18

BAB IISTATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PENDERITANama: Ny. Rismayanti Umur: 17 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SMP Agama: Islam Suku: Jawa Tanggal Periksa: 29 Januari 2014 Tanggal Home Visit: 1. 24 Februari 2014 2. 26 Februari 2014 3. 28 Februari 2014

B. ANAMNESIS1. Keluhan Utama: Sakit perut2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien merupakan pasien home visite dengan keluhan sakit perut sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengeluh seluruh perutnya terasa sakit seperti berdenyut dan terasa ada sesuatu yang bergerak gerak di dalam perutnya. Sebelumnya pasien juga mengeluh sering mual dan muntah ketika baru bangun tidur pada pagi hari. Pasien mengatakan bahwa perutnya bertambah besar sejak beberapa bulan ini. Pasien tidak pernah merasa seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluh kepala nya terasa pusing berputar putar ketika setelah muntah pada pagi hari tetapi kemudian menghilang dengan istirahat. Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah 5 bulan ini tidak haid. Pasien pertama kali didiagnosis hamil oleh bidan di puskesmas pada tanggal 19 Januari 2014. Sebelumnya pasien tidak pernah mengetahui bahwa dirinya sedang hamil. 3. Riwayat Penyakit Dahulu: - Riwayat Alergi Obat & Makanan: Disangkal- Riwayat Penyakit Maag: Ada- Riwayat Kehamilan Sebelumnya: Disangkal- Riwayat Penyakit Asma: Disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat keluarga dengan sakit serupa : Disangkal- Riwayat Hipertensi dalam kehamilan: Disangkal - Riwayat Diabetes Melitus dalam kehamilan : Disangkal5. Riwayat Kebiasaan - Riwayat keluarga yang merokok di rumah : Ada - Riwayat olahraga: Jarang - Riwayat pengisian waktu luang dengan berbincang bincang dengan keluarga. - Riwayat bersosialisasi dengan tetangga : Jarang 6. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak kedua dari suami istri Tn. M dan Ny. W. Penderita tinggal dengan kedua orang tua nya dan satu saudara laki lakinya. Penderita sehari hari bersekolah di SMPN Trenggilis sebagai siswa kelas VII. Ayah penderita bekerja sebagai tukang becak dari mulai pagi hari dan pulang hingga larut malam. Ibu penderita bekerja sebagai ibu rumah tangga. Sumber pendapatan keluarga didapatkan dari suami dengan total penghasilan rata rata perbulan Rp. 650.000,-. Kakak laki laki penderita sudah bekerja sebagai buruh pabrik dengan penghasilan Rp. 800.000,- yang dipergunakan untuk membayar cicilan sepeda motor dan membantu memenuhi kebutuhan rumah tangga sehari hari. 7. Riwayat Gizi Penderita makan 2x sehari dengan nasi sepiring, dan lauk pauk seperti telur, tempe tahu, kerupuk dan jarang dengan daging. Kesan status gizi kurang.

C. ANAMNESIS SISTEM 1. Kulit : warna sawo matang, tampak pucat, kulit gatal (-) 2. Kepala : sakit kepala (-), pusing (+) berputar putar, rambut kepala tidak rontok, luka pada kepala (-), benjolan / borok (-) 3. Mata : pandangan mata berkunang kunang (), pengelihatan kabur (-), ketajaman baik. 4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-) 5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-), lidah kotor (-)7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-) 8. Pernapasan : sesak nafas (-), batuk darah (-), batuk lama (-)9. Kardivaskuler : berdebar debar (-), nyeri dada (-) 10. Gastrointestinal : mual (+), muntah (), diare (-), nafsu makan menurun (+), nyeri perut (+), BAB tidak ada keluhan. 11. Genitourinaria : BAK lancar, 3-4 kali sehari, warna dan jumlah biasa. 12. Neuropsikiatri : Neurologis : kejang (-), lumpuh (-) Psikiatrik: emosi stabil, mudah marah (-) 13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-) 14. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), nyeri (-) Bawah : bengkak (-), nyeri (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS (E4, V5, M6), status gizi kesan kurang. 2. Tanda Vital dan Status Gizi Tanda Vital Nadi: 82x/menit, regular, isi dan tegangan cukupPernafasan: 17x/menit Suhu: 36.2 oCTensi: 120/80 mmHg Status Gizi (Indeks Massa Tubuh) Berat Badan: 43 kg Tinggi Badan: 152 cm LILA (Lingkar Lengan Atas): 18.5 cmIMT = Berat Badan / (Tinggi Badan)2 IMT = 43 / (1,52)2 = 18, 2 Status Gizi : Gizi Kurang (Kurus) 3. Kulit Warna: sawo matang, ikterik (-), sianosis (-) Kepala : Bentuk normocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut, jejas (-), kelainan mimik wajah (-)

4. Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks kornea (+/+), visus OD (6/6), OS (6/6), Buta warna (-/-) 5. HidungPernapasan cuping hidung (-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), saddle nose (-) 6. Mulut Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (+) 7. TelingaNyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-) 8. Tenggorokan Pembesaran tonsil (-), Faring hiperemis (-), Detritus (-) 9. Leher JVP (5+2) cm tidak meningkat, deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

10. Thoraks Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-)-Cor:I:ictus cordis tak tampakP:ictus cordis tak kuat angkatP:batas kiri atas:SIC II 1 cm lateral LPSSbatas kanan atas:SIC II LPSDbatas kiri bawah:SIC V 1 cm lateral LMCSbatas kanan bawah:SIC IV LPSDbatas jantung kesan tidak melebarA:intensitas normal, regular, bising (-)-Pulmo:I:pengembangan dada kanan sama dengan kiriP:fremitus raba kiri sama dengan kananP:sonor/sonorA:suara dasar vesikuler (+/+)suara tambahan Rhonki (-/-), whezing (-/-)

11. Abdomen I : Cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+) P : Nyeri tekan (-) P : Tidak dilakukan A : Bising usus (+) N, Meteorismus (-) Pemeriksaan ObstetrikLeopold I: Teraba bagian berbentuk bulat, keras, berbatas tegas, dan mudah digerakkan. Tinggi fundus uteri 4 jari di bawah prosesus xyphoideus pada pengukuran 27 cm. Leopold II : Teraba tahanan lebih besar pada bagian kiri dan tahanan yang lebih kecil pada bagian kanan. Letak janin memanjang. DJJ (Denyut Jantung Janin) 126x/ menit, regular, terdengar lebih jelas. Leopold III: Teraba bentuk kurang tegas, kenyal, relatif lebih besar, dan sulit terpegang secara mantap. Taksiran Berat Badan Janin (Rumus Johnson Tossac) : TBJ = (27 11) x 155 = 2480 gram

12. Sistem Collumna Vertebralis I: Deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) P : Nyeri tekan (-)13. Ekstremitas Superior : Akral hangat, Oedem (-) Inferior: Akral hangat, Oedem (-) 14. Sistem Genitalia : Dalam batas normal15. Pemeriksaan Neurologis : Fungsi Luhur: Dalam batas normal Fungsi Vegetatif: Dalam batas normal Fungsi Sensorik: Dalam batas normal Fungsi Motorik: K 5 5 T N N RF 2 2 RP - - 5 5 N N 2 2 - -

16. Pemeriksaan Psikiatrik : Penampilan : Sesuai umur, perawatan diri cukup Kesadaran: Kualitatif : Tidak berubah, Kuantitatif: Compos mentis Afek: Apropriate Psikomotor: Normoaktif Proses Pikir: Bentuk : Realistik Isi: Waham (-), halusinasi (-), ilusi (-) Arus: Koheren Insight: Baik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukanF. RESUME Perempuan 17 tahun dengan keluhan utama sakit perut sejak 5 hari yang lalu. Perut terasa nyeri seperti berdenyut dan terasa ada sesuatu yang bergerak di dalam perutnya. Sebelumnya tidak pernah seperti ini. Pasien mengeluh sering mual dan muntah ketika pagi hari. Pasien merasa perutnya semakin bertambah besar. Pasien sudah 5 bulan ini tidak haid. Pasien pertama kali didiagnosis hamil oleh bidan di puskesmas. Sebelumnya pasien tidak pernah kontrol kehamilan dan berobat ke puskesmas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, dan kesan status gizi kurang. Tanda vital TD : 120 / 80 mmHg, Nadi : 82x/menit, Suhu 36,2oC, BB 43 kg, TB 152 cm, status gizi : gizi kurang. Dari pemeriksaan abdomen didapatkan perut cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+).

G. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS Diagnosis Biologis G1P0Ab0 T/H u.k 28 29 minggu + Letsu + KEK (Kurang Energi Kronis) Diagnosis Psikologis - Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya 1. Status ekonomi kurang 2. Kehamilan menghambat pendidikan 3. Kebiasaan ayah dan kakak pasien merokok di dalam rumah

H. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa1. Hindari beraktivitas terlalu berat2. Makan makanan bergizi 3. Hindari stress karena dapat berpengaruh terhadap kehamilan4. Olahraga ringan dan senam untuk ibu hamil 2 3 kali seminggu5. Konseling mengenai kehamilan dan resiko resiko nya. 6. Menyarankan kepada pasien untuk rutin memeriksakan kehamilannya pada sarana pelayanan kesehatan secara teratur.

Medikamentosa Folavit tab. 2x sehari.Vit C tab. 1x sehari.

I. FOLLOW UPTanggal : 26 Februari 2014S: Pasien mengeluh badan nya mudah lelah, mual (-), muntah (-), pusing (-), nafsu makan baik (-). O: KU cukup, compos mentis, gizi kurang. Tanda vital : T : 120/80 mmHgN : 82x/menit RR : 16x/ menitSax : 36,2oC BB : 43 kg TB : 152 cm LILA : 18,5 cm Status Generalis: Mata: Konjungtiva pucat (+/+) Mulut : Papil atrofi (-), trismus (-)Status Lokalis: AbdomenI: Cembung, striae gravidarum (+), linea nigra (+)P: Nyeri tekan (+), gerakan janin (+)P: Tidak dilakukanA: Bising usus (+) N, Meteorismus (-) Status Neurologis: Dalam batas normalStatus Mentalis: Dalam batas normalA: G1 P0 Ab0 T/H u.k 28 29 minggu + Letsu presbo + KEK (Kurang energi protein) + anemiaP: Medikamentosa : Folavit 2x1 tab. , Vit C 2x1 tab. Non-medikamentosa: Dukungan psikologis, penentraman hati, edukasi dan basic konseling kepada pasien dan keluarga pasien. Keterangan :S: Data Subjektif. Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan sendiri oleh pasien.O: Data Objektif. Berbagai tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis, meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnosis laboratorium. A: Pengkajian (Assessment). Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.P: Perencanaan. Pengembangan rencana segera untuk yang akan datang dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal.

FLOW SHEETNama:Ny. RDiagnosis:G1 P0 Ab0 T/H u.k 28 29 minggu + Letsu presbo + KEK (Kurang Energi Kronis) + Anemia

NOTGLTensimmHgBB

KgTB

CmStatus GiziHasil Laborat KET

1

26/02/2014120/8043152Gizi Kurang Hb 10.8Folavit 2x1 tab Vit C 2x1 tab

2

28/02/2014120/8043152Gizi KurangHb 10.8Folavit 2x1tabVit C2x1 tab

5