Embed Size (px)
Citation preview
02.03.2013
HAS AZ Monica 1
Huisartsensymposium anno 2013
02.03.2013 HAS AZ Monica
2
Dokter mijn been doet pijn
Dr.Francois Schol Vaatheelkunde
Pijn in het been
02.03.2013 HAS AZ Monica
3
Pijn in het been
02.03.2013 HAS AZ Monica
4
Pijn in het been
02.03.2013 HAS AZ Monica
5
Pijn in het been
02.03.2013 HAS AZ Monica
6
Pijn in het been
02.03.2013 HAS AZ Monica
7
Pijn in het been
Been zelf
Huid
Spieren
Gewrichten
Zenuw
Arterieel●
Veneus ●
lymfovasculair ●
02.03.2013 HAS AZ Monica
8
Pijn in het been
Denk verder dan het been lang is!
02.03.2013 HAS AZ Monica
9
Pijn in het been
Rug
Retroperitoneum
(Supracervicaal)
02.03.2013 HAS AZ Monica
10
Pijn in het been
Arterieel
03.03.2013 HAS AZ Monica
11
Pijn in het been
Arterieel
Pijn bij inspanning: loop afstand?
Spierbuiken
Voetboog
Tenen
Pijn in rust
02.03.2013 HAS AZ Monica
12
Pijn in het been
Arterieel
Roken
DM
Hypercholesterol/hoog LDL/laagHDL
Hypertensie
Leeftijd/geslacht/obesitas/belaste
familieanamnese
02.03.2013 HAS AZ Monica
13
Pijn in het been
Arterieel
Ulcera
Wonden
Kleurveranderingen blauw/wit
Huidtemp.
Verminderde haar en/of nagelgroei
02.03.2013 HAS AZ Monica
14
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
15
Pijn in het been
Arterieel
PVD=Peripheral Vascular Disease
PAD=Peripheral Arterial Disease
PAOD=Peripheral Occlusive Arterial Disease
02.03.2013 HAS AZ Monica
16
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
17
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
18
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
19
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
20
Pijn in het been
Arterieel
20% met lichte PAD zijn asymptomatisch
Vroege diagnostiek!
02.03.2013 HAS AZ Monica
21
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
22
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
23
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
24
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
25
Pijn in het been
Arterieel
vroege diagnostiek PAD→ X→ PAOD
02.03.2013 HAS AZ Monica
26
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
27
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
28
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
29
Pijn in het been
Arterieel
ABI ≥ 1,4 → Doorverwijzing
ABI 0,9-1,4 → Conservatief
ABI 0,8-0,9 → Risicofactoren +
bloedplaatjesremmers (trombocytenaggregatieremmers)
≠ stollingsremmers of orale anticoagulantia
≠ nieuwe orale stollingsremmers of anticoagulantia
(NOAC)
ABI ≤ 0,8 → (Endo)-vasculair
02.03.2013 HAS AZ Monica
30
Pijn in het been
Arterieel
Aanvullende vasculaire diagnostiek
Duplex
NMR-angio / CT-angio
02.03.2013 HAS AZ Monica
31
Pijn in het been
Arterieel
Klassieke vasculaire chirurgie
Endovasculaire chirurgie
Gecombineerde vasculaire chirurgie
Patency klassiek≈ endovasculair
02.03.2013 HAS AZ Monica
32
Pijn in het been
Arterieel
Endovasculaire Chirurgie
Solitaire ballondilatatie (PTA)
PTA + stenting
Subintimale PTA (+stenting) antrograad/retrograad
+ Thrombolyse
02.03.2013 HAS AZ Monica
33
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
34
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
35
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
36
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
37
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
38
Pijn in het been
Arterieel
Solitaire PTA alleen bij letsels ≤ 45 mm
Primaire stenting betere patency dan solitaire PTA
02.03.2013 HAS AZ Monica
39
Pijn in het been
Arterieel
Nieuwe ontwikkelingen
Drug eluting stents
Drug eluting ballon
Biodegradable stent
Polymeer met slow drug release (paclitaxel)
blokkeert celproliferatie in perifere vaten
02.03.2013 HAS AZ Monica
40
Pijn in het been
Arterieel
02.03.2013 HAS AZ Monica
41
Pijn in het been
Arterieel
Nieuwe ontwikkelingen
Nonviraal FGF-1 plasmide DNA intramusculair
ingespoten
Phase II studie: 125 pat. met kritische ischaemie
Halvering van amputaties door intramusculaire
angiogenese
Phase III studie loopt
02.03.2013 HAS AZ Monica
42
Pijn in het been
Arterieel
Differentiaal diagnose
M.Bürger: Vasculitis
Rokers jonger dan 45 j
Pijnlijke tenen met wit/blauwe verkleuring
Claudicatio in de kuiten en voeten
Necrose/gangreen teen/vingertoppen
02.03.2013 HAS AZ Monica
43
Pijn in het been
Arterieel
Diagnose M.Bürger
NMR-angio
biopsie
02.03.2013 HAS AZ Monica
44
Pijn in het been
Therapie
Rookstop
Anticoagulantia
Ontstekingsremmer
Adalat
Iloprost iv
Sympatectomie
02.03.2013 HAS AZ Monica
45
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
46
Pijn in het been
Veneus
Oppervlakkige insufficientie
Diepe insufficientie
DVT
02.03.2013 HAS AZ Monica
47
Pijn in het been
Veneus
25% van de bevolking heeft een vorm van
varices
Incidentie in de huisartspraktijk 5,3 per 1000 pat.
Progressieve levenslange aandoening
→ chronisch veneuze insuff.
→ ulcus cruris venosum (0,3% van de bevolking)
02.03.2013 HAS AZ Monica
48
Pijn in het been
Veneus
Oppervlakkige insufficientie
Pijn,
Jeuk
Branderig
Loom/ zwaar gevoel
Cosmetisch
02.03.2013 HAS AZ Monica
49
Pijn in het been
Veneus
Anamnese
Informeer naar de hulpvraag van de patiënt:
hinder
de prognose en mogelijkheden om in de toekomst verergering te voorkomen
angst voor complicaties
cosmetische bezwaren en advies over therapeutische mogelijkheden
02.03.2013 HAS AZ Monica
50
Pijn in het been
Veneus
Vraag naar het klachtenpatroon:
Pijn, vermoeidheid of een zwaar of gespannen
gevoel in de benen, vooral rond de varices of in
de kuiten?
Verbeteren de klachten door beweging of
hoogleggen van het been?
Heeft de patiënt huidafwijkingen bemerkt of
heeft de patiënt last van dikke voeten? Dit past bij CVI.
Vindt de patiënt de varices cosmetisch storend?
02.03.2013 HAS AZ Monica
51
Pijn in het been
Veneus
Predispositie
Staand beroep
Zwangerschap
Voorgeschiedenis van DVT
Vroegere behandelingen van varices
02.03.2013 HAS AZ Monica
52
Pijn in het been
Veneus
Onderzoek
Plaats en omvang varices eventueel CEAP
CVI?
Oedeem
Erytheem
Eczema cruris
Pigmentatie
Ulcus cruris
Doppler onderzoek
02.03.2013 HAS AZ Monica
53
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
54
Pijn in het been
Veneus
CEAP 1 → cosmetisch
CEAP 2 → Duplex → eventueel therapie
CEAP 3-6 →dringende Duplex → therapie
02.03.2013 HAS AZ Monica
55
Pijn in het been
Veneus
Behandeling met steunkousen voor alle varices
Keuze van de drukklasse
klasse I: varices zonder oedeem
klasse II: varices met enig oedeem
klasse III: varices met fors oedeem
ernstige CVI
nabehandeling bij veneuze ulcera
DVT in de voorgeschiedenis
02.03.2013 HAS AZ Monica
56
Pijn in het been
Veneus
Behandeling via sclerotherapie
Middelgrote en kleine varices (mits reflux uit het
diepe systeem beperkt is)
Geen verdoving
Geen littekens
Snelle ingreep
Meteen mobiel
02.03.2013 HAS AZ Monica
57
Pijn in het been
Veneus
Behandeling via Flebectomie volgens Müller
Ambulant
Plaatselijke verdoving
Nauwelijks littekens
Snelle ingreep
Snel herstel
Effectief, recidieven na 2 jaar 2,1%
02.03.2013 HAS AZ Monica
58
Pijn in het been
Veneus
Endoveneuze laserbehandeling (EVLT)
Insufficiënte VSM + insufficiënte VSP
Plaatselijke verdoving
Nauwelijks littekens
Snelle (poliklinische) ingreep
Snel herstel
Effectief, succes na 3 jaar 94%
Ook te gebruiken bij kleine convoluten
02.03.2013 HAS AZ Monica
59
Pijn in het been
Veneus
Radiofrequentie ablatie (RFA)
Insufficiënte VSM + insufficiënte VSP
Plaatselijke verdoving
Nauwelijks littekens
Snelle (poliklinische) ingreep
Snel herstel
Effectief, succes na 3 jaar 84%
Minder geschikt voor kleine convoluten
02.03.2013 HAS AZ Monica
60
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
61
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
62
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
63
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
64
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
65
Pijn in het been
Veneus
Echogeleide schuimsclerose
Meeste vormen van varices
Geen verdoving
Geen littekens
Snelle (poliklinische) ingreep
Meteen mobiel
Eenvoudig te herhalen en goedkoop
Effectief, succes na 3 jaar 60%
02.03.2013 HAS AZ Monica
66
Pijn in het been
Veneus
Chirurgisch strippen met crossectomie
Stamvarices VSM en VSP
Locale verdoving
Effectief, ook op korte termijn
Succes na 3 jaar 78%
Veel ervaring mee
Postop. meer klachten dan bij endoveneuze
therapie
02.03.2013 HAS AZ Monica
67
Pijn in het been
Veneus
Diepe veneuze insufficientie
Gevoel van het vol lopen van de benen tijdens
staan
Oedeem van het been of benen
Ulcera
Klachten als bij varices, maar meestal heviger
Diagnostiek via duplex
02.03.2013 HAS AZ Monica
68
Pijn in het been
Veneus
Behandeling diepe insufficientie
Lange steunkousen
Daflon/Venoruton
Veel bewegen
Voorkom overgewicht
Langdurig stil staan en zitten vermijden
02.03.2013 HAS AZ Monica
69
Pijn in het been
Veneus
Diepe veneuze thrombose
Pitting oedeem
Zwelling (gemeten 10 cm onder tuberostias
tibiae)
Pijn
Warm
Rood/paarse verkleuring /collaterale opp. venen
Strakke glanzende huid
02.03.2013 HAS AZ Monica
70
Pijn in het been
Veneus
Bijkomende risicofactoren
Immobilisatie
Operatie
Actieve maligniteit
Hormonale therapie
Zwangerschap of kraambed
Familie anamnese
02.03.2013 HAS AZ Monica
71
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
72
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
73
Pijn in het been
Veneus
Aanvullende diagnostiek DVT
Duplex
Thrombofiliescreening
Factor V Leiden (APC resistentie)
Antitrombine-III
Protrombine of Factor II genvariant
Proteïne C deficiëntie
Proteïne S deficiëntie
02.03.2013 HAS AZ Monica
74
Pijn in het been
Veneus
Behandeling DVT
LMWH zoals Fraxodi gedurende 3 weken
Steunkousen klasse III
Vit.-K antagonisten
3 maanden indien 1e DVT
6 maanden bij idiopatische DVT
Onbepaalde duur bij recidiverende DVT
Thrombolyse bij uitgebreide DVT en/of longembolie
02.03.2013 HAS AZ Monica
75
Pijn in het been
Veneus
Nieuwe behandeling DVT
Xarelto/Rivaroxaban : direct te starten
Steunkousen klasse III
Per 1/1/13 terugbetalingsregeling
02.03.2013 HAS AZ Monica
76
Pijn in het been
Veneus
02.03.2013 HAS AZ Monica
77
Pijn in het been
Lymfovasculair
02.03.2013 HAS AZ Monica
78
Pijn in het been
Lymfovasculair
Lymfeoedeem is een disregulatie tussen productie
en afvoer
Overproductie: veneuze hypertensie/ontsteking
Afvoer: agenese/trauma
Combinatie: DVT met veneuze hypertensie en
beschadiging van de lymfevaten
02.03.2013 HAS AZ Monica
79
Pijn in het been
Lymfovasculair
Lymfeoedeem
Primair: neurofibromatosis /congenitaal
Secundair: oncologische chirurgie/ verbranding/bestraling/chronische veneuze
insuff.
02.03.2013 HAS AZ Monica
80
Pijn in het been
Lymfovasculair
Klinische diagnose
Zwelling op de voetrug
Zwelling van de tenen
Cellulitis/Dermatitis
Fibrotisch verdikte huid/peau d’orange
02.03.2013 HAS AZ Monica
81
Pijn in het been
Lymfovasculair
Differentiaal diagnose
DVT
Chronische veneuze insuff.
Decomp.cordis (reageert op diuretica)
Myxodema bij hypothyreoidie
Cave
Maligniteit: prostaatcarc./ovariumcarc.
02.03.2013 HAS AZ Monica
82
Pijn in het been
Lymfovasculair
Aanvullende diagnostiek
Lymfescintigrafie
Veneuze duplex
Uitsluiten Filiariasis
02.03.2013 HAS AZ Monica
83
Pijn in het been
Lymfovasculair
Therapie
Lange steunkousen klasse II
Lymfedrainagetherapie
Bed in Trendelenburg
Venotrope medicatie
Geen diuretica
Lymfo-veneuze fistel bij volledig stopbeeld
02.03.2013 HAS AZ Monica
84
Pijn in het been
02.03.2013 HAS AZ Monica
85
03.03.2012
HAS AZ Monica 86
Bedankt
