1 Sammendrag

Håndtering av svangerskap som har pas-sert termin

Prosjektplan for systematisk oversikt

2 Sammendrag

Sammendrag

Det er faglig uenighet om hvordan svangerskap som

har passert termin skal håndteres. WHO anbefaler å

tilby å sette i gang fødsel etter 41 fullgåtte uker.

Vi vil vurdere effektene av å sette i gang fødsel ved

41svangerskapsuker sammenliknet med avventende

holdning fram til 42 uker.

Vi skal lage en systematisk oversikt over randomiserte

studier som svarer på problemstillingen. Vi skal også

vurdere overførbarheten av forskningsfunnene til

norske forhold. Studiene henter vi fra en Cochrane-

oversikt fra 2018 og fra systematiske litteratursøk i

elektroniske databaser. Vi bruker ellers framgangsmå-

ter som beskrevet i Cochrane-oversikten og i Folkehel-

seinstituttets metodebok for oppsummert forskning.

Tittel:

Håndtering av svangerskap som har

passert termin ------------------------------------------

Prosjektplan for

Systematisk oversikt

-----------------------------------------

Oppdragsgiver:

Helsedirektoratet -----------------------------------------

Startdato:

24.02.2020.

Sluttdato:

24.08.2020 ------------------------------------------

Lag:

Hege Kornør (lagleder)

Liv Merete Reinar

Tonje Lehne Refsdal (bibliotekar) -----------------------------------------

Fagfelle(r):

Nils-Halvdan Morken, Haukeland univer-

sitetssykehus

Camilla Haavaldsen, Akershus universi-

tetssykehus

Atle Fretheim, fagdirektør, FHI

Frederik Frøen, forskningssjef, FHI

Godkjent av:

Kåre Birger Hagen, fagdirektør, FHI

3 Summary

Summary

There is some disagreement among health profession-

als on the management of post-term pregnancies. The

WHO recommends offering induction of labour at or

beyond 41 gestational weeks.

We will examine the effects of inducting labour at or

beyond 41 weeks of gestation compared with monitor-

ing up to 42 weeks.

We will carry out a systematic review of randomised

trials addressing our research question. We will also

evaluate the transferability of the research findings to

Norwegian settings. The studies are retrieved from a

2018 Cochrane systematic review and from systematic

literature searches in electronic databases,

respectively. Otherwise, we use methods described in

the Cochrane review and the Norwegian Institute of

Public Health's methodological handbook.

Title:

Management of post-term pregnancies ------------------------------------------

Protocol for

Systematic review

-----------------------------------------

Commissioner:

The Norwegian Directorate of Health -----------------------------------------

Start date:

24.02.2020.

End date:

24.08.2020

------------------------------------------

Team:

Hege Kornør (team leader)

Liv Merete Reinar

Tonje Lehne Refsdal (information

specialist) -----------------------------------------

Peer reviewers

Nils-Halvdan Morken, Haukeland sykehus

Camilla Haavaldsen, Akershus sykehus

Atle Fretheim, NIPH

Frederik Frøen, NIPH

Approved by:

Kåre Birger Hagen, Specialist Director,

NIPH

4

Oppdrag

Helsedirektoratet skal revidere normerende produkter for fødselsomsorg som inklude-

rer håndtering av svangerskap som passerer termin. Helsedirektoratet fikk i 2019 opp-

drag fra Helse- og omsorgsdepartementet om å se på seleksjonskriterier i fødselsom-

sorgen. Det har vært en offentlig interesse om når svangerskap som passer termin se-

nest skal igangsettes, siste gang etter presseomtale høsten 2019 på bakgrunn av funn i

en svensk studie (Swedish). Tidspunktet for oppdraget om kunnskapsoppsummering

sammenfaller med en revisjon av "Veileder for fødselshjelp" fra Norsk Gynekologisk fo-

rening.

Folkehelseinstituttet fikk den 15. februar 2020 i oppdrag å oppsummere kunnskaps-

grunnlaget om håndtering av svangerskap som passerer termin på en systematisk og

transparent måte. Helsedirektoratet ba særskilt om at vi også vurderer overførbarhe-

ten av forskningsfunnene til norske forhold.

5

Bakgrunn

Beskrivelse av problemet

Det er faglig uenighet om når gravide med lav risiko som har passert termin bør få til-

bud om å igangsette fødsel. Uenigheten går ut på om gravide rutinemessig skal tilbys

igangsetting av fødsel ved 41fullgåtte svangerskapsuker, eller avventende holdning

fram til uke 42. Det siste vil bidra til at flere kvinner føder spontant, men det er en kjent

risiko for flere uheldige hendelser ved overtidige svangerskap. Denne uenigheten kan

bidra til en ulik praksis i Norge og skape utrygghet blant de fødende.

Beskrivelse av tiltaket

Verdens helseorganisasjons (WHO) grense for å definere et svangerskap som overtidig

er 42 fullgåtte gestasjonsuker (fra og med dag 294) (1). Denne definisjonen er det all-

menn enighet om i norske og internasjonale fagmiljøer. Tall fra Medisinsk fødselsregis-

ter for 2018 viser at 2360 av 55 056 (4 %) svangerskap var overtidige (2).

Overtidige svangerskap er assosiert med økt risiko for perinatale dødsfall (3). Norske

tall for perioden 1999-2006 viste at risikoen for dødfødsel økte fra 0,68 ved 41 uker

per 1000 fødsler til 1,17 ved 42 uker eller senere for barn som ikke var små for gesta-

sjonsalder (3). For barn som var små for gestasjonsalder økte risikoen fra 3,38 ved 41

uker per 1000 fødsler til 7,00 ved 42 uker eller senere. Disse tallene er basert på død-

fødsler per 1000 fødsler, ikke pågående svangerskap, som er det vanligste i internasjo-

nale studier. De er derfor vanskelige å sammenlikne med andre lands tall. En metaana-

lyse med tall fra internasjonale studier viste at risikoen for dødfødsler økte betydelig

for pågående svangerskap ved 42 uker sammenliknet med 41 uker (relativ risiko 1,87;

95 % konfidensintervall 1,07 – 2,86; 5 studier) (4). Sammenliknet med fødsler ved ter-

min, viste en dansk studie basert på tall for perioden 1978-1993 at overtidige svanger-

skap også er assosiert med forhøyet risiko for andre fødselskomplikasjoner, som as-

fyksi, mekoniumaspirasjon, pleksusskade og sepsis hos barn (5). Vi har ikke lykkes i å

finne mer oppdaterte data med norske tall. Ved overtidige svangerskap øker risikoen

for komplikasjoner som fødselsdystoci (langvarig fødselsforløp), keisersnitt, post-

partum blødninger, infeksjoner (5), samt perinealrifter grad 3 og 4, og operative vagi-

nale forløsninger (6).

6

Igangsetting av fødsel (fødselsinduksjon) kan tilbys for å unngå overtidige svangerskap

og de assosierte komplikasjonene. I Norge brukes modning av livmorhals med enten

kateter eller hormontablett, og fødselsinduksjon med intravenøst hormondrypp med

eller uten å rive hull på fosterhinnene (amniotomi), ev. kun amniotomi. Andre metoder

som benyttes er å "løsne hinner" og "modningsakupunktur". Disse metodene kan også

innebære en økt risiko for uønskete hendelser, som langvarig fødselsforløp, overstimu-

lering av livmor (stormrier), uterusruptur (svært sjelden) og infeksjoner hos mor og

barn (7). Av 54 612 fødsler i norske institusjoner i 2018, var 13 082 (24 %) igangsatt

(indusert) (2).

Verdens helseorganisasjon anbefaler igangsetting av fødsel for kvinner som med sik-

kerhet har nådd 41 fullgåtte gestasjonsuker (8). I gjeldende Nasjonal faglig retnings-

linje for svangerskapsomsorgen (9) gir Helsedirektoratet en sterk anbefaling om av-

ventende holdning, det vil si at «Det bør tilstrebes at alle fødselsinduksjoner er påbe-

gynt senest dag 294. Kvinnens ønsker bør vektlegges i den totale vurderingen». Anbefa-

lingen innebærer også at «Alle gravide bør få tilbud om en konsultasjon i spesialisthel-

setjenesten 7-9 dager over termin ultralyd (dag 289-291) eller nærmeste virkedag som

er praktisk gjennomførbar for kvinnen og tjenesten. Da blir det gjort en klinisk vurde-

ring med blant annet ultralydundersøkelse, inkludert føtometri og estimering av foster-

vannsmengde, og cardiotokografi (CTG) undersøkelse. Ved denne konsultasjonen bør

det legges en plan for videre oppfølging».

For noen kvinner betyr dette at fødselen settes i gang og for andre at hun tilbys hyppig

oppfølging med vurderinger i spesialisthelsetjenesten. I høyrisikosvangerskap, dvs i

svangerskap med dårlig tilvekst hos fosteret (10, 11), ved redusert fostervannsmengde

(12), ved høy alder hos mor (13), eller ved stor diskrepans mellom ultralydtermin og

menstruasjonstermin (14, 15) tilbys induksjon.

Hvorfor det er viktig å utføre denne kunnskapsoppsummeringen

Middleton og kollegaer hadde i en systematisk oversikt fra Cochrane publisert i 2018

(16) som mål å undersøke effektene av å sette i gang fødselen ved eller etter termin.

Sammenlikningen var å vente på spontan fødsel eller på en indikasjon for å sette i gang

fødsel. Oversikten inkluderte 30 randomiserte studier med totalt 12 479 kvinner. Mid-

delton og kollegaers metaanalyser viste blant annet at igangsatt fødsel ved uke 41 eller

senere førte til færre perinatale dødsfall enn avventende holdning (RR 0,33; 95 % kon-

fidensintervall (KI) 0,13 til 0,89).

Siden Cochrane-oversiktens litteratursøk oktober 2017 er vi kjent med at nye randomi-serte studier er kommet til (f.eks. 17, 18). I februar 2019 kom en systematisk oversikt fra en dansk forskergruppe knyttet til Jo-

anna Briggs Institute (JBI) (19). Rydahl og kolleger (19) sammenliknet igangsetting av

fødsel ved 41 uker (+0-6 dager) med avventende holdning (alle ikke-igangsatte fødsler

mellom 41 +0 og 42 +6 uker og alle fødsler ved 42 +0-6 uker). De danske forskerne ink-

7

luderte to randomiserte studier, som begge også var inkludert i Middleton 2018. I til-

legg inkluderte de to kvasi-randomiserte studier og tre observasjonsstudier. Rydahl og

kollegaer, som ikke rapporterte dødfødsler, konkluderte med at igangsetting av fødsel

før overtidig svangerskap hadde få gunstige effekter og flere uønskete hendelser enn

avventende holdning.

I januar 2020 kom en metodevurdering fra Sverige (7). Alkmark og kollegaer avgrenset den svenske metodevurderingen til å sammenlikne effektene av å sette i gang fødselen ved 41 uker (+ 0-2 dager) med forskjellige regimer for overvåkning av fosteret og å sette i gang fødselen ved 42 uker (+ 0-1 dag). Metodevurderingen inkluderte tre rando-miserte studier med totalt 5 161 kvinner. Alkmark og kollegaer konkluderte med at det muligens er noen færre perinatale dødsfall ved induksjon ved 41 fullgåtte svangers-kapsuker framfor avventende praksis fram til uke 42 (OR 0,20; 95 % (KI) 0,06 til 0,70; lav tillit til effektestimatet). JBI-oversikten og den svenske metodevurderingen var altså langt mer avgrensete enn

Cochrane-oversikten, og inkluderte til sammen kun fire randomiserte studier. De tre

oversiktene er heller ikke helt i overenskomst når det gjelder konklusjonene. Det er

viktig å oppdatere det eksisterende kunnskapsgrunnlaget med data fra alle relevante

studier om håndtering av overtidig svangerskap.

Mål/hensikt

Hensikten med denne systematiske oversikten er å undersøke gunstige og ugunstige

effekter av å sette i gang fødsel ved 41 svangerskapsuker sammenliknet med avven-

tende holdning fram til 42 uker.

8

Metode

Vi skal lage en systematisk oversikt over randomiserte studier som svarer på problem-

stillingen nedenfor. Studiene henter vi fra henholdsvis en Cochrane-oversikt fra 2018

(16), en JBI-systematisk oversikt fra 2019 (19), en metodevurdering fra 2020 (7) og fra

systematiske litteratursøk i elektroniske databaser. Vi bruker ellers framgangsmåter

som beskrevet i Folkehelseinstituttets metodebok for oppsummert forskning (20).

Problemstilling

Hva er effektene av å sette i gang fødsel etter 41 svangerskapsuker sammenliknet med

avventende holdning fram til 42 uker på komplikasjoner hos mor og barn, og på pasi-

enttilfredshet?

Inklusjonskriterier

Studiedesign: Randomiserte studier

Populasjon: Gravide med lav risiko etter fullgått svangerskap og med ter-minbestemmelse ved ultralyd. Lav risiko er definert som føl-ger: Et svangerskap hvor hverken mor eller barn ved inklu-sjon i studien er påvirket av forhold som kan komplisere fød-selen, altså et svangerskap ett foster som ligger i hodeleie og uten noen kjente risikofaktorer eller komplikasjoner, og et barn med normal vekst og form.

Tiltak: Fødselsinduksjon ved 41svangerskapsuker (+ 0-2 dager).

Sammenlikning: Avventende holdning med oppfølging fram til 42 svangers-

kapsuker (+ 0-2 dager)

Primærutfall: Intrauterin død (dødfødsel)

Perinatal død, definert som intrauterin død og

neonatal død i den første uken etter fødsel Sekundærutfall: Hos barnet

o Innleggelse nyfødtintensiv

o APGAR < 7 etter fem minutter

o Asfyksi

Hos mor

o Død

o Operativ forløsning (keisersnitt, vakum, tang)

9

o Perinealrifter grad 3 og 4

o Postpartum blødning

o Uterusruptur

o Ønsker/pasienttilfredshet Språk: Ingen begrensninger

Land: Høyinntektsland

Årstall: Ingen begrensninger

Når det gjelder tidspunkt for igangsettelse av fødsel tar vi høyde for å inkludere studier

som satt i gang 0-2 dager etter henholdsvis 41 og 42 fullgåtte svangerskapsuker. Dette

er for å fange opp studier hvor man ikke rakk å sette i gang fødselen nøyaktig den da-

gen det riktige antall uker var nådd, uten at det blir for lang avstand i tid mellom studi-

ene. Det er dessuten dette som er vanlige avgrensninger i forskningslitteraturen.

Eksklusjonskriterier

Kvasi-randomiserte studier og observasjonsstudier

Litteratursøk

Vi henter studier fra Middleton 2018 (16). I tillegg bruker vi den samme søkestrategien

som i Alkmark 2020 (7) for å søke etter randomiserte studier publisert 2017 eller se-

nere, for å oppdatere søket til Middleton 2018. Hvis søkestrategien i Middleton 2018

hadde vært tilgjengelig ville vi ha brukt den.

Utvelging av studier

To prosjektmedarbeidere gjør uavhengige vurderinger av tittel og sammendrag fra lit-

teratursøket opp mot inklusjonskriteriene. Vi bestiller potensielt relevante referanser i

fulltekst, og gjør uavhengige vurderinger av hvorvidt studiene skal inkluderes. Eventu-

elle uenigheter om inklusjon uenighet løses ved diskusjon mellom prosjektmedarbei-

derne. Vi bruker det elektroniske verktøyet Covidence (21) i utvelgelsesprosessen.

Datauthenting

Vi gjenbruker data fra Middleton 2018 (16) for studier som var inkludert der.

To prosjektmedarbeidere henter ut følgende data, uavhengig av hverandre, fra ev. nye

inkluderte studier (som ikke er inkludert i Middleton 2018:

Førsteforfatter, publiseringsår, setting/land, antall deltakere, studieperi-

ode/årstall for datainnsamling

Inklusjons- og eksklusjonskriterier

Paritet

Metode for terminfastsettelse

10

Induksjonsmåte: metode/legemiddel, dosering, gestasjonsalder i dager ved in-

duksjon

Oppfølging/kontroller: antall, innhold

Utfall (inkl. målemetode, måletidspunkt(er))

Eventuelle uenigheter om datauthenting løses ved diskusjon mellom prosjektmedar-

beiderne.

Vi bruker et standardisert skjema i det elektroniske verktøyet Covidence (21) i dataut-

hentingssprosessen. Dataene eksporteres Covidence til programvaren Review Manager

(22).

Vurdering av risiko for systematiske skjevheter

Vi gjenbruker vurderinger av risiko for skjevheter fra Middleton 2018 for studier som

var inkludert der.

For ev. nye studier vurderer vi risiko for systematiske skjevheter både på utfalls- og

studienivå ved hjelp av Cochranes «Risk of Bias Tool» (23). To prosjektmedarbeidere

gjør denne vurderingen uavhengig av hverandre. Eventuelle uenigheter løses ved dis-

kusjon. Vurderingene vil innlemmes i senere vurderinger av tillit til resultatene (se eget

avsnitt lenger ned).

Vi bruker et standardisert skjema i det elektroniske verktøyet Covidence (21) i vurde-

ringsprosessen.

Sammenstilling

Vi bruker de samme metodene for sammenstilling av data som i Middleton 2018 (16).

Det vil si beregning av relativ risiko (RR) med 95 % konfidensintervaller (KI) for diko-

tome utfall (f.eks. død), og gjennomsnittsforskjell (MD) med 95 % KI for kontinuerlige

utfall (f.eks. tilfredshet).

Subgruppe- og sensitivitetsanalyser

Vi vil undersøke ev. statistisk heterogenitet mellom studiene ved hjelp av følgende

subgruppe- og sensitivitetsanalyser:

Studier med tilsvarende «eksklusjonskriterier» for avventende holdning som ved norske sykehus, med studier hvor forutsetningene for å fange opp risiko-kvinner er dårligere

Førstegangsfødende versus flergangsfødende Vi bruker ReviewManager til alle analyser (22).

11

Vurdering av tillit til resultatene

Vi gjenbruker vurderingene av tillit til resultatene fra Middleton 2018 for studier som

var inkludert der. For effektestimater som inkluderer data fra ev. nye studier vurderer

vi tillit til resultatene på samme måte som i Middleton 2018 (16), dvs. ved hjelp av

GRADE-tilnærmingen (24). For alle effektestimater bruker vi GRADE-tilnærmingen til å

gjøre egne vurderinger av overførbarheten til norske forhold, ved hjelp av kriteriet for

direkthet.

Vi bruker programvaren GRADEpro (25) til alle GRADE-vurderinger.

Fagfellevurdering av prosjektplan og rapport

To eksterne fagfeller oppnevnt av Helsedirektoratet har bidratt til utviklingen av denne

prosjektplanen, og to interne fagfeller ved Folkehelseinstituttet har vurdert den.

Rapporten skal fagfellevurderes av de to eksterne og den interne fagfellen før godkjen-

ning av fagdirektør i Folkehelseinstituttets klynge for vurdering av tiltak.

Tidsplan

Startdato: 20.03.2020

Sluttdato: 20.08.2020

Trinn/delleveranse Startdato Sluttdato

Utvikling av prosjektplan 20. mars 13. mai

Litteratursøk 4. mai 20. mai

Utvelging av studier 4. mai 1. juni

Datauthenting 15. mai 15. juni

Vurdering av risiko for skjevheter 15. mai 15. juni

Sammenstilling 15. juni 15. juli

Vurdering av tillit til resultatene 15. juni 15. juli

Rapportutkast 4. mai 30. juli

Fagfellevurdering 31. juli 14. august

Godkjenning 17. august 19. august

Oversendelse oppdragsgiver og publisering 20. august 3. september

Tiltak ved ev. forsinkelse

Hvis det skulle oppstå forsinkelser vil vi forsøke å hente oss inn ved å sette inn flere

ressurser. Hvis det ikke er mulig vil vi flytte på sluttdatoen. Mulige årsaker til forsinkel-

ser kan være uforutsett fravær blant prosjektmedarbeidere, oppdragsgiver og/eller

fagfeller, uforutsette utfordringer ved oppsummeringsprosessen (f.eks. vanskeligheter

med å få tak i fulltekstartikler) eller andre hendelser.

12

Leveranser og publisering

Godkjent prosjektplan blir lagt ut på fhi.no sammen med en kort nettomtale av prosjek-

tet.

Hovedleveranse

Hovedleveransen fra dette arbeidet vil være en systematisk oversikt i rapportform.

Rapporten er først og fremst beregnet for oppdragsgivers retningslinjearbeid, men skal

også kunne leses av et bredt publikum. Rapporten skal skrives i et klart språk på norsk.

Vi vil publisere rapporten sammen med en nyhetssak på fhi.no to uker etter oversen-

delse til oppdragsgiver. Vi åpner også for å publisere hele eller deler av rapportenes

innhold som en eller flere artikler i vitenskapelige tidsskrifter.

Delleveranser

Som delleveranser vil vi sende oppdragsgiver resultatet av hvert trinn i oppsumme-

ringsprosessen som skissert i tidsplanen ovenfor.

Nøkkelord: Overtidig svangerskap; fødselsinduksjon

Pregnancy, prolonged; watchfull waiting, infant mortality, labor, induced; adverse ef-

fects

13

Referanser

1. WHO: Recommended Definitions, Terminology and Format for Statistical Tables Related to The Perinatal Period And Use of A New Certificate For Cause of Perinatal Deaths. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1977;56(3):247-53. 2. Medisinsk fødselsregister - statistikkbank [Available from: http://statistikkbank.fhi.no/mfr/. 3. Morken N-H, Klungsøyr K, Skjaerven R. Perinatal mortality by gestational week and size at birth in singleton pregnancies at and beyond term: a nationwide population-based cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth. 2014;14(1):172. 4. Muglu J, Rather H, Arroyo-Manzano D, Bhattacharya S, Balchin I, Khalil A, et al. Risks of stillbirth and neonatal death with advancing gestation at term: A systematic review and meta-analysis of cohort studies of 15 million pregnancies. PLOS Medicine. 2019;16(7):e1002838. 5. Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery: A national register-based study, 1978-1993. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003;189(1):222-7. 6. Caughey AB, Musci TJ. Complications of Term Pregnancies Beyond 37 Weeks of Gestation. Obstetrics & Gynecology. 2004;103(1):57-62. 7. Alkmark M, Berglin L, Dencker A, Elden H, Hagberg H, Karlsson E-K, et al. Induction of labour at 41 or 42 weeks of gestation [Igångsättning av förlossning vid 41 eller 42 fullgångna graviditetsveckor]. Gøteborg; 2020. 8. WHO recommendations: induction of labour at or beyond term. Geneve: Verdens helseorganisasjon; 2018. 9. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Report No.: IS-2660. 10. Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol. 1997;89(4):543-8. 11. Divon MY, Haglund B, Nisell H, Otterblad PO, Westgren M. Fetal and neonatal mortality in the postterm pregnancy: the impact of gestational age and fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 1998;178(4):726-31. 12. Divon MY, Marks AD, Henderson CE. Longitudinal measurement of amniotic fluid index in postterm pregnancies and its association with fetal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1995;172(1 Pt 1):142-6. 13. Haavaldsen C, Sarfraz AA, Samuelsen SO, Eskild A. The impact of maternal age on fetal death: does length of gestation matter? Am J Obstet Gynecol. 2010;203(6):554 e1-8. 14. Kallen K. Increased risk of perinatal/neonatal death in infants who were smaller than expected at ultrasound fetometry in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;24(1):30-4. 15. Nakling J, Backe B. Adverse obstetric outcome in fetuses that are smaller than expected at second trimester routine ultrasound examination. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81(9):846-51.

14

16. Middleton P, Shepherd E, Crowther CA. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018(5). 17. Keulen JK, Bruinsma A, Kortekaas JC, van Dillen J, Bossuyt PM, Oudijk MA, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management until 42 weeks (INDEX): multicentre, randomised non-inferiority trial. BMJ. 2019;364:l344. 18. Wennerholm U-B, Saltvedt S, Wessberg A, Alkmark M, Bergh C, Wendel SB, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. BMJ. 2019;367:l6131. 19. Rydahl E, Eriksen L, Juhl M. Effects of induction of labor prior to post-term in low-risk pregnancies: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2019;17(2):170-208. 20. Slik oppsummerer vi forskning. Metodebok. Folkehelseinstituttet. 2014 [Available from: https://www.fhi.no/kk/oppsummert-forskning-for-helsetjenesten/slik-oppsummerer-vi-forskning/. 21. Covidence systematic review software Melbourne, Australia: Veritas Health Innovation; [Available from: www.covidence.org. 22. Review Manager (RevMan). 5.3 ed. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, Cochrane 2014. 23. Higgins JPT, Savović J, Page MJ, Elbers RG, Sterne JAC. Chapter 8: Assessing risk of bias in a randomized trial. 2019 August 2019 [cited 01.04.2020]. In: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions [Internet]. Cochrane. 6.0. [cited 01.04.2020]. Available from: https://training.cochrane.org/handbook. 24. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations: The GRADE Working Group; 2013. Available from: https://gradepro.org/guidelinedevelopment.org/handbook. 25. GRADEpro Guideline Development Tool [programvare]: McMaster University, 2015 (utviklet av Evidence Prime, Inc.); 2015 [Utviklet av Evidence Prime, Inc.]. Available from: www.gradepro.org.