1

Høgskolen i Oslo

StråleterapiStråleterapi--prosessenprosessen

Høgskolelærer Høgskolelærer Siri MæhleSiri MæhleVidereutdanning i Videreutdanning i stråleterapistråleterapi

Innhold i dagens forelesninger:Innhold i dagens forelesninger:

�� StråleterapiStråleterapi–– ekstern behandling med fotoner og ekstern behandling med fotoner og

elektroner, litt om intern behandling elektroner, litt om intern behandling (brachyterapi)(brachyterapi)

�� StrålebiologiStrålebiologi–– Tumor, normalvevTumor, normalvev

�� Behandlingsopplegg ved ulike Behandlingsopplegg ved ulike kreftformerkreftformer

Strålebehandlingens plass i kreftbehandlingenStrålebehandlingens plass i kreftbehandlingen

KurativKurativ kreftbehandlingkreftbehandling::� kirurgi (alene):� stråleterapi (alene):� kirurgi og stråleterapi:� kjemoterapi:

� Tot. kurerte

22% (22%)22% (22%)

12% (12%)12% (12%)

88%% (6%)(6%)

88%% (5%)(5%)

~50% (~~50% (~4545%)%)(Tall i parantes fra 1997)

Strålebehandlingens plass i kreftbehandlingenStrålebehandlingens plass i kreftbehandlingen

�� En viktig behandlingsmodalitet ved kreftEn viktig behandlingsmodalitet ved kreft�� Strålebehandling kan gis som eneste Strålebehandling kan gis som eneste

behandling, men brukes ofte i kombinasjon behandling, men brukes ofte i kombinasjon med kirurgi og kjemoterapimed kirurgi og kjemoterapi

�� Ca. 50% av alle kreftpasienter vil ha behov Ca. 50% av alle kreftpasienter vil ha behov for strålebehandling i løpet av sykdommen for strålebehandling i løpet av sykdommen (kurativ/palliativ).(kurativ/palliativ).

�� Palliativ strålebehandling kan lindre Palliativ strålebehandling kan lindre symptomer fra skjelettmetastaser, symptomer fra skjelettmetastaser, medullakompresjon osv.medullakompresjon osv.

Strålebehandlingens plass i kreftbehandlingenStrålebehandlingens plass i kreftbehandlingen

�� Høye doser er nødvendig for å kurere Høye doser er nødvendig for å kurere kreftkreft

�� Høyteknologisk miljøHøyteknologisk miljø�� Individuell behandlingsplanleggingIndividuell behandlingsplanlegging�� Kompliserte behandlingsinnstillingerKompliserte behandlingsinnstillinger�� Kvalitetssikring, Kvalitetssikring,

behandlingsverifikasjon, strålevernbehandlingsverifikasjon, strålevern

Begreper: Volum ogBegreper: Volum og doserdoser�� Målvolum (MV)Målvolum (MV)

–– Det volum en har til hensikt å bestråle med en gitt dose og Det volum en har til hensikt å bestråle med en gitt dose og et gitt fraksjoneringsmønsteret gitt fraksjoneringsmønster

–– Målvolumet kan bestå av primærtumor, metastaser og/eller Målvolumet kan bestå av primærtumor, metastaser og/eller risikoområder (potensielle spredningsveier). Defineres av risikoområder (potensielle spredningsveier). Defineres av lege.lege.

�� Måldose (MD)Måldose (MD)–– Den dosen legen har rekvirert til MVDen dosen legen har rekvirert til MV

�� Måleenhet for dose = Gray (Gy)Måleenhet for dose = Gray (Gy)–– Absorbert dose (1 J/kg)Absorbert dose (1 J/kg)

2

Strålebehandling Strålebehandling -- modalitetermodaliteter

�� Ekstern behandlingEkstern behandling�� TeleterapiTeleterapi

�� Intern behandlingIntern behandling�� BrachyterapiBrachyterapi

Stråleterapived kreft

StråleterapiStråleterapi -- årår 19501950

StråleterapiStråleterapi -- årår 20002000

•Utvikling av ny teknologi

•Ny kunnskap om virkning av stråling på kreftvev

•Forståelse av hvordan bivirkninger etter terapi oppstår, hvordan de kan begrenses og behandles

Ekstern strålebehandlingEkstern strålebehandling

Lineærakselerator (linac):Lineærakselerator (linac):

�� Røntgenapparat med Røntgenapparat med akselerasjonsrør for å øke akselerasjonsrør for å øke energien på strålingenenergien på strålingen

�� Finnes med ulike Finnes med ulike strålingsenergier/ strålingsenergier/ strålekvaliteterstrålekvaliteter

�� Dosehastighet ca. 3 Gy/minDosehastighet ca. 3 Gy/min

Ekstern strålebehandling Ekstern strålebehandling -- linaclinac

�� FotonstrålingFotonstråling–– Energier fra 4 MV til 25 MVEnergier fra 4 MV til 25 MV–– Hudsparende effektHudsparende effekt–– Stor rekkeviddeStor rekkevidde–– Høy presisjon på Høy presisjon på

doseavsetningdoseavsetning

�� PartikkelstrålingPartikkelstråling–– ElektronstrålingElektronstråling

�� Energier fra 4 MeV til 25 MeVEnergier fra 4 MeV til 25 MeV�� Høyere huddoseHøyere huddose�� Kortere rekkeviddeKortere rekkevidde

–– Noen cm under hud, Noen cm under hud, deretter raskt dosefallderetter raskt dosefall

DypdosekurverDypdosekurver

�� Doseoppbygging og rekkeviddeDoseoppbygging og rekkeviddeved fotonved foton-- og elektronbestrålingog elektronbestråling

Ekstern strålebehandling Ekstern strålebehandling -- linaclinac

�� FotonstrålingFotonstråling–– Egnet for dypere Egnet for dypere

beliggende svulsterbeliggende svulster–– Mulighet for store feltMulighet for store felt

�� ElektronstrålingElektronstråling–– Egnet for overflatisk Egnet for overflatisk

beliggende svulsterbeliggende svulster�� I hud, brystvegg, I hud, brystvegg,

overflatiske lymfeknuteroverflatiske lymfeknuter

–– Når man vil vil spare Når man vil vil spare bakenforliggende normalvevbakenforliggende normalvev

3

”Pasientens gang” gjennom strålebehandlingen”Pasientens gang” gjennom strålebehandlingen

�� Virtuell simulering basert på Virtuell simulering basert på CTCT--bilderbilder–– Skisse av planleggingsprosessen:Skisse av planleggingsprosessen:

CT-opptak

Behandlingsplan-legging med CT-grunnlag på en

computer

Behandling

Bildekontroll -verifikasjon

Fiksering

Dosimetrisk kontroll

Stråleterapiprosessen Stråleterapiprosessen -- fikseringfiksering

�� Hensikt med fiksering:Hensikt med fiksering:–– Ligge mest mulig behagelig under behandlingenLigge mest mulig behagelig under behandlingen–– Ligge likt fra behandling til behandling for å treffe det Ligge likt fra behandling til behandling for å treffe det

samme området hver gang. samme området hver gang.

Ill. fra Orfit Industries

Stråleterapiprosessen Stråleterapiprosessen –– ComputerComputer--assistertassistertplanleggingplanlegging

�� CTCT--undersøkelse i undersøkelse i behandlingsposisjonbehandlingsposisjon

�� Evt. PETEvt. PET--CT og/eller MR CT og/eller MR (image(image--fusion)fusion)

Kombinasjon av modaliteter: CT + PETKombinasjon av modaliteter: CT + PET

Stråleterapiprosessen Stråleterapiprosessen –– ComputerComputer--assistert assistert planleggingplanlegging

�� 3D3D--modell av pasientenmodell av pasienten�� Definisjon av Definisjon av volumervolumer

–– Targetvolum + Targetvolum + RisikoorganerRisikoorganer

�� Definisjon av strålefeltDefinisjon av strålefelt�� Beregning av Beregning av

dosefordelingdosefordeling

Stråleterapiprosessen Stråleterapiprosessen –– simulering/behandlingsimulering/behandling

�� Påtegning av strålefeltPåtegning av strålefelt�� Sørge for at disse blir overensstemmende med planlagt behandlingSørge for at disse blir overensstemmende med planlagt behandling�� Omfattende kontrollerOmfattende kontroller

4

Valg av behandlingsmetodeValg av behandlingsmetode

�� Individuell tilpasset behandlingIndividuell tilpasset behandling�� Optimal behandling Optimal behandling –– ihht. behandlingsmålsetting:ihht. behandlingsmålsetting:

�� KurativKurativ�� PalliativPalliativ�� AdjuvantAdjuvant

Valg av behandlingsmetodeValg av behandlingsmetode�� Palliativ strålebehandlingPalliativ strålebehandling

–– Behandlingsmål: Lindring av symptomer eller Behandlingsmål: Lindring av symptomer eller midlertidig stoppe sykdomsutviklingenmidlertidig stoppe sykdomsutviklingen

�� Rask lindring av symptomerRask lindring av symptomer�� Minimale bivirkninger av behandlingenMinimale bivirkninger av behandlingen�� Begrenset antall fraksjoner, lavere totaldoseBegrenset antall fraksjoner, lavere totaldose�� Ofte enklere behandlingsteknikkOfte enklere behandlingsteknikk

�� Kurativ strålebehandlingKurativ strålebehandling–– Behandlingsmål: Helbredelse eller lokal kontrollBehandlingsmål: Helbredelse eller lokal kontroll

�� Bivirkninger (akutte) i større grad akseptertBivirkninger (akutte) i større grad akseptert�� Ofte høye totaldoser, opp mot toleransenOfte høye totaldoser, opp mot toleransen�� Ofte mer avanserte behandlingsteknikkerOfte mer avanserte behandlingsteknikker

Dosefordeling kan påvirkes ved:Dosefordeling kan påvirkes ved:

�� Valg av strålekvalitetValg av strålekvalitet�� Valg av feltarrangementValg av feltarrangement

–– antall feltantall felt–– feltstørrelsefeltstørrelse–– feltformfeltform–– stråleretning på feltenestråleretning på feltene

�� Metoder for å Metoder for å modifisere modifisere dosefordelingendosefordelingen–– vekting, bolus, kiler etc.vekting, bolus, kiler etc.

DosefordelingDosefordeling

�� Mål for doseoptimalisering og Mål for doseoptimalisering og feltarrangement (kriterier):feltarrangement (kriterier):–– 1. Homogenitet i målvolumet, minimumsdosen så 1. Homogenitet i målvolumet, minimumsdosen så

nær måldosen som mulignær måldosen som mulig–– 2. Lav maksimaldose i friskt vev2. Lav maksimaldose i friskt vev–– 3. Lav dose til risikoorgan, lavere enn toleranse3. Lav dose til risikoorgan, lavere enn toleranse--

dosendosen–– 4. Lav volumdose4. Lav volumdose–– 5. Gjennomførbar behandlingsteknikk.5. Gjennomførbar behandlingsteknikk.

DosefordelingDosefordeling

Illustrasjon viser dosefordeling ved IMRT-teknikk (Intensity Modulated RadioTherapy)

Fremtidige perspektiver Protonterapi

5

ProtonterapiProtonterapi

Illustrasjon fra RINECKER PROTON THERAPY CENTER (RPTC) MünchenIllustrasjon fra RINECKER PROTON THERAPY CENTER (RPTC) München

�� Egnet for dypere beliggende svulsterEgnet for dypere beliggende svulster�� Ikke spredningIkke spredning�� Nær strålefølsomme organer (Nær strålefølsomme organer (normalvevnormalvev))

Fremtidige perspektiver

IJROBP 2010

Intensitet-modulert protonterapi

BrachyterapiBrachyterapi

�� Brachy = nærBrachy = nær�� Legger radioaktive kilder i eller i Legger radioaktive kilder i eller i

nærheten av målvolumetnærheten av målvolumet�� Interstitiell brachyterapi:Interstitiell brachyterapi:

–– Nåler i vevetNåler i vevet�� EndoEndo-- eller intracavitær brachyterapi:eller intracavitær brachyterapi:

–– Sonde/applikator i kroppens naturlige Sonde/applikator i kroppens naturlige hulrom; cervix, oesophagus ol.hulrom; cervix, oesophagus ol.

Brachyterapi Brachyterapi -- indikasjonerindikasjoner

�� Primær Primær strålebehandlingstrålebehandling

�� Boost (tilleggsdose) Boost (tilleggsdose) ved ekstern ved ekstern strålebehandlingstrålebehandling

�� Recidivbehandling Recidivbehandling etter full ekstern etter full ekstern dosedose

BrachyterapiBrachyterapi

�� Radioaktive kilder Radioaktive kilder plasseres i plasseres i applikatorer/sonder applikatorer/sonder inni pasienten. inni pasienten. Eksempler:Eksempler:–– Gynekologisk kreftGynekologisk kreft–– ProstataProstata–– HodeHode--halskrefthalskreft–– Lunge, spiserørLunge, spiserør

CT-planlagt gyn

BrachyterapiBrachyterapi

�� Dosen faller med Dosen faller med kvadratet av kvadratet av avstanden til kilden avstanden til kilden (avstands(avstands--loven). loven). Dvs. raskt dosefall Dvs. raskt dosefall fra kilden.fra kilden.

�� Eksempler på Eksempler på dosefordelinger fra dosefordelinger fra etterladningsapparatetterladningsapparat

6

Brachyterapi Brachyterapi -- dosefordelingdosefordeling

�� Kilder som benyttes:Kilder som benyttes:–– Radium, i form av Radium, i form av

nåler og kapslernåler og kapsler–– Cesium, i form av Cesium, i form av

kapsler og kulerkapsler og kuler–– Cobolt, i form av Cobolt, i form av

kulerkuler–– Iridium, i form av Iridium, i form av

nåler, tråder og små nåler, tråder og små lineære kilderlineære kilderCT-planlagt prostata

Brachyterapi Brachyterapi -- prosedyreprosedyre

�� Manuell ladning:Manuell ladning:–– kildene legges direkte inn pasientenkildene legges direkte inn pasienten

�� Manuell etterladning:Manuell etterladning:–– tomme applikatorer tilpasses i pasienten og tomme applikatorer tilpasses i pasienten og

kildene legges deretter innkildene legges deretter inn

�� Automatisk etterladning:Automatisk etterladning:–– tomme applikatorer tilpasses i pasienten og tomme applikatorer tilpasses i pasienten og

kildene kjøres deretter inn i pasienten ved hjelp av kildene kjøres deretter inn i pasienten ved hjelp av en enhet utenfor behandlingsrommeten enhet utenfor behandlingsrommet

BrachyterapiBrachyterapi

�� Lav doserate Lav doserate –– 60 Gy på ca. 5 dager 60 Gy på ca. 5 dager (kontinuerlig bestråling)(kontinuerlig bestråling)

�� Høy doserate Høy doserate –– flere Gy i løpet av flere Gy i løpet av minutter minutter (fraksjonert behandling) (fraksjonert behandling)

BrachyterapiBrachyterapi�� Eksempler på behandlingsmuligheterEksempler på behandlingsmuligheter

BrachyterapiBrachyterapiEksempler på behandlingsmuligheterEksempler på behandlingsmuligheter