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Hombro Doloroso en el paciente Hemiplejico
Dra. Rosa Encarnación Mera AroMédico Fisiatra
Hospital Iquitos “CGG”Octubre 2007
Hombro Doloroso en el paciente Hemiplejico
Una complicación frecuente y discapacitante para la mayoría de las personas que sufren un ACV.
Incidencia: durante el primer año 38% y 70 % (autores varios)
Etiopatogenia
la etiopatogenia no es clara: se atribuyen a
Inmovilidad. Plejia: Flacidez Espasticidad. Lesión del Manguito de Rotadores otros
Y se diagnostican como: Subluxación de hombro Capsulitis adhesiva Tendinitis (Sx Impacto
Subacromial) Lesión del manguito de los
Rotadores Bursitis Síndrome Doloroso Regional
Complejo Tipo I . Sensibilizacion Espinal
Segmentaria
Durante el estado Durante el estado de flacidez, los de flacidez, los músculos del músculos del manguito manguito (especialmente el (especialmente el supraespinososupraespinoso) ) pueden alargarse. pueden alargarse.
La espasticidad del dorsal ancho presiona la escapula y ejerce tracción y rotación interna sobre el humero.
La espasticidad de los músculos escapulares, como son los romboides o el elevador de la escápula, puede influir en la angulación de la articulación glenohumeral al descender y girar la escapula hacia abajo.
El descenso de la cara externa de la escapula cambia la angulación de la cavidad glenoidea y produce una alineación defectuosa para la cabeza del humero.
Evolución de la Espasticidad Es Progresiva e inicia:
m. aductores (pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor, subescapular).
La extremidad superior asume distalmente el patrón usual de espasticidad con flexión y pronación de codo y flexión de la muñeca y los dedos.
Complicaciones
La lesión del plexo braquial que complica la hemiparesia puede causar paresia de los músculos escapulares y del manguito con subluxación potencialmente concomitante.
Sensibilización Espinal Segmentaria
Es un estado de disfunción de la medula espinal caracterizado por signos irritativos de un segmento medular que se desarrolla producto de la acción de un estimulo doloroso persistente en el tiempo asociado a factores predisponentes.
Hombro Doloroso del Paciente con Hemiplejia
Tono muscular
Flacidez Espasticidad
Sensibilización Espinal Segmentaria
Tiempo
Depresión
Tx Sueño
Cambios Neurohumorales
Subluxación GHDisfunción Muscular
Lesión Tisular (Tendón, Capsula)
Sensibilización Espinal Segmentaria
Semiologia: Dolor en el Dermatoma: Piel y
Celular subcutáneo Dolor en el Miotoma: Dolor
Muscular Dolor en el Esclerotoma: Dolor en la
entesis y tendones (dolor secundario)
Semiología de la SES
Sensibilización Espinal Segmentaria
El diagnostico de la SES no excluye una evaluación apropiada para descartar un problema anatómico estructural no funcional
La semiología de la SES, nos permite poner en evidencia el compromiso neuropático en estadios tempranos y no en estadios avanzados como en el caso del Distrofia Símpatica Refleja(CRPS I).
Síndrome Doloroso Complejo Regional
IASP (Asociación Internacional para el estudio del dolor) cuadros dolorosos mediados por el sistema nervioso autónomo. se denominan Síndrome Dolorosos Complejo Regional, (CRPS):
Tipo I o Distrofia Simpática Refleja, (DSR) en la cual existe probablemente lesión funcional de haces nerviosos sin lesión definida del nervio
Tipo II o Causalgia, en la que existe lesión anatómica del nervio definida.
CRPS I o (SES Tardio?) Signos y síntomas clásicos Dolor e inflamación de una extremidad Cambios Tróficos en la piel de la extremidad: Atrofia en piel Cambios pigmentarios en piel Hiperhidrosis Cambios en las uñas Signos y síntomas de inestabilidad vasomotora Dolor y limitación del hombro ipsilateral Causas precipitantes como ACV, Traumatismo,
infarto al miocardio
CRPS I
Evolución Alteración de la circulación linfática y
venosa del hombro brazo mano Limitación del hombro que conducen
a la contractura Limitación del movimiento metacarpo
falangico por el edema Muñeca en flexión
Disfunción Muscular Alteración del balance en el Tono
dinámico de los músculos: Estabilizadores de la cabeza humeral - Infraespinoso - redondos - Subescapular Abductores: - Supraespinoso - Deltoides
Disfunción Muscular Por una alteración en la secuencia de
activación (supraespinoso- deltoides). Por una alteración en la Propiocepción. Tono muscular sin balance por espasticidad
Puede producir: síndrome de impacto subacromial dinámico,
que puede lesionar progresivamente el tendón del supraespinoso
Promedio 9.0mm (rango 7-11mm)
•Disminuido (<7.0mm) ruptura del manguito rotador, tenditis degenerativa.
•Aumentado (>11.0mm) subluxación post traumática, dislocación, derrame articular, DVC, lesión del plexo braquial
Disfunción Muscular
También genera alteración en el ritmo Escapulo-humeral:
La coordinación en los movimientos de las articulaciónes glenohumeral y escapulotoraxicas.
Tratamiento
En la fase flácida el tratamiento esta orientado a evitar las complicaciones con el uso de soportes, cojines y orteticos que mantienen la cabeza humeral en su lugar.
Dentro del programa de rehabilitación se utilizan diversas técnicas orientadas a recuperar el tono muscular.
Tratamiento Cuando Persiste el dolor a pesar de
recuperar el tono muscular, es importante determinar si el dolor esta en relación a Sensibilización Espinal Segmentaria asociada o no a disfunción muscular (Sx. de impacto subacromial dinámico)
Si se trata de una disfunción muscular la terapia deberá de incluir ejercicios para recuperar el balance y secuencia muscular a través de Ejercicios de fortalecimiento y Propiocepción.
Tratamiento de la SSS Terapia Refleja Segmentaria.
1. Bloqueo Paravertebral con lidocaina al 1%
2. Estimulación Intramuscular3. Manipulaciones VertebralesLos segmentos habitualmente implicados
son: C5, C6, C7 y C8 Además de un programa de
Rehabilitación Integral
Bloqueo Paraespinal
Importante El dolor incrementa el tono. En pacientes espásticos el dolor además
de disminuir la función por la alodinea mecánica también disminuye función por incremento del tono(espasticidad).
Se ha observado que el Bloqueo paraespinal también disminuye la espasticidad y mejora la función de la extremidad.
Gracias