Tinjauan Pustaka
HERNIA NUCLEUS PULPOSUSLUMBAL
OlehErna YulidaI1A009008Ririn SetianingrumI1A009015Mohammad
FarizI1A009019Irzal RakhmadhaniI1A009020Riza Adi
SaputraI1A009028Puga Sharaz WangiI1A009032
Pembimbingdr. Muhammad Shiddiq, Sp.KFR
Bagian/SMF Ilmu Rehabilitasi MedikFK Unlam-RSUD Ulin
BanjarmasinJuni, 2013STATUS PENDERITA
I.DATA PRIBADI Nama: Ny. RL (869896)Jenis Kelamin:
PerempuanUmur: 52 tahunBangsa: IndonesiaSuku: BanjarAgama:
IslamPendidikan: SMAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus:
MenikahAlamat: Jl. Tanjung berkat RT.07 RW.02 Teluk dalamMRS: 15
September 2012No. RMK: 86-98-96Status: Jamkesmas II.
ANAMNESISKeluhan Utama : nyeri punggung bawahPerjalanan Penyakit :
Nyeri punggung bawah dirasakan pasien sejak 20 hari yang lalu.
Nyeri terasa setelah pasien bangun dari posisi duduk di ayunan
depan rumah. Nyeri terasa dipunggung bawah dan menjalar sampai ke
bokong. Nyeri bersifat hilang timbul, timbul/bertambah pada saat
pasien duduk atau berdiri dan hilang pada saat pasien tidur.
Keesokan harinya pasien dibawa ke RSUD Ulin dan dirawat selama 5
hari. Pasien kemudian disarankan untuk melakukan pemeriksaan CT
Scan Lumbal Spine. Dari hasil pemeriksaan, didapatkan gambaran
adanya kelainan pada tulang belakang dan penderita di konsulkan ke
dokter bagian saraf. Namun karena pasien merasa tidak ada perubahan
dari nyerinya tersebut pasien memutuskan untuk pulang kerumah
sebelum diperiksa oleh dokter spesialis saraf. Tanggal 31 Mei
pasien dibawa ke Instalasi Rawat Darurat Medik RSUD Ulin karena
keluhan nyeri belakangnya bertambah hebat. Saat pasien batuk dan
bersin nyeri dirasakan bertambah. Riwayat panas, batuk-batuk lama
dan penurunan berat badan disangkal penderita. Riwayat jatuh
terduduk juga disangkal penderita. BAK normal tapi pasien sudah 10
hari tidak BAB. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-) ,
DM (-), Serupa (-)
Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia,
makanan dan minuman.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada riwayat
penyakit hipertensi pada keluarga . Stroke tidak ada. Ada riwayat
diabetes melitus.
Keadaan Psikososial dan pekerjaan : Pasien tinggal bersama
dengan suami dan ketiga orang anaknya. Pekerjaan ibu rumah
tangga.
STATUS INTERNUS SINGKATKeadaan Umum :Keadaan sakit: tampak sakit
sedangKesadaran: 4-5-6Tensi: 100/70 mmHgNadi: 84 kali
/menitRespirasi: 20 kali/menitSuhu: 36,5 oCKepala/Leher : Mata :
Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik Leher : JVP
meningkat (-/-), pembesaran KGB (-/-) Hidung: mimisan (-) Telinga:
berdengung (-/-)Thoraks - Pulmo: I: Simetris Pa: Fremitus vokal
simetris Per : sonor A: Suara napas vesikuler, wheezing (-/-),
ronki (-/-).- Cor : S1S2 tunggalAbdomen : I : Tampak datar,
retraksi (-) A: Bising usus (+) normal Pa: Hepar, lien, massa tidak
teraba, nyeri tekan (-) Pe: TimpaniEkstremitas: edema ka/ki(-/-),
parese ka/ki (-/-), akral hangat STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan afek: NormalProses berpikir: baikKecerdasan: sesuai
dengan usiaPenyerapan: baikKemauan: baikPsikomotor: normoaktif
NEUROLOGISA.Kesan Umum:Kesadaran: GCS 4 5 6Pembicaraan:
Disartri(-)Monoton(-) Scanning(-)Afasia : Motorik(-) Sensorik (-)
Anomik (-)Kepala : Besar: NormalAsimetris: (-)Sikap Paksa:
(-)Torticolis: (-)Muka :Mask/topeng: (-)Miophatik: (-)Fullmoon:
(-)
B. Pemeriksaan Khusus :1. Rangsangan Selaput OtakKaku Tengkuk:
(-)Kernig: (-)/(-)Laseque: (+)/(+)Bruzinski I: (-)/(-)Bruzinski II:
(-)/(-)
2. Saraf Otak Kanan KiriN.
OlfaktoriusHyposmia(-)(-)Parosmia(-)(-)Halusinasi(-)(-)N.
OptikusKananKiriVisusnormalnormalYojana
PenglihatannormalnormalFunduskopi tdl tdl N. Occulomotorius, N.
Trochlearis, N. AbducensKananKiriKedudukan bola mata
tengahtengahPergerakan bola mata keNasal :normal normalTemporal :
normal normal Atas :normal normal Bawah :normal normal Temporal
bawah : normal normalEksopthalmus : (-) (-)Celah mata (Ptosis) :
(-) (+)PupilBentuk bulat bulatLebar 3 mm3 mm Perbedaan lebar isokor
isokorReaksi cahaya langsung (+) (+)Reaksi cahaya konsensuil (+)
(+)Reaksi akomodasi (+) (+) Reaksi konvergensi (+) (+) N.
TrigeminusKananKiriCabang MotorikOtot MaseternormalnormalOtot
Temporalnormalnormal Otot Pterygoideus Int/Extnormalnormal Cabang
SensorikI. N. Oftalmicus normal menurunII. N. Maxillaris
normalmenurunIII. N. Mandibularis normalmenurunRefleks kornea
langsung (+) (+) Refleks kornea konsensuil (+) (+)
N. FacialisWaktu DiamKerutan dahi Sama tinggiTinggi alis Sama
tinggiSudut mata Sama tinggiLipatan nasolabial Sama tinggi
Waktu GerakMengerutkan dahi : sama tinggiMenutup mata : +/+
Bersiul : normalMemperlihatkan gigi : normalPengecapan 2/3 depan
lidah : normal Sekresi air mata : tdl Hyperakusis : (-)
N. VestibulocochlearisVestibulerVertigo: (-)Nystagmus:
(-)Tinitus aureum: (-) (-) Cochlearis : tdl N. Glossopharyngeus dan
N. VagusBagian Motorik:Suara: bicara jelas (+)Menelan:
normalKedudukan arcus pharynx: normalKedudukan uvula: di
tengahPergerakan arcus pharynx: normalDetak jantung: S1 S2
tunggalBising usus: (+) normalBagian Sensorik: Pengecapan 1/3
belakang lidah: normalRefleks muntah : (+)Refleks palatum mole :
(+) N. AccesoriusKananKiriMengangkat bahu (+) (+)Memalingkan kepala
(+) (+) N. HypoglossusKedudukan lidah waktu istirahat: di
tengahKedudukan lidah waktu bergerak: di tengahAtrofi: (-)Kekuatan
lidah menekan pada bagian: kurang kuatFasikulasi/Tremor pipi
(kanan/kiri): (-/-)3. Sistem Motorik Kekuatan Otot5 555 Besar Otot
:Atrofi : -Pseudohypertrofi: - Palpasi Otot :Nyeri: +Kontraktur:
-Konsistensi: - Tonus Otot : Lengan
TungkaiKananKiriKananKiriHipotoni----Spastik - -- - Rigid----
Rebound----phenomen
Gerakan InvolunterTremor :Waktu Istirahat: -/-Waktu bergerak:
-/-Chorea: -/-Athetose: -/-Balismus: -/- Torsion spasme:
-/-Fasikulasi: -/-Myoklonik: -/-Koordinasi : tdlGait dan station :
tdl
4. Sistem SensorikRasa eksteroceptik LenganTungkaiTubuh Nyeri
superficial: N/N N/N N/N Suhu: N/N N/ N N/N Raba ringan: N/N N/ N
N/NRasa propioceptik Rasa getar: tdl tdl tdl Rasa tekan: N / N N/
NN/N Nyeri tekan: N / N N/ NN/N Rasa gerak/posisi: N / N N/ NRasa
enteroceptik Referred pain: NRasa Kombinasi Stereognosis: N
Barognosis: N Graphesthesi: N Two point tactil discrimination: N
Sensory extinction: (-) Loss of body image: (-)Fungsi Luhur
Apraxia: (-) Alexia: (-) Agraphia: (-) Fingerosesthesia: (-)
Membedakan kanan dan kiri: (-) Acalculia: (-)5.
Refleks-refleksRefleks kullit Refleks dinding perut------ Refleks
cremaster : tdl Refleks interscapularis: tdl Refleks gluteal: tdl
Refleks anal: tdlRefleks Tendon Refleks biceps: ++ / ++ Refleks
triceps: ++ / ++ Refleks patella: ++ / ++ Refleks achilles: ++ /
++Refleks PatologisTungkai Refleks Babinsky: (-) / (-) Refleks
Chaddock: (-) / (-) Refleks Rossolimo: (-) / (-) Refleks Gordon:
(-) / (-) Refleks Schaefer: (-) / (-) Refleks Mendel Bacterew: (-)
/ (-) Refleks Stransky: (-) / (-) Refleks Gonda: (-) / (-)Lengan
Refleks Hoffman Tromer: (-) / (-) Reflaks Leri: (-) / (-) Reflaks
Meyer: (-) / (-)Refleks Primitif Graps refleks: (-) Snout refleks:
(-) Sucking refleks: (-) Palmomental: (-)/(-)
6. Susunan Saraf Otonom-Miksi: normal (+)-Defekasi: konstipasi
(-),-Sekresi keringat: normal-Salivasi: normal-Gangguan tropik:
Kulit, rambut, kuku : (-)
7. Columna VertebralisKelainan Lokal-Skoliosis : tidak
ada-Khypose: tidak ada-Khyposkloliosis: tidak ada-Gibbus: tidak
ada-Nyeri tekan/ketuk: ++ daerah L5-S1,2 Gerakan Servikal Vertebra
: - Fleksi: tdl- Ekstensi: tdl- Lateral deviation: tdl- Rotasi: tdl
Gerak Tubuh : tdlRangsangan Spinal Lasegue (+) Bragard (+) Sicard
(+) Patrick (+) Kontra Patrick (+)Keterangan : Tde : Tidak dapat
dievaluasi Sde : Sulit dievaluasi Tdl : tidak dilakukan N :
normal
8. Pemeriksaan Tambahan - Hasil laboratorium tanggal 15
September 2012DARAH RUTIN
ParameterHasil PemeriksaanNilai Normal Perempuan
Hemoglobin10,314,0-18,0 g/dl
Leukosit9,44,0-10,5 Ribu/ul
Eritrosit3,844,5-6,0 juta/ul
Hematokrit33,140-50%
Trombosit404150-450 ribu/ul
RDW-CV12,711.5-14.7%
MCV86,280,0-97,0 fL
MCH26,827.0-32.0 pg
MCHC31,132,0-38,0 %
GDS101
