HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN CHUYÊN ĐỀ MIỄN DỊCH DỊ ỨNG

HỘI CHẨN TRỰC TUYẾNHỘI CHẨN TRỰC TUYẾNCHUYÊN ĐỀ MIỄN DỊCH DỊ ỨNGCHUYÊN ĐỀ MIỄN DỊCH DỊ ỨNG

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNHBỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

Ngày 24/04/2014Ngày 24/04/2014

THÔNG TIN BỆNH THÔNG TIN BỆNH NHÂNNHÂN

Hành chínhHành chính

Bệnh nhân: Nguyễn Thị H nữ 21 tuổiBệnh nhân: Nguyễn Thị H nữ 21 tuổi Địa chỉ: Phú Lộc_Nho Quan – Ninh BìnhĐịa chỉ: Phú Lộc_Nho Quan – Ninh Bình Vào viện: 24/03/2014Vào viện: 24/03/2014 Lí do vào viện: phù 2 chân, sưng đau các Lí do vào viện: phù 2 chân, sưng đau các

khớpkhớp

Tiền sửTiền sử

Bệnh nhân có tiền sử XHGTC đã điều trị Bệnh nhân có tiền sử XHGTC đã điều trị

cách đây 1 năm tại bệnh viện Bạch Mai về cách đây 1 năm tại bệnh viện Bạch Mai về

nhà không điều trị thường xuyên theo nhà không điều trị thường xuyên theo

đơn, chưa bị phù bao giờ, xạm da khi ra đơn, chưa bị phù bao giờ, xạm da khi ra

ngoài trời nắngngoài trời nắng

Bệnh sửBệnh sử

Trước vào viện 1 tuần, BN thấy người mệt Trước vào viện 1 tuần, BN thấy người mệt

mỏi, ăn uống kém, phù mặt, phù 2 chân, mỏi, ăn uống kém, phù mặt, phù 2 chân,

tiểu ít, cảm giác sốt không cặp nhiệt độ, tiểu ít, cảm giác sốt không cặp nhiệt độ,

đau đầu chóng mặt kèm sưng đau các đau đầu chóng mặt kèm sưng đau các

khớp bàn ngón tay 2 bên vận động khó khớp bàn ngón tay 2 bên vận động khó

khăn điều trị ở nhà không đỡ vào việnkhăn điều trị ở nhà không đỡ vào viện

Lâm sàng lúc vào việnLâm sàng lúc vào viện

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 37,8 không khó thở nhịp BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 37,8 không khó thở nhịp thở 20ck/pthở 20ck/p

Da có ban đỏ ở mặt, phù mặt, phù hai chân, có Da có ban đỏ ở mặt, phù mặt, phù hai chân, có hội chứng thiếu máu nhẹhội chứng thiếu máu nhẹ

Sưng nóng đỏ đau các khớp cổ tay, bàn ngón tay Sưng nóng đỏ đau các khớp cổ tay, bàn ngón tay 2 bên vận động hạn chế, các khớp khác bình 2 bên vận động hạn chế, các khớp khác bình thườngthường

Tim nhịp đều rõ f: 80 ck/phút, HA: 120/80mmHgTim nhịp đều rõ f: 80 ck/phút, HA: 120/80mmHg Phổi rì rào phế nang rõ, không có ralePhổi rì rào phế nang rõ, không có rale Bụng mềm không chướng gan lách không toBụng mềm không chướng gan lách không to

Cận lâm sàng Cận lâm sàng CTCTMM

HCHC

(T/(T/l)l)

HbHb

(g/(g/l)l)

MCMCVV

BCBC TTTT TCTC

(G/(G/l)l)

LYLY%%

3,783,78 8,58,5 74,674,6 4,94,9 62,462,4 147147 34,034,0

Đông Đông máumáu

PT(%)PT(%) PTsPTs INRINR APTTAPTT FbrinogenFbrinogen

(g.l)(g.l)

87,0187,01 17,817,8 1,171,17 1,041,04 3,233,23

Cận lâm sàngCận lâm sàng

SHMSHM

UrêUrê crecre Pro/albPro/alb Chol/Chol/

triglytrigly

RFRF FeFe GOT/GPTGOT/GPT

(U/l)(U/l)

CRPCRP

(mg/l)(mg/l)

6,56,5 6969 69,7/35,569,7/35,5 3,9/2,33,9/2,3 3,83,8 4848 22/1922/19 1,21,2


ĐGĐĐGĐ

NaNa

(mmol/l)(mmol/l)

KK

(mmol/l)(mmol/l)

ClCl

(mmol/l)(mmol/l)

CaCa

137137 3,73,7 102102 2,02,0

Cận lâm sàngCận lâm sàng Huyết đồ:Huyết đồ: thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏthiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ

Tủy đồ:Tủy đồ: bình thườngbình thường

Phản ứng coombsTTPhản ứng coombsTT: dương 2+: dương 2+

Phản ứng coombs GTPhản ứng coombs GT: âm tính : âm tính

Nước tiểuNước tiểu

BC(-), HC(1+), Protein(1+), Tỷ trọng: 1.015,BC(-), HC(1+), Protein(1+), Tỷ trọng: 1.015,

pH 6,0, Bil: âm tính, KET:âm tínhpH 6,0, Bil: âm tính, KET:âm tính

Protein niệu 24h: 3,1g/24hProtein niệu 24h: 3,1g/24h


Siêu âmSiêu âm

Bụng bình thườngBụng bình thường

Nội soi TMH: chảy máu điểm mạch mũi trái, Nội soi TMH: chảy máu điểm mạch mũi trái,

viêm mũi tráiviêm mũi trái

Siêu âm Doppler tim: HoHL, HoBLnhẹ, dịch Siêu âm Doppler tim: HoHL, HoBLnhẹ, dịch

màng ngoài tim sl 10mmmàng ngoài tim sl 10mm

XQ tim phổi: bình thườngXQ tim phổi: bình thường

ĐTD: bình thườngĐTD: bình thường

Chẩn đoánChẩn đoán

Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thậnLupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận

Điều trịĐiều trị

Methylpresnisolon 1,5mg/kg/24h Methylpresnisolon 1,5mg/kg/24h

Piracetam 2g x 2 ống/ ngàyPiracetam 2g x 2 ống/ ngày

Verospiron 50mg x 2 viên /ngàyVerospiron 50mg x 2 viên /ngày

TerdyferonB9 x 2v/24hTerdyferonB9 x 2v/24h

Ibatonycanxi x 2v/24hIbatonycanxi x 2v/24h

Vitamin 3B x4v/24hVitamin 3B x4v/24h

Pantoprazol 40mg x1v/24hPantoprazol 40mg x1v/24h

Seduxen5mg x Một viên/24hSeduxen5mg x Một viên/24h

Diễn biến trong đợt điều Diễn biến trong đợt điều trịtrị

Lâm sàng:Lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh táo, hết sốt hết Bệnh nhân tỉnh táo, hết sốt hết sưng đau các khớp , hết phù, đỡ đau đầu sưng đau các khớp , hết phù, đỡ đau đầu chóng mặt, đau vùng thắt lưng 2 bên, đại chóng mặt, đau vùng thắt lưng 2 bên, đại tiện phân vàng,HA:120/80mmHg, tim nhịp tiện phân vàng,HA:120/80mmHg, tim nhịp đều 80ck/p, phổi RRFN thô không có rale, đều 80ck/p, phổi RRFN thô không có rale, bụng mềm không chướng gan lách không bụng mềm không chướng gan lách không toto


CTM HC HST MCV BC TT LY TC ML

24/324/3 3,78 8,5 74,6 4,9 62,4 34,0 147

02/04 4,65 10,9 80,0 21,9 74,4 22,2 319 30

14/04 4,35 11,7 77,9 21,3 86,8 11,4 298 25

Cận lâm sàng:


SHMSHM

UreUre CreaCrea Choles/Choles/triglytrigly

Protein/Protein/

AlbumAlbum

(g/l)(g/l)

GOT/GPTGOT/GPT

(U/l)(U/l)

CRPCRP FeFe

24/324/3 6,56,5 6969 3,9/2,33,9/2,3 69,7/35,369,7/35,3 22/1922/19 1,21,2 48,148,1

14/414/4 10,210,2 6868 61,7/34,661,7/34,6 0,10,1


ĐGĐĐGĐ

NaNa

(mmol/l)(mmol/l)

KK

(mmol/l)(mmol/l)

ClCl

(mmol/l)(mmol/l)

CaCa

24/0324/03 137137 3,73,7 102102 2,02,0

02/0402/04 135135 4,84,8 104104

07/0407/04 133133 4,44,4 9999 2,322,32

Diễn biến trong đợt điều trịDiễn biến trong đợt điều trị

Xét nghiệm nước tiểu:Xét nghiệm nước tiểu:

Protein niệu: 1+, hc: 1+ ,Ph: 6,0 Protein niệu: 1+, hc: 1+ ,Ph: 6,0

tỷ trọng : 1015, Bil: âm tính, KET: âm tỷ trọng : 1015, Bil: âm tính, KET: âm

tínhtính

Câu hỏi thảo luận:Câu hỏi thảo luận:

1. Với các triệu chứng trên có khẳng định chẩn 1. Với các triệu chứng trên có khẳng định chẩn đoán được không?đoán được không?

2. Bệnh nhân nay còn trẻ, nhưng không có 2. Bệnh nhân nay còn trẻ, nhưng không có điều kiện lên tuyến trên làm xn miễn dịch, có điều kiện lên tuyến trên làm xn miễn dịch, có nên dùng thuốc ƯCMD nên dùng thuốc ƯCMD

3. Có cần thiết sinh thiết thận để chẩn đoán 3. Có cần thiết sinh thiết thận để chẩn đoán mức độ tổn thương thận của BNmức độ tổn thương thận của BN

4. Kinh nghiệm điều trị thuốc ƯCMD và 4. Kinh nghiệm điều trị thuốc ƯCMD và corticoid lâu dài ở bn lupus ban đỏ hệ thốngcorticoid lâu dài ở bn lupus ban đỏ hệ thống

Documents

HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN CHUYÊN ĐỀ MIỄN DỊCH DỊ ỨNG