Hodgkin Nhl Rifa

Embed Size (px)

DESCRIPTION

penting

Citation preview

ws

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

LIMFOMA NON HODGKIN

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Medikal

Ruang 7B RSUD dr. Saiful Anwar Malang

Oleh:

Marifatul KisabanaNIM. 105070201111004PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014LIMFOMA NON HODGKIN

A. FISIOLOGIFisiologi sistem limfatikFungsi Sistem limfatik sebagai berikut :

a. Pembuluh limfatik mengumpulkan cairan berlebih atau cairan limfe dari jaringan sehingga memungkinkan aliran cairan segar selalu bersirkulasi dalam jaringan tubuh.

b. Merupakan pembuluh untuk membawa kembali kelebihan protein didalam cairanjaringan ke dalam aliran darah.c. Nodus menyaring cairan limfe dari infeksi bakteri dan bahan-bahan berbahaya.d. Nodus memproduksi limfosit baru untuk sirkulasi.e. Pembuluh limfatik pada organ abdomen membantu absorpsi nutrisi yang telah dicerna, terutama lemak.B. DEFINISINHL adalah suatu keganasan dari limfosit T dan B berupa proliferasi klonal yang terdapat pada berbagai tingkat tumor.Keganasan ini tidak boleh disamankan dengan kelainan limfoproliferatif poliklonik.Kedua kelompok penyakit tersebut terjadi dengan frekuensi tertinggi pada anak dengan status imunodefisiensi herediter (Nelson, 2000). Limfoma maligna (LM) adalah proliferasi abnormal sistem lymfoid dan struktur yang membentuknya, terutama menyerang kelenjar getah bening

C. KLASIFIKASI

Klasifikasi Limfoma Secara Umum

1. Limfoma Hodgkin (LH) : patologi khas LH, ada sel sel Reed Stern berg dan/ atau sel hodgkin

2. Limfoma Non Hodgkin (LNH) : patologi khas non HodgkinKlasifikasi NHL

Ada 2 klasifikasi besar penyakit NHL, yaitu:1. Limfoma non Hodgkin agresif

Limfoma non Hodgkin agresif kadangkala dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh cepat atau level tinggi.karena sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin agresif ini tumbuh dengan cepat. Meskipun nama agresif kedengarannya sangat menakutkan, limfoma ini sering memberikan respon sangat baik terhadap pengobatan. Meskipun pasien yang penyakitnya tidak berespon baik terhadap standar pengobatan lini pertama, sering berhasil baik dengankemoterapidantransplantasi sel induk. Pada kenyataannya, limfoma non Hodgkin agresif lebih mungkin mengalamikesembuhantotal daripada limfoma non Hodgkinindolen.

2. Limfoma non Hodgkin indolen

Limfoma non Hodgkin indolen kadang-kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin tumbuh lambat atau level rendah.Sesuai dengan namanya, limfoma non Hodgkin indolen tumbuh hanya sangat lambat.Secara tipikal, pada awalnya tidak menimbulkan gejala, dan mereka sering tetap tidak terditeksi untuk beberapa saat.Gejala yang paling sering adalah pembesarankelenjar getah bening, yang kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher, ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis pasien juga mungkin mempunyai gejala lain dari limfoma non Hodgkin. Karena limfoma non Hodgkin indolen tumbuh lambat dan sering tanpa menyebabkanstadiumbanyak diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat pertama terdiagnosis.

D. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKOEtiologi belum jelas mungkin perubahan genetik karena bahanbahan limfogenik seperti virus, bahan kimia, mutasi spontan, radiasi dan sebagainya. Etiologi sebagian besar LNH ini tidak diketahui. Namun, ada beberapa faktor risiko terjadinya LNH, anatara lain: Immunodefisiensi 2 % kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah severe combined immunodeficiency hypogamma globulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskot-Alderich syndrome, dan Ataxia-telengiectasia. Limfoma yang terjadi sringkali dihubungkan dengan Epstein-Barr Virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari hyperplasia poloklonal B hingga limfoma monoclonal.

Agen infeksius EBV DNA ditemukan pada 95 % limfoma Burkitt endemic.Sebuah hipotesis menyatak bahwa infeksi awal EBV dan factor lingkungan dapat meningkatkan jumlah precursor yang terinfeksiEBV dan mneingkatkan risiko terjadinya kelainan genetic.

Paparan lingkungan dan pekerjaanBeberpa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan risiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian.Hal ini disebabkan oleh karena adanya paapran herbisida dan pelarut organik.

Diet dan paparan lainnyaRisiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani,merokok, dan papaaran ultraviolet (sinar UV).E. PATOFISIOLOGI DAN GAMBARAN KLINIS

Proliferasi abmormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penymbatan organ tubuh yang diserrang dengan gejala yang bervariasi luas. Sering ada panas yang tak jelas sebabnya, penurunan berat badan. Tumor dapat mulai di kelenjar getah bening (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejalanya tergantung pada organ yang diserang, gejala sistemik adalah panas, keringat malam, penurunan berat badan.Telah diketahui bahwa perjalan penyakit LNH terjadi secara limfogen dengan melibatkan rantai kelenjar getah bening yang saling berhubungan dan merambat dari satu tempat ketempat yang berdekatan. Meskipun demikian, hubungan antara kelenjar getah bening pada leher kiri dan daerah aorta pada LNH jenis folikular tidak sejelas seperti apa yang terlihat pada LNH jenis difus.

Walaupun pada LNH timbul gejala-gejala konstitusional (demam, penurunan berat badan, berkeringat pada malam hari) : namun insidennya lebih rendah dari pada penyakit Hodgkin. Ditemukan adanya limfadenopati difus tanpa rasa nyeri, Dapat menyerang satu atau seluruh kelenjar limfe perifer.

Biasanya adenopati hilus tidak ditemukan, tetapi sering ditemukan adanya efusi pleura.Kira-kira 20% atau lebih penderita menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan dengan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal atau mesentrium dan timbul bersama nyeri abdomen atau defekasi yang tidak teratur.Sering didapatkan dapat menyerang lambung dan usus halus yang ditandai dengan gejala yang mirip dengan gejala tukak lambung, anoreksia, penurunan berat badan, nausea, hematemesis, dan melena.Penyakit-penyakit susunan saraf pusat walaupun jarang terjadi tetap dapat timbul pada limfoma histisitik difus (imunoblastik sel besar).

F. TAHAPAN

Penentuan stadium merupakan salah satu pola penting dalam manajemen LNH yang bertujuan untuk mengetahui status penyakit dan memilih pengobatan yang relevan serta memudahkan evaluasi hasil terapi. Klasifikasi yang populer digunakan adalah klasifikasi menurut Arnn Arborr (1971) sebagai berikut:STADIUMINTERPRETASI

Stadium IStadium IIStadium IIIStadium IVTerserang satu kelenjar limfe pada daerah tertentu atau ekstra limfatik

Terserang lebih dari satu kelenjar limfe di daerah di atas diafragma dengan atau tanpa ekstra limfatik

Terserang kelenjar limfe diatas dan di bawah diafragma atau disertai limfoma ekstra limfatik, limpa atau keduanya.

Tersebar menyeluruh pada organ ekstra limfatik dengan atau tanpa melibatkan kelenjar limfe.

G. MANIFESTASI KLINIS

GejalaPenyebabKemungkinan timbulnya gejala

Gangguan pernafasanPembengkakan wajahPembesaran kelenjar getah bening di dada20-30%

Hilang nafsu makanSembelit beratNyeri perut atau perut kembungPembesaran kelenjar getah bening di perut30-40%

Pembengkakan tungkaiPenyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut10%

Penurunan berat badanDiareMalabsorbsiPenyebaran limfoma ke usus halus10%

Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru(efusi pleura)Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada20-30%

Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal

Penyebaran limfoma ke kulit10-20%

Penurunan berat badanDemamKeringat di malam hariPenyebaran limfoma ke seluruh tubuh50-60%

Anemia(berkurangnya jumlah sel darah merah) Perdarahan ke dalam saluran pencernaan.

Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar dan terlalu aktif.

Penghancuran sel darah merah oleh antibodi abnormal (anemia hemolitik).

Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma.

Ketidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran.30%, pada akhirnya bisa mencapai 100%

Mudah terinfeksi oleh bakteriPenyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi20-30%

H. DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Darah Lengkap

SDP bervariasi, dapat normal, menurun atau meningkat secara nyata.Deferensial SDP Neutrofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia mungkin ditemukan. Limfopenia lengkap (gejala lanjut).

SDM dan Hb/Ht menurun. Peneriksaan SDM dapat menunjukkan normositik ringan sampai sedang, anemia normokromik (hiperplenisme).

LED meningkat selama tahap aktif dan menunjukkan inflamasi atau penyakit malignansi. Berguna untuk mengawasi pasien pada perbaikan dan untuk mendeteksi bukti dini pada berulangnya penyakit.

Kerapuhan eritrosit osmotik meningkat.

Trombosit menurun (mungkin menurun berat, sumsum tulang digantikan oleh limfoma dan oleh hipersplenisme)

Test Coomb reaksi positif (anemia hemolitik) dapat terjadi namun, hasil negatif biasanya terjadi pada penyakit lanjut.

Besi serum dan TIBC menurun.

Alkalin fosfatase serum meningkat terlihat pasda eksaserbasi.

Kalsium serum mungkin menigkat bila tulang terkena.

Asam urat serum meningkat sehubungan dengan destruksi nukleoprotein dan keterlibatan hati dan ginjal.

b. Pemeriksaan THT untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer terlibat dilanjutkan dengan tindakan gstroskopy.

c. BUN mungkin meningkat bila ginjal terlibat. Kreatinin serum, bilirubin, ASL (SGOT), klirens kreatinin dan sebagainya mungkin dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan organ.

d. Hipergamaglobulinemia umum hipogama globulinemia dapat terjadi pada penyakit lanjut.

e. Foto dada dapat menunjukkan adenopati mediastinal atau hilus, infiltrat, nodulus atau efusi pleural.

f. Foto torak, vertebra lumbar, ekstremitas proksimal, pelvis, atau area tulang nyeri tekan menentukan area yang terkena dan membantu dalam pentahapan.

g. Tomografi paru secara keseluruhan atau skan CT dada dilakukan bila adenopati hilus terjadi. Menyatakan kemungkinan keterlibatan nodus limfa mediatinum.

h. Skan CT abdomenial mungkin dilakukan untuk mengesampingkan penyakit nodus pada abdomen dan pelvis dan pada organ yang tak terlihat pada pemeriksaan fisik.

i. Ultrasound abdominal mengevaluasi luasnya keterlibatan nodus limfa retroperitoneal.

j. Skan tulang dilakukan untuk mendeteksi keterlibatan tulang. Skintigrafi Galliium-67: berguna untuk membuktikan deteksi berulangnya penyakit nodul, khususnya diatas diagfragma.

k. Biopsi sumsum tulang menentukan keterlibatan sumsum tulang. Invasi sumsum tulang terlihat pada tahap luas.

l. Biopsi nodus limfa membuat diagnosa penyakit Hodgkin berdasarkan pada adanya sel Reed-Sternberg.

m. Mediastinoskopi mungkin dilakukan untuk membuktikan keterlibatan nodus mediastinal.

n. Laparatomi pentahapan mungkin dilakukan untuk mengambil spesimen nodus retroperitoneal, kedua lobus hati dan atau pengangkatan limfa (Splenektomi adalah kontroversial karena ini dapat meningkatkan resiko infeksi dan kadang-kadang tidak biasa dilakukan kecuali pasien mengalami manifestasi klinis penyakit tahap IV. Laporoskopi kadang-kadang dilakukan sebagai pendekatan pilihan untuk mengambil spesimen.

I. KRITERIA DIAGNOSIS LNH Riwayat pembesaran kelenjar getah bening atau timbulnya massa tumor di tempat lain

Riwayat demam yang tidak jelas

Penurunan berat badan 10 % dalam waktu 6 bulan

Keringat malam yang banyak tanpa sebab yang sesuai

Pemeriksaan histopatologis tumor, sesuai dengan LNH

J. DIAGNOSA BANDING

1. Limfadenitis Tuberculosa histopatologi, kultur, gejala klinik

2. Karsinoma metastatik ada tumor primernya, jenis PA adalah karsinoma3. Leukemia, mononukleus infeksiosa: gambaran hematologik

K. PENATALAKSANAAN

LIMFOMA HODGKIN

1. Therapy Medik

Konsutasi ke ahli onkologi medik (biasanya RS type A dan B)

Untuk stadium II b, II E A dan B IV dan B, terapi medik adalah therapy utama Untuk stadium I B, I E A dan B terapy medik sebagai terapy anjuranMisalnya

Obat minimal terus menerus tiap hari atau dosis tinggi intermittend dengan siklofosfamidDosis:

Permulaan 150 mg/m2, maintenance 50 mg/m2 tiap hari atau

1000 mg/m 2 iv selang 3 4 minggu

Obat kombinasi intermittend siklofosfamid (Cyclofosfamid), vinkistrin (oncovin), prednison (COP)

Dosis :

C: Cyclofosfamid1000 mg/m 2 iv hari I

O : Oncovin

1,4 mg/m 2 iv hari I

P: Prednison

100 mg/m 2 po hari 1 5

Diulangi selang 3 minggu Ideal: Kombinasi obat mustargen, vinkistrin (oncovin), procarbazine, prednison (MOPP)2. Therapy Radiasi dan bedah

Konsultasi dengan ahli yang bersangkutan

Sebaiknya melalui tim onkology (biasanya di RS type A dan B)

LYMFOMA NON HODGKIN

1. Therapy Medik

Konsultasi dengan ahli onkology medik ( di RS type A dan B)

Limfoma non hodkin derajat keganasan rendah (IWF)

Tanpa keluhan: tidak perlu therapy

Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan po tiap hari atau 1000 mg/m2 iv selang 3 4 minggu.

Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP, dengan cara pemberian seperti pada LH diatasLimfona non hodgkin derajat keganasan sedang (IWF)

Untuk stadium I B, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapy utama

Untuk stadium I A, IE, IIA diberi therapy medik sebagai therapy anjuranMinimal seperti therapy LH

Ideal: Obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso epirubicin, oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis :

C: Cyclofosfamide

800 mg/m 2 iv hari I

H: hydroxo epirubicin 50 mg/ m 2 iv hari I

O: Oncovin

1,4 mg/ m 2 iv hari I

P: Prednison

60 mg/m 2 po hari ke 1 5

Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 4 minggu

Lymfoma non hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF)

Stadium IA kemotherapy diberikan sebagai therapy adjuvant

Untuk stadium lain kemotherapy diberikan sebagai therapy utama

Minimal: kemotherapynya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP)

Ideal: diberi Pro MACE MOPP atau MACOP B2. Therapy radiasi dan bedah

Konsultasi dengan ahli radiotherapy dan ahli onkology bedah, selanjutnya melalui yim onkology ( di RS type A dan B)

PILIHAN TERAPI LAINNYA

Derajat keganasan rendah (DKR/Indolen) pada prinsipnya simptomatik

Kemotherapy: obat tunggal atau ganda (peroral), jika dianggap perlu (cychlopospamide, oncovin dan prednison)

Radiotherapy: low dose TOI + involved field radiotherapy atau involved field radiotherapy saja

Derajat keganasan menengah (DKM)/Agresif Lymfoma

Stadium I: kemotherapy (CHOP/CHV mp/BU) + Radiotherapy

Stadim IIIV: Kemotherapy parenteral kombinasi, radiotherapy berperan untuk tujuan paliasi

Derajat kegansan tinggi (DKT)

DKT limfoblastik (LNH Limfoblastik)

Selalu diberikan pengobatan seperti leukemia lymfoblastik acut (LLA)

Reevaluasi hasil pengobatan dilakukan pada :

1. Setelah siklus kemotherapy keempat

2. Setelah siklusn pengobatan lengkap

L. KOMPLIKASI

Komplikasi yang umum dijumpai:

Tranfusi leukemik

Superior vena cava syndrom

IleusPenyulit kondisi NHL

Akibat langsung penyakitnya:

a. Penekanan terhadap organ, khususnya jalan nafas, usus dan saraf

b. Mudah terjadi infeksi, bisa total

Akibat efek samping pengobatan

a. Aplasi sunsum tulang

b. Gagal jantung akibat golongan obat antrasiklin

c. Gagal ginjal akibat sisplatinum

d. Kluenitis akibat obat vinkristinM. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian

A. Pengumpulan data

a. Identitas

Nama, umur, jenis kelamin, agama , suku dana kebangsaan, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor regester, tanggal Masuk Rumah Sakit , diagnosa medis

b. Keluhan Utama

Keluhan yang paling dirasakan adalah nyeri telan

c. Riwayat penyakit sekarang

Alasan MRS

Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami adalah pasien mengeluh nyeri telan dan sebelum MRS mengalami kesulitan bernafas, penurunan berat badan, keringaty dimalam hari yang terlalu banyak, nafsu makan menurun nyeri telamn pada daerah lymfoma

Keluhan waktu didata

Dilakukan pada waktu melakukan pengkajian yaitu keluhan kesulitan bernafas, dan cemas atas penyakit yang dideritanya Riwayat kesehatan DahuluRiwayat Hypertensi dan Diabetes mielitus perlu dikaji dan riwayat pernah masuk RS dan penyakit yang pernah diderita oleh pasien

d. Riwayat kesehatan keluarga

Terdapat riwayat pada keluarga dengan penyekit vaskuler : HT, penyakit metabolik :DM atau penyakit lain yang pernah diderita oleh keluarga pasien

e. ADL

Nutrisi

Perlu dikaji keadaan makan dan minum pasien meliputi : porsi yang dihabiskan susunan menu, keluhan mual dan muntah, sebelum atau pada waktu MRS, dan yang terpenting adalah perubahan pola makan setelah sakit, terutama menyangkut dengan keluhan utama pasien yaitu kesulitan menelan

Istirahat tidur

Dikaji kebiasaan tidur siang dan malam, berapa jam sehari dan apakan ada kesulitan waktu tidur dan bagaimana perunbahannya setelah sakit klien dengan LNH

Aktifitas

Aktifitas dirumah ataua dirumah sakit apakah ada kesenjangan yang berarti misalnya pembatasan aktifitas, pada klien ini biasanya terjadi perubahan aktifitas karena adanya limfoma dan penuruna aktifitas sosial karena perubahan konsep diri

Eliminasi

Mengkaji kebiasaan eliminasi alvi dan uri meliputi jumlah, warna, apakah ada gangguan.

Personal Hygiene

Mengkaji kebersihan personal Hygiene meliputi mandi, kebersihan badan, gigi dan mulut, rambut, kuku dan pakaian dan kemampuan serta kemandirian dalam melakukan kebersihan dirif. Data Psikologi

Perlu dikaji konsep diri apakah ada gangguan dan bagaimana persepsi klien akan penyakitnya terhadap konsep dirinya

Perlu dikaji karena pasien sering mengalami kecemasan terhadfap penyakit dan prosedur perawatan

g. Data Sosial

Bagaimana hubungan klien dengan keluarga dan bagaiman peran klien dirumah dan dirumah sakit

Pada klien dengan LNH mungkin terjadi gangguan interaksi sosial karena perubahan body image sehingga pasien mungkin menarik dirih. Data Spiritual

Bagaimana persepsi klien terhadap penyakit dan hubungan dengan agama yang dianut

i. Pemeriksaan Fisik

Secara umum

Meliputi keadaan pasien

Kesadaran pasien

Observasi tanda tanda vital : tensi, nadi, suhu dan respirasi

TB dan BB untuk mengetahui keadaan nutrisi

Secara khusus

Dilakukan secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi yamh meliputi dari chepalo kearah kauda terhadap semua organ tubuh antara lain

Rambut

Mata telinga

Hidung mulut

Tenggorokan

Telinga

Leher sangat penting untuk dikaji secara mendetail karena LNH berawal pada serangan di kelenjar lymfe di leher mel;iputi diameter (besar), konsistensi dan adanya nyeri tekan atau terjadi pembesaran

Dada Abdomen

Genetalia

Muskuloskeletal

Dan integumentHasil Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan integumentTerdapat daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal akibat perluasan limfoma ke kulit.b. Pemeriksaan kepala dan leherKepala: bentuk normocephalik.

Wajah: normal.

Leher: biasanya terjadi pembengkakan pada kelenjar getah bening di leher. Pembesaran terkadang terjadi juga pada tonsil sehingga mengakibatkan gangguan menelan. c. Pemeriksaan dadaApabila terjadi pembesaran kelenjar getah bening di dada, maka pasien akan merasakan sesak nafas. Penyumbatan pembuluh getah bening di dada mengakibatkan penyumbatan cairan di paru sehingga dapat mengakibatkan sesak nafas dan efusi pleura.d. Pemeriksaan abdomen.

Apabila terjadi pembesaran kelenjar getah bening di perut maka akan menimbulkan hilang nafsu makan, sembelit berat, nyeri perut atau perut kembung.

e. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anusTerkadang terdapat konstipasi akibat penekanan pada usus. Jika limfoma menyebar ke usus halus maka akan terjadi penurunan berat badan Diare dan Malabsorbsi. Terdapat pembengkakan pada skrotum. f. Pemeriksaan ekstremitas

Jika terjadi penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut maka akan terjadi pembengkakan tungkai. Dan apabila terdapat penyumbatan pembuluh getah bening pada daerah aksila maka akan terjadi pembengkakan pada daerah aksila.j. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium. EKG, Rontgen thoraks serta therapy yang diperoleh klien dari dokterDIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan peningkatan secret pada jalan napas sekunder dan obstruksi trakeobronkhial akibat pembesaran kelenjar limfe servikal, mediastinum.2. Nyeri akut yang berhungan dengan kompresi saraf perifer, pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian agen antileukimia, peningkat produksi asam laktat jaringan local.3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kesulitan bernafas sukunder terhadap penekanan massa pada oesopahgus

4. Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan ketidakadekuatan system imunitas tubuh dan terapi imunosupresif (supresi tulang belakang).5. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic (proses keganasan) dan perubahan kimiawi tubuh sebagai efek kemoterapi.6. Koping individu atau keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.7. Kecemasan individu dan keluarga yang berhubungan dengan prognosis sakit.8. Perubahan konsep diri (body Image) berhubungan dengan perubahan bentuk anatomi tubuh (adanya limfoma)

9. Gangguan rasa nyaman (nyeri tekan) berhubungan dengan penekana saraf di leher akibat adanya limfoma

INTERVENSI KEPERAWATAN

Bersihan Jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan peningkatan secret pada jalan napas sekunder dan obstruksi trakeobronkhial akibat pembesaran kelenjar limfe servikal, mediastinum.

Tujuan : dalam waktu 1x24 jam jalan napas klien kembali efektif

Criteria : secara subjektif pernyataan sesak berkurang , RR 26-24 kali/menit, tidak ada penggunaan ototaksesori, tidak terdengar bunyi napas tambahan.

IntervensiRasional

Kaji/awasi frekuensi pernapasan, kedalaman, irama, adanya dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan dan gangguan ekspansi dada.Perubahan seperti takipnea, dipsnea, penggunaan otot aksesori dapat mengindikasikan berlanjutnya keterlibatan kelenjar limfe mediastinal yang membutuhkan intervensi lebih lanjut.

Bantu perubahan posisi secara periodicMeningkatkan aerasi semua segmen paru dan membantu mobilisasi sekresi.

Ajarkan teknik napas dalam (bibir, diafragma, abdomen)Meningkatkan aerasi semua segmen paru dan membantu mobilisasi sekresi.

Kaji/awasi warna kulit, perhatikan adanya tanda pucat/sianosisProliferasi sel darah putih dapat menurunkan kapasitas pembawa oksigen darah dan menimbulkan hipoksemia.

Kaji respon pernapasan terhadap aktivitasPenurunan oksigenasi seluler menurunkan toleransi aktivitas, istirahat menurunkan kebutuhan oksigen serta mencegah kelelahan dan dispnea.

Observasi distensi vena leher, nyeri kepala, pusing, edema preorbital, dispnea, stridorKlien LNH dengan sindrom vena cava superior dan obstruksi jalan napas menunjukkan kedaruratan onkologis.

Nyeri akut yang berhungan dengan kompresi saraf perifer, pembesaran kelenjar limfe, efek sekunder pemberian agen antileukimia, peningkat produksi asam laktat jaringan local.

Tujuan: dalam waktu 3x24 jam terdapat penurunan respon nyeri

Criteria: secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri, secara objektif didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perfusi perifer.

IntervensiRasional

Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, serta lama dan penyebarannyaVariasi penampilan dan perilaku klien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian

Lakukan manejemen nyeri keperawatan:Atur posisi fisiologisPosisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami nyeri sekunder dari iskemia

Istirahatkan klienIstirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer, sehingga akan menurunkan kebutuhan oksigen jaringan

Manajemen lingkungan: lingkungan tenang dan batasi pengunjungLingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada diruangan

Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalamMeningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan

Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeriDistraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan produksi endorvin dan enkefalin yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan kekorteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri

Lakukan manajemen sentuhanManajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen kearea nyeri dan menurunkan sensasi nyeri

Kolaborasi pemberian terapi.

a) AnalgetikDigunakan untuk mengurangi nyeri sehubungan dengan hematoma otot yang besar dan perdarahan sendi

Analgetika oral non oploid diberikan menghindari ketergantungan terhadap narkotika pada nyeri kronis.

b) KemoterapiPemberian disesuaikan dengan derajat penyakit

c) RadiasiTerapi terpilih untuk penderita dengan penyakit ekstranodal yang terbatas adalah radiasi, radioterapi local, atau radioterapi dengan lapangan yang luas, terutama pada kasus limfoma histiositik difus.

Penderita

Resiko tinggi terhadap infeksi yang berhubungan dengan ketidakadekuatan system imunitas tubuh dan terapi imunosupresif (supresi tulang belakang).

Tujuan: dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi infeksi

Criteria: kien dan keluarga mampu mengidentifikasi factor risiko yang dapat dikurangi serta menyebutkan tanda dan gejaladini infeksi

IntervensiRasional

Monitor TTVAdanya infeksi akan bermanifestasi pada perubahan TTV.

Demam atau hipotermia mungkin mengindikasikan munculnya infeksi pada klien granulositopenik.

Kaji dan catat factor yang meningkatkan risiko infeksiMenjadi data dasar dan meminimalkan risiko infeksi

Lakukan tindakan untuk mencegah pemajanan pada sumber yang diketahui atau potensial terhadap infeksi.

a)Pertahankan isolasi protektif sesuai kebijakan institusional

b)Pertahankan teknik mencuci tangan dengan cermat

c)Beri hygiene yang baik

d) Batasi pengunjung yang saat ini sedang demam, flu, atau infeksi

e)Berikan hygiene parianal 2 kali sehari setiap BAB

f)Batasi bunga segar dan sayur segar

g)Gunakan protocol perawatan mulutKewaspadaan meminimalkan pemajanan klien terhadap bakteri, virus, dan pathogen jamur, baik eksogen ,aupun endogen

Laporkan bila ada perubahan tanda vitalPerubahan tanda-tanda vital merupakan tanda terjadinya sepsis, terutama bila terjadi peningkatan suhu tubuh

Jelaskan alasan kewaspadaan dan pantanganPengertian klien dapat memperbaiki kepatuhan dan mengurangi factor risiko

Yakinkan klien dan keluarganya bahwa peningkatan kerentanan pada infeksi hanya sementaraGranulositopenia dapat menetap 6-12 minggu. Pengertian tentang sifat sementaragranulositopenia dapat membantu mencegah kecemasan klien dan keluarganya

Minimalkan prosedur invasiveProsedur tertentu dapat menyebabkan trauma jaringan, meningkatkan kerentanan infeksi

Kolaborasi pemberian antibiotikaMenurunkan kehadiran organism endogen

Pantau laboratorium sel darah putihMengonfirmasikan keterlibatan sel darah putih terhadap infeksi

Koping individu atau keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam klien atau keluarga mampu mengembangkan koping yang positif

Criteria evaluasi: klien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan, mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan kedalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negative.

IntervensiRasional

Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan.Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.

Identifikasi arti kehilangan atau disfungsi pada klienBeberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri. Sedangkan yang lain mempunyai kesulitan membandingkan mengenal dan mengatur kekurangan.

Anjurkan klien untuk mengekspresikan perasaan termasuk permusuhan dan kemarahanMenunjukkan penerimaan, membantu klien untuk mengenal dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut.

Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematianMendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negative terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.

Berikan informasi status kesehatan pada klien dan keluargaKlien dengan hemophilia sering memerlukan bantuan dalam menghadapi kondisi kronis, keterbatasan ruang kehidupan, dan kenyataan bahwa kondisi tersebut merupakan penyakit yang akan diturunkan kegenerasi berikutnya.

Dukung mekanisme koping efektifSejak masa kanak-kanak, klien dibantu untuk menerima dirinya sendiri dan penyakitnya serta mengidentifikasi aspek positif dari kehidupan mereka. Mereka harus didorong untuk merasa berarti dan tetap mandiri dengan mencegah trauma yang dapat menyebabkan episode perdarahan akut dan mengganggu kegiatan normal.

Hindari factor peningkatan stress emosionalPerawat harus mengetahui pengaruh stress tersebut secara professional dan personal serta menggali semua sumber dukungan untuk mereka sendiri, begitu juga untuk klien dan keluarganya.

Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan memperbaiki kebiasaanMembantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan.

Anjurkan orang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinyaMenghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.

Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat dan partisipasi dalam aktivitas rehabilitasiKlien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu dimasa mendatang.

Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan klien, tongkat, alat bantu jalan, tas panjang untuk kateter.Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.

Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, lethargi, dan rendah diri.Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.

Kolaborasi: rujuk pada ahli neuro psikologi dan konseling bila ada indikasi.Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan.

Kecemasan individu dan keluarga yang berhubungan dengan prognosis sakit.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam kecemasan klien berkurang

Criteria: klien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dan mengidentifikasi penyebab atau factor yang mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks.

IntervensiRasional

Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan, damping klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak.Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah.

Hindari konfrontasiKonfrontasi dapat meningkatkan rasa marah, menurunkan kerja sama, dan mungkin memperlambat penyebabkan.

Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.Mengurangi ragsangan eksternal yang tidak perlu.

Tingkatkan control sensasi klienControl sensasi klien (dan dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi tentang keadaan klien, menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahankan diri) yang positif, serta membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan dan memberikan respons balik yang positif.

Orientasikan klien terhadap prosedurrutin dan aktivitas yang diharapkan.Orientasi dapat menurunkan kecemasan

Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan ansietasnya.Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran yang tidak dapat diekspresikan.

Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat.Memberi waktu untuk mengekspresikan perasaan, menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi.

Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya: membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.

Kolaborasi: berikan anticemas sesuai indikasi contohnya diazepam.Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.

DAFTAR PUSTAKA

Setiawan, Lyana. Kapita Selekta Hematologi. EGC. Jakarta: EGC. 2002.

Quade, G.Treatment statement for Health professionals, Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment, The National Cancer Institute, available at: file:///cancer.gov/index.html, last update at: February 25, 2011.Nelson, B., Arvin K.Buku Ilmu Kesehatan Anak vol. 3 edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2000.

Herdata, H.N.Limfoma Non Hodgkin, Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh. 2008.Reksodiputro, A.H. Penyakit Kanker Limfoma Non Hodgkin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 2009.Permono, B.,Limfoma Non Hodgkin. Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya. 2009.PAGE