je třeba se zaměřit na rehabilitaci v rámci jednoho roku po úrazu.
Bylo zjištěno, že funkční deficity na postižené dolní končetině přetrvává dva roky po ruptuře
Achillovy šlachy. Nejobtížnější je znovuzískání svalové síly a vytrvalosti. Nicméně existují
velké rozdíly mezi jednotlivými pacienty. U 46 % pacientů nedošlo k navrácení do takové
sportovní úrovně, na které byly před rupturou, z důvodů obav o opětovnou rupturu Achillovy
šlachy (Faxén, Karlsson, Nilsson-Helander, Olsson, Thomeé, & Silbernagel, 2011).
3.4.1.1 Fyzikální terapie
Kryoterapie
V akutním stádium je důležitá redukce otoku a snížení bolestivosti. Vhodné je využití
kryosáčků nebo „instantních kompresů“ s teplotou -18! (Poděbradský & Vařeka, 1998).
37
Galvanizace
Klidová galvanizace využívá účinek stejnosměrného galvanického proudu, jak hlubokého,
tak povrchového. Pro využití analgetického efektu je vhodná transregionální aplikace.
U posttraumatických stavů do 24 až 36 hodin po úrazu je vhodná aplikace klidové
galvanizace. Anoda je umístěna nad hematomem (Poděbradský & Vařeka, 1998).
Laser
Laser je vhodnou metodou fyzikální terapie pro odstranění různých druhů jizev. Toto
zařízení vydává elektromagnetické záření s charakteristickými vlastnostmi. Těmito
vlastnostmi je monochromatičnost, polarizace, koherence a „nondivergence“.
Elektromagnetické záření produkované laserem má vysokou energii. Jeho účinky jsou
především termické, které vedou ke zvýšení teploty tkání a fotochemické, kdy dochází
k ovlivnění biochemických reakcí v tkáních. Kontraindikacemi při laseroterapii je ozáření očí
a štítné žlázy, 4-6 týdnů po radioterapii, epilepsie, horečka, tumory, ozáření břicha
v těhotenství a při menstruaci (Poděbradský & Vařeka, 1998).
Biolampa
Biolampa je také vhodná pro ošetření jizev, ovšem nevyužívá tak specifického záření jako
laser. Biolampa využívá pouze polarizovaného světla, které je vhodné pro biostimulaci
(Poděbradský & Vařeka, 1998).
Elektroterapie
Z nízkofrekvenční terapie jsou aplikovány diadynamické proudy a TENS proudy
ke snížení otoku a bolestivosti. S podobnými účinky je aplikována i galvanoterapie.
3.5 PERITENDINITIDA A TENDINÓZA ACHILLOVY ŠLACHY
Chronická tendinopatie Achillovy šlachy je onemocnění neznámé etiologie, které je velmi
časté u běžců, ale může se také objevit u osob se sedavým způsobem života. Tendinopatie
se projevuje bolestí, otokem a sníženou výkonností. Bolest vzniká při nadměrném zatěžování
Achillovy šlachy. Zánět šlach neboli tendinóza je zánět a degenerace Achillovy šlachy
potvrzeny vyšetřením (Cheng-Liang, Cheng-Ming, Cheng-Yuan, & Tsung-Ching, 2012)
38
Tato postižení jsou typická u sportovců, kteří sportují na tvrdém povrchu nebo změnili
obuv. V obou případech tlačí bota na šlachový úpon. Kromě bolesti při zátěži i po zátěži
si pacienti stěžují na startovací bolestivost. Je bolestivý také stoj na špičce, musculus triceps
surae v hypertonickém stavu s reflexními změnami, tudíž je omezena dorzální flexe
v hlezenním kloubu. U chronického zánětlivého stavu může dojít u musculus triceps surae
k hypotrofii, zvláště k hypotrofii musculus gastrocnemius medialis (Kolář, 2009).
3.5.1 TERAPIE
U tendinózy a tendinitidy je terapie především konzervativní. Je aplikována
farmakologická léčba, podávání analgetik a nesteroidních antiflogistik celkově nebo lokálně.
Možností je také obstřik kortikosteroidem a anestetikem, ale někteří autoři jej nedoporučují
z důvodu rizika vzniku nekrózy Achillovy šlachy a její následné ruptury (Kolář, 2009).
Konzervativní léčba včetně nesteroidních antirevmatik a strečink jsou indikovány, avšak
důkazy o jejich účinnosti chybí (Cheng-Liang, Cheng-Ming, Cheng-Yuan, & Tsung-Ching,
2012).
U chronického postižení Achillovy šlachy, kde je konzervativní léčení neúčinné,
je indikován operační výkon s cílem odstranění zánětu a degenerativně změněné peritoneum
šlachy (Kolář, 2009).
Tendinopatie Achillovy šlachy je obtížně léčitelná. Bolest je často výraznější na mediální
straně střední části šlachy. Na mediální straně probíhá šlacha musculus plantaris paralelně
s úponem musculus triceps surae na tuber calcanei. Van Dijk, Kerkhoffs a Van Sterkenburg
(2011) ve své studii předpokládají, že průběh musculus plantaris při svém průběhu přilne
k Achillově šlaše a způsobí tak bolestivé uzly. Zmírnění bolestí dosáhli odizolováním nebo
odstraněním šlachy musculus plantaris od Achillovy šlachy. Studie se účastnili tři pacienti
(2 ženy, 1 muž), s průměrem věku 47 let, s chronickou tendinopatií Achillovy šlachy v její
střední části. Pacienti si stěžovali na bolest a ztuhlost Achillovy šlachy po 11, 37 a 48 měsíců,
s hmatnými bolestivými uzlíky. U pacientů se hodnotila vizuální analogová škála bolesti
a funkce, kterou vyplňovali před operací, 6 týdnů po operaci a poté rok po operačním
zákroku.
39
Výsledky jsou velmi dobré v 75-100 %. Úlevu od bolesti lze pravděpodobně vysvětlit
zničením receptorů, které procházejí od přilnutí šlachy musculus plantaris do Achillovy
šlachy. Výhodou je minimální invazivní přístup a snížení délky hospitalizace (Van Dijk,
Kerkhoffs, & Van Sterkenburg, 2011).
Konzervativně je Achillova šlacha ošetřována měkkými technikami, relaxací svalů
v hypertonu a šetrnou mobilizací kloubů. Součástí rehabilitačního programu je také
senzomotorické cvičení v uzavřených i otevřených řetězcích (Kolář, 2009).
3.5.1.1 Fyzikální terapie
Z fyzikální terapie je vhodná aplikace antiedematózních, analgetických a myorelaxačních
procedur. Důležité je také protetické vybavení k zajištění odlehčení postižené dolní končetiny,
tedy speciální ortopedické vložky, podpatěnky pod patu nebo taping postiženého segmentu
(Kolář, 2009).
Kryoterapie
Cílem kryoterapie je omezení vzniku otoku, krvácení a snížení bolestivosti postižené části.
Nejlepší výsledky při využití kryoterapie jsou dosaženy v prvních 48 hodinách po úrazu.
Vhodné je využití „instantních“ kompresů s teplotou – 18!. Aplikace je vhodná pouze
v začátku onemocnění (Poděbradský & Vařeka, 1998).
Pulzní ultrazvuk a laser je vhodné využít v subakutním stádium zánětu.
Ve stádiu chronickém se aplikuje kontinuální ultrazvuk a iontoforéza hyaluronidózová
(Poděbradský & Vařeka, 1998).
Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) – Terapie rázovou vlnou
Rázová vlna je akustický impuls, který trvá okolo jedné mikrosekundy. Rázová vlna má
dvoufázový průběh s působením tlaku v rozmezí 35-120 MPa. První pozitivní fáze má velmi
krátké trvání a dosahuje tlaku až 120 MPa, poté tlak klesá do záporných hodnot,
kde dosahuje až -10 MPa. Tato fáze rázové vlny je označována za negativní fázi. Velkou
změnou tlaků dochází k fenoménu, který je označován jako kavitace. Při kavitaci dochází
k pohybu a expanzi bublin plynu v prostoru. Kolaps kavitační bubliny vytváří novou rázovou
40
vlnu, která předává svou energii cílové tkáni (Barták, Kašpar, Nedělka, Nedělka, & Nosek,
2009).
Terapie rázovou vlnou se stává populární metodou léčby muskuloskeletálních poruch.
Řada studií ukázala, že ESWT je účinná pro léčbu tendinopatie Achillovy šlachy
i tendinopatie dalších postižených partií.
Ferretti et al. ve své studii léčili pomocí nízkoenergetické rázové vlny 105 pacientů
s tendinopatií Achillovy šlachy. Získali velmi uspokojivé výsledky v přibližně polovině
případů ve smyslu zlepšení vizuální analogové škály bolesti (Ferretti, Trischitta, Trovato,
Vetrano, & Vulpiani 2009).
Ve studii Cain et al. využívali vysokoenergetické rázové vlny u 23 pacientů u léčby
tendinopatie Achillovy šlachy. Terapie vedla ke zlepšení bolesti u 87 % pacientů (Cain,
Fridman, Weil, & Weil, 2008)
3.5.1.2 Kinesiotaping
V akutní fázi lepení kinesio tapu ovlivňuje bolest a otok. Dále se aplikuje technika korekce
šlachová a prostorová s kombinací inhibice lýtkového svalu. Korekční techniky se využívají
k zlepšení poměrů v postižené oblasti (Kobrová & Válka, 2012).
Obrázek č. 10.: Aplikace kinesio tapu při Achillodynii (Kobrová &
Válka, 2012, 114).
41
4 KAZUISTIKA
Pacient M. M. (31 let) si stěžuje na instabilitu hlezna pravé dolní končetiny. V roce 2009
utrpěl frakturu malleolus lateralis spojenou s distorzí zevního hlezenního kloubu pravé dolní
končetiny. Fraktura s distorzí byly léčeny imobilizací a následnou rehabilitační terapií. V roce
2011 prodělal M. M. opětovnou distorzi, která byla léčena sádrovou fixací postižené oblasti
bez předepsání rehabilitační léčby.
4.1 Anamnéza
4.1.1 Osobní anamnéza
V roce 2009 M. M. utrpěl frakturu malleolus lateralis spojenou s distorzí při pádu
a dosednutí plnou vahou M. M. na oblast pravého hlezna. V roce 2011 prodělal M. M.
opětovnou distorzi s distenzí laterálních kolaterálních vazů pravého hlezenního kloubu
při volejbalovém turnaji, doskokem na nohu protihráče.
4.1.2 Pracovní anamnéza
M. M. má sedavé zaměstnání. Pracuje v kanceláři, je právníkem ve Fakultní nemocnici.
4.1.3 Sociální anamnéza
Zájmovou činností pacienta je sport. M. M. je amatérským hráčem volejbalu, který
provozuje minimálně dvakrát týdně. Minimálně jednou týdně hraje badminton nebo squash.
V zimě provozuje sjezdové a běžecké lyžování.
4.1.4 Nynější onemocnění
M. M. přichází se stížností na nestabilitu hlezenního kloubu, především při sportu
s podezřením na chronickou nestabilitu hlezna.
4.2 Vyšetření
Spinae illiacae posteriores jsou ve stejné výši. Spinae illiacae anteriores jsou také ve stejné
výši. Kristy pánevní kosti jsou symetrické v horizontále. Intergluteální rýhy jsou symetrické.
Levá popliteální rýha lehce výše a zešikmená mírně mediálně. Muskulatura pravého lýtka
je mírně hypotrofická proti muskulatuře na levé dolní končetině. Achillovy šlachy jsou
souměrné. V oblasti pravého hlezenního kloubu je mírný otok, který prokazuje i měření
42
obvodů v další části vyšetření. Oblast bederní páteře je při pohledu symetrická. Taile jsou
souměrné. Dolní úhel pravé lopatky je výše než úhel na levé straně. Pravé rameno je také výše
oproti ramenu levému. Při pohledu z boku je vidět mírná protrakce ramen.
Při pohledu zpředu je pravé rameno výše. Klíční kosti jsou symetrické, bradavky
v horizontále. Pupek je vytažen lehce nahoru a napravo. Stehenní svaly jsou symetrické,
jak dokázalo i měření obvodů stehna níže.
Při vyšetření joint play hlezenního kloubu, Lisfrankova kloubu a metatarzofalangeálních
kloubů jsem nenalezla žádnou blokádu ani bolestivost při prováděných pohybech.
V porovnání s levou dolní končetinou jsem neshledala žádné rozdíly při vyšetření joint play.
Při vyšetření stoje jsem zjistila nejistotu při stoji na pravé dolní končetině v porovnání
s levou dolní končetinou. Docházelo k uklánění trupu na levou stranu a flexí v kolenním
kloubu. Při stoji na jedné noze se zavřenýma očima se tyto pohyby zvýraznily.
4.2.1 Vyšetření zkrácených svalů
Musculus quadriceps femoris – stupeň 2 dle prof. Jandy
Musculus iliopsoas – stupeň 1 dle prof. Jandy
Musculus biceps femoris, musculus semitendinosus, musculus semimebranosus - stupeň 1
dle prof. Jandy
4.2.2 Vyšetření svalové síly
Musculus peroneus longus a brevis (plantární pronace) – 4 dle prof. Jandy
Ostatní svaly, při vyšetření svalové síly, jsem vyhodnotila stupněm 5.
4.2.2.1 Antropometrie
Levá DK Pravá DKskutečná délka DK 86 cm 86 cm
strukturální délka DK 92 cm 92 cm
zdánlivá vzdálenost 98 cm 98 cm
obvod stehna 55 cm 55 cm
obvod lýtka 40 cm 39 cm
obvod kotníků 25 cm 26,5 cm
obvod přes nárt a patu 30 cm 31 cm
43
4.2.2.2 Goniometrie:
Kyčelní kloub
Levá DK S (A) 15-0-120 Pravá DK S (A) 15-0-125
F (A) 45-0-25 F (A) 45-0-25
R (A) 50-0-35 R (A) 50-0-35
Kolenní kloub
Levá DK S (A) 0-0-130 Pravá DK S (A) 0-0-130
Hlezenní kloub
Levá DK S (A) 25-0-55 Pravá DK S (A) 25-0-55
F (A) 20-0-55 F (A) 20-0-50
4.2.3 Závěr
U pacienta se rozvíjí chronická laterální instabilita hlezenního kloubu, která vznikla
v důsledku předchozích traumat. Po fraktuře pacient podstoupil rehabilitační léčbu, která
trvala 4 měsíce. Nestabilita se začala rozvíjet po další distorzi, po které nenásledovala
rehabilitace.
4.2.4 Rehabilitační plán
Z rehabilitační léčby bych doporučila opětovný nácvik senzomotorické stimulace,
od základního nácviku malé nohy až ke cvičení na balančních plochách. Díky senzomotorické
stimulaci, dochází k aktivaci proprioceptorů a také ke zlepšení stability v postiženém kloubu.
Pacienta bych poučila o protahování zkrácených svalů, které by měl provádět i před sportovní
aktivitou. Vhodné by bylo využití ortézy ke sportovní aktivitě po určitou dobu.
Nalepením kinsio tapu bychom mohli stimulovat musculi peronei.
Z fyzikální terapie by bylo vhodné aplikovat kontinuální ultrazvuk na oblast postižené oblasti.
Až po neúspěšnosti rehabilitační terapie bych pacientovi doporučila snížení sportovní
aktivity, jelikož není vrcholovým sportovcem.
44
5 DISKUZE
Měkké tkáně v oblasti hlezna bývají z traumatologického hlediska velmi často poškozeny.
Tato poranění jsou nejčastějším zraněním ve sportovní traumatologii. Navzdory častým
úrazům této oblasti dolní končetiny není těmto poraněním věnována dostatečná diagnostická
ani léčebná pozornost. Proč lékaři diagnostiku a léčbu u těchto poranění opomíjí? Důkladné
vyšetření se skládá z lékařské diagnostiky, rentgenového vyšetření, rentgenového vyšetření
v držených projekcích v anestezii, případně doplněním vyšetřením pomocí magnetické
rezonance. Takového vyšetření se pacienti po distorzi hlezna běžně nesetkají. Nejčastěji jsou
odesláni k běžnému rentgenovému vyšetření a poté se fixuje postižený kloub do sádrové
dlahy či rigidní ortézy.
Po uplynutí doby imobilizace mnohdy není předepsána pacientovi rehabilitační léčba, která
je velmi důležitou pro obnovení propriocepce a opětovnému nácviku stability. Nesprávně
diagnostikované poškození s následným zanedbáním rehabilitace může vést k opětovným
distorzím nebo rozvoji chronické nestability hlezna.
Léčba u akutní nestability není tolik diskutabilní jako terapie u nestability chronické.
Akutní nestabilita je léčena především fyzikální terapií ve formě kryoterapie, která je velmi
účinnou, jak dokazuje studie Andersona, Duralla, Greanyho, Kernozeka, Van Heela
a Youngdahla (2008). Možnou variantou k urychlení hojení po akutním poranění měkkých
tkání hlezna je semikonzervativní terapie, která představuje aplikaci růstových faktorů
do postižené oblasti. Využití růstových faktorů představuje novou metodu, která má dle studie
velmi dobré výsledky a není příliš invazivní. Metoda kinesiotapingu přispívá u akutní
nestability k rychlejšímu snížení otoku a bolestivosti.
Otázkou zůstává, jak léčit chronickou nestabilitu hlezna. Názory autorů se liší. Mnozí
doporučují operační řešení, tyto metody jsou popsány v kapitole 3.3.1.1. Nejčastěji
využívanou metodou je plastika musculus peroneus brevis, avšak nevýhodou je jeho funkční
ztráta. Morscher, Weine a Yang (2010) provedli u dětí a dospívajících rozdělení musculus
peroneus brevis a využití jeho jedné části k plastice. Toto operační řešení se jeví jako velmi
vhodné, jelikož nedochází k plné funkční ztrátě svalu.
Nejdůležitější kinezioterapeutickou metodou v léčbě chronické nestability hlezenního
kloubu je nácvik senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové (1992).
Novými metodikami v mobilizaci měkkých tkání uvádí studie Sandrey a Schaefer (2012).
Touto metodou je Grastonova instrumentální technika, která využívá speciálních nástrojů
k rozrušení jizevnaté tkáně. Tyto techniky dosud nejsou v České republice využívány. Zdali
45
je vhodné využívání těchto technik je diskutabilní, jelikož aplikace je pro pacienta značně
nepříjemná až bolestivá.
Léčením ruptury Achillovy šlachy je převážně operační, ovšem konzervativní terapie
je stejně účinná. Celková doba léčby u ruptury šlachy je dva roky.
Tendinopatie je obtížně léčitelná, ale je mnoho metod, především fyzikální terapie, které
se aplikují na postiženou šlachu. Dobré výsledky přináší terapie rázovou vlnou, kterou ve své
studii použili Ferretti, Trischitta, Trovato, Vetrano a Vulpiani (2009). Operačním řešením
se zabývali Van Dijk, Kerkhoffs a Van Sterkenburg (2011), kteří izolovali, případně
odstraňovali šlachu musculus plantaris od Achillovy šlachy z důvodů tvorby uzlů a vzniku
tendinopatie.
46
6 ZÁVĚR
K poškození měkkých tkání hlezenního kloubu dochází při překročení určitého násilí
pevnosti vazů. Nejčastěji dochází k natažení nebo natržení zevních postranních vazů.
Při velkém addukčním násilí se trhá ligamentum calcaneofibulare, po pokračujícím inverzním
násilí dochází k přerušení ligamentum tibiofibulare anterius. Závažnější distorzi pak
představuje poranění vazů fibulárních. Poranění ligamentum deltoideum je poměrně vzácným
zraněním.
Stupeň poškození ligament lze zjistit pouze operační revizí, ale mnohé napoví rentgenové
vyšetření v držené projekci.
Terapií po úrazu je imobilizace postižené dolní končetiny s následnou rehabilitační terapií.
K plnému zhojení poškozených vazů dochází po dvanácti měsících od úrazu. U vážnějších
zranění je indikována léčba operační, především u ruptury vazů. Provádí se plastiky
poškozených ligament nebo sutury.
Po imobilizaci je důležitá rehabilitační terapie. Kinezioterapie je zaměřena
na proprioceptivní a stabilizační cvičení. Mobilizační techniky a techniky měkkých tkání
se používají po sundání sádrové fixace či ortézy. Fyzikální terapie je indikována u distorzí,
ruptur, tendinózy a tendinitidy ke snížení bolestivosti a otoku.
¨
47
7 SOUHRN
Bakalářská práce je zaměřena na problematiku poranění měkkých struktur hlezna.
V první části práce je popsána anatomická struktura horního a dolního zánártního kloubu,
cévní a nervové zásobení kloubu a jeho kineziologie.
Rozdělení poranění měkkých struktur, jeho vznik a mechanismus poranění, je popsáno
v části traumatologie. U jednotlivých poranění je popsána operační i konzervativní terapie.
V operační části je popsáno rozdělení traumat a jejich operační řešení i nové chirurgické
postupy.
Stěžejní částí bakalářské práce je rehabilitační terapie, která se skládá z kinezioterapie
(senzomotorické stimulace), fyzikální terapie, kinesiotapingu a nových metod mobilizace
měkkých tkání. Příkladem mobilizace měkkých tkání je Grastonova technika.
Při studiu a vypracování této práce jsem využila poznatky v praktické části, která je
uvedena v závěru bakalářské práce.
48
8 SUMMARY
The bachelor thesis is focused on the issue of soft tissue ankle injury and mainly on new
findings in therapy.
The first part describes the anatomical structure of the upper and lower metatarsal joint,
vascular and nerve supply to the joint and its kinesiology.
Division of soft tissue injury as well as its origin and mechanism are described in
traumatology. Surgical and conservative therapies are described for each injury.
The surgical part describes the division of trauma and its surgical solutions and new
surgical procedures.
The main part of this bachelor thesis is rehabilitative therapy, which consists of
kinesiotherapy (sensorimotor stimulation), physical therapy, kinesio taping and new methods
of soft tissue mobilization. An example of soft tissue mobilization technique is Graston
Technique.
In the practical part of the thesis I used the knowledge that I have received while writing
this work.
49
9 REFERENČNÍ SEZNAM
Anderson, D. R., Durall, C. J., Greany, J. F., Kernozek, T. W., Van Heel, D., & Youngdahl,
R. L. (2008). The effect of immersion cryotherapy on medial-lateral postural sway variability
in individuals with a lateral ankle sprain. Physiotherapy Research International, 13(2), 107–
118.
Anonymus. Retrieved: 30. 3. 2013 from World Wide Web:
http://www.grastontechnique.com/CompanyHistory.html
Anonymus. Retrieved: 10. 4. 2013 from World Wide Web: http://sastm.com/how.htm
Barták, V., Kašpar, J., Nedělka, J., Nedělka, M., & Nosek, M. (2009). Léčba rázovou vlnou u
onemocnění pohybového ústrojí. Rehabilitace a fyzikální lékařství 4, 139-149.
Bartoníček, J., & Heřt, J. (2004). Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha:
Maxdorf.
Beránková, L., Frei, R., Handl, M., & Hrazdira, L. (2008). Komplexní pohled na poranění
hlezenního kloubu ve sportu. Ortopedie, 2, 267-275.
Biosca, F. E., Frei, R., Handl, M., & Trč, T. (2008). Konzervativní terapie poranění
ligamentózního aparátu hlezna s využitím PRGF. Acta chirurgiae orthopaedicae et
traumatologiae Čechoslovaca, 75, 28-33.
Cain, J. D., Fridman, R., Weil, L. Jr., & Weil, L. Sr. (2008). Extracorporeal shockwave
therapy for the treatment of Achilles tendinopathies: a prospective study. Journal of the
American Podiatric Medical Association, 98, 466–468.
Capko, J. (1998). Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing.
Čihák, R. (2006). Anatomie 1. Praha: Grada Publishing.
Doležalová, R., & Pětivlas, T. (2011). Kinesiotaping pro sportovce. Praha: Grada Publishing.
50
Dungl, P. et al. (2005). Ortopedie. Praha: Grada Publishing.
Eriksson, B. I., Faxén, E., Karlsson, J., Nilsson-Helander, K., Olsson, N., Thomeé, R., &
Silbernagel, K. G. (2011). Major functional deficits persist 2 years after acute Achilles tendon
rupture. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 19, 1385–1393.
Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terpie I. Praha: Grada Publishing.
Flandera, S. (2012). Tejpování pevnými a pružnými tejpy. Olomouc: Poznání.
Ferretti, A., Trischitta, D., Trovato, P., Vetrano, M., & Vulpiani, M. C. (2009). Extracorporeal
shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy. A long-term follow-up observational
study. Sports Medicine and Physical Fitness, 49, 171–176.
Grant, A. E. (1964). Massage with ice (cryokinetics) in the treatment of painful conditions of
the musculoskeletal systém. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 45, 233-238.
Grim, M., Druga, R. et al. (2001). Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém.
Praha: Karolinum.
Hayden, C. A. (1964). Cryokinetics in an early treatment program. Journal of the American
Physical Therapy Association, 44, 990–993.
Cheng-Liang, Ch., Cheng-Ming, Ch., Cheng-Yuan, L., & Tsung-Ching, L. (2012). Achilles
tendon tear following shock wave therapy for calcific tendinopathy of the Achilles tendon.
Physical Therapy in Sport 13 (3), 189–192.
Janda, V., Poláková, Z., & Véle, F. (1966). Funkce hybného systému. Fysiologie a
patofysiologie hybnosti z hlediska rehabilitace. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství.
Janda, V., & Vávrová, M. (1992). Senzomotorická stimulace – Základy metodiky
proprioceptivního cvičení. Rehabilitácia, 25, 14-34.
51
Kapandji, I. A. (1987). The physiology of joints. Volume two. Lower limb. London: Churchill
Livingstone.
Kalvasová, E. (2009). Možnosti terapeutického řešení laterálních instabilit ligament hlezna.
Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 87-95.
Kobrová, J., & Válka, R. (2012). Terapeutické využití kinesio tapu. Praha: Grada Publishing.
Kolář, P. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén.
Kotrányiová, E. (2007). Význam laterálních ligament hlezna. Rehabilitace a fyzikální
lékařství, č. 3, 2007, 122-129 s.
Morscher, M. A., Weine, D. S., & Yang, J. (2010). Modified Chrisman–Snook repair for the
treatment of chronic ankle ligamentous instability in children and adolescents. Retrieved 3. 3.
2013 from NCBI database on the World Wide Web:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2981712/pdf/11832_2010_Article_299.pdf
Petrovický, P. (2001). Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. II. Svazek - orgány a
cévy. Martin: Osveta.
Petrovický, P. (2001). Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. III. Svazek -
neuroanatomie, smyslová ústrojí a kůže. Martin: Osveta.
Sandrey, M. A., & Schaefer, J.L.(2012). Effects of a 4-Week Dynamic-Balance-Training
Program Supplemented With Graston Instrument-Assisted Soft-Tissue Mobilization for
Chronic Ankle Instability. Journal of Sport Rehabilitation, 21, 313-326.
Typovský, K. et al. (1981). Traumatologie pohybového ústrojí. Praha: Avicenum.
Van Dijk, N. C., Kerkhoffs, G. M. M. J., & Van Sterkenburg, M. N. (2011). Good outcome
after stripping the plantaris tendon in patients with chronic mid-portion Achilles tendinopathy.
Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 19, 1362–1366.
52
Vařeka, I., & Vařeková, R. (2009). Kineziologie nohy. Olomouc: UP v Olomouci.