1649Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 29 juli;150(30)

Dames en Heren,

Een belangrijke oorzaak voor een blijvend verminderde

visus of zelfs blindheid bij (jong)volwassenen in de wes-

terse wereld is oogtrauma.1 2 Wanneer een scherp voorwerp

de oogbolwand perforeert en achterblijft in het oog (een

intraoculair corpus alienum), is het risico op visusvermin-

dering groot.

De huisarts ziet gemiddeld 13,1 per 1000 patiënten per

jaar met een rood oog. Bij 5,6% van deze rode ogen is er een

oogtrauma.3 Meestal gaat het om een cornea-erosie of een

oppervlakkig gelokaliseerd corpus alienum. Deze zijn door

de huisarts zelf te behandelen. Soms echter is het trauma

uitgebreider en is de oogbolwand beschadigd. Bij een niet-

intacte oogbolwand bestaat er een verhoogde kans op een

intraoculair corpus alienum. Dit kan voor het oog desas-

treuze gevolgen hebben.1 4

In deze casus beschrijven wij een patiënt met een hoog-

energetisch oogletsel bij wie een intraoculair corpus alie-

num aanvankelijk niet was herkend.

Patiënt A, een 50-jarige man, zagen wij op ons spreekuur

nadat hij was verwezen wegens een verminderde visus.

Overigens was hij gezond. Patiënt vertelde dat hij een week

ervoor met een hamer op een metalen lager had geslagen,

terwijl hij geen beschermbril droeg. Hij had gevoeld dat er

iets in zijn linker oog was gesprongen, zonder dat dit pijn

had gedaan. Wel zag hij een grote ‘olievlek’, die later op de

dag uit meerdere vlekken uiteenviel. Hij probeerde deze uit

zijn oog te spoelen, zonder resultaat. In het verleden had hij

wel eens een corpus alienum op zijn cornea gehad, maar

daarbij had hij altijd pijn gevoeld en geen vlekken gezien.

Vanwege de persisterende vlekken besloot patiënt de vol-

gende dag naar de huisarts te gaan. Deze adviseerde patiënt

het oog enkele dagen af te plakken. Bij navraag bleek dat de

visus niet bepaald was. Vier dagen later verwijderde patiënt

het verband en schrok omdat het beeld van zijn linker oog

wazig was. De krant voor hem op de tafel kon hij nauwelijks

onderscheiden van de achtergrond. De volgende dag ging

hij terug naar de huisarts. Deze constateerde een vermin-

derde visus, maar hij kon hier geen oorzaak voor vinden.

Daarom verwees hij patiënt door naar ons centrum.

Bij onderzoek gaf patiënt een visus van 0,1 aan, spleet-

lamponderzoek toonde ontstekingscellen in de voorste

oogkamer en een defect in cornea en iris. Tevens werd een

lokaal cataract gezien. In fundo werd bij oogspiegelen een

corpus alienum gezien. Er werden röntgenfoto’s van de

orbita en een echogram van het oog gemaakt om de pre-

cieze positie van het intraoculair corpus alienum te bepa-

len. Op de röntgenfoto was in het linker oog een corpus

alienum zichtbaar. Op de echo-opname was te zien dat het

corpus alienum zich nasaal onder in het glasvocht, net voor

de retina bevond (figuur 1).

De volgende dag werd patiënt geopereerd. Het corpus

alienum werd benaderd door middel van een pars-plana-

vitrectomie (zie verder) en verwijderd. Tevens werd de cata-

racteuze lens verwijderd. Het postoperatieve beloop was

ongecompliceerd.

De visus met correctie was 3 weken na de operatie 0,8. In

de nabije toekomst zal een kunstlens geïmplanteerd wor-

den om de afwezigheid van de lens te corrigeren. Patiënt zal

met zijn linker oog niet meer kunnen accommoderen.

In het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG)

werden in het jaar 2004 11 patiënten behandeld wegens een

intraoculair corpus alienum. Het adherentiegebied van het

UMCG voor vitreoretinale ingrepen bevat ongeveer 1,7 mil-

joen inwoners. Uit de literatuur blijkt dat intraoculaire

corpora aliena met name bij mannen rond de 30 jaar voor-

komen.1 4

Aard van het letsel. Een voorwerp kan de oogbolwand per-

foreren wanneer het een hoge kinetische energie heeft. Dit

hangt af van de massa en de snelheid van het voorwerp. De

deeltjes die ontstaan tijdens boor- of slijpwerkzaamheden

hebben meestal een geringe massa en zullen daardoor het

oog niet perforeren. Echter, na een hamerslag van metaal op

metaal kunnen splinters met een grotere massa afbre-

ken. Deze hebben een hogere energie en zijn daardoor wel

in staat het oog te perforeren. Rondvliegende voorwerpen

na een explosie of een geweerschot hebben eveneens een

hoge energie, waardoor ze de oogbolwand kunnen perfo-

reren.

Visusklachten. Bij een anamnese waarin een patiënt vertelt

dat hij of zij een tik tegen het oog kreeg in een omgeving

waarin een hoogenergetisch voorwerp vrijkwam, waarbij

klinische lessen

Hoogenergetisch oogletsel en visusveranderingen: reden voor

nauwkeurig onderzoek naar een intraoculair corpus alienum

D.Croonen, V.W.Renardel de Lavalette en S.A.Koopmans

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Oogheelkunde, Hanze-plein 1, 9713 GZ Groningen.Mw.D.Croonen, arts; hr.V.W.Renardel de Lavalette en hr.S.A.Koopmans, oogartsen.Correspondentieadres: mw.D.Croonen.

1650 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 29 juli;150(30)

tevens de visus verslechterde, moet de arts denken aan een

intraoculair corpus alienum. Een perforatie van de oogbol-

wand door een corpus alienum kan pijnloos zijn en zelfs

niet door de patiënt opgemerkt worden. Een corpus alie-

num dat oppervlakkig op de cornea ligt, geeft daarentegen

vaak wel pijn en irritatie. Bij een oppervlakkig gelegen cor-

pus alienum kan de visus aangedaan zijn door fotofobie en

tranenvloed. Het effect van een intraoculair corpus alienum

op de visus kan wisselend zijn, afhankelijk van de mate van

beschadiging van de oogstructuren. Het is zelfs mogelijk

dat de patiënt geen visusklachten heeft.5 Dit kan veroor-

zaakt worden doordat de optische as niet is aangedaan of

doordat de patiënt door de goede visus van het contrala-

terale oog een visusdaling aan het getroffen oog niet heeft

bemerkt.

Diagnostiek. Patiënt A zag vlekken na een hoogener-

getisch letsel en bezocht naar aanleiding hiervan een arts.

Differentiaaldiagnostisch kan men dan denken aan onder

andere een glasvochtbloeding of een ablatio retinae. Het feit

dat patiënt A de vlekken als abnormaal beschouwde en het

feit dat ze niet verdwenen na 1 dag, zouden bij de arts moe-

ten leiden tot een ‘niet pluis’-gevoel. Het bepalen van de

visus had dan verder uitsluitsel kunnen geven omtrent de

aanwezigheid van intraoculaire beschadiging. In deze casus

was het ongelukkig dat het aangelegde zalfverband 4 dagen

bleef zitten alvorens het verwijderd werd. Een duidelijke

instructie om het verband dagelijks te verschonen had mo-

gelijk ervoor kunnen zorgen dat patiënt eerder bij een arts

was teruggekomen.

Wanneer een intraoculair corpus alienum aanwezig is, is

er een inslagopening in de oogbolwand aanwezig. Deze kan

echter gecamoufleerd zijn door bijvoorbeeld een hema-

toom. De inslagopening kan zich ook in de oogleden bevin-

den, waardoor niet direct aan een perforatie van de daarach-

ter liggende oogbol gedacht wordt. Bij inspectie van het oog

is het daarom belangrijk om specifiek naar vervormingen

van de pupil te kijken en om te controleren of er een iris-

prolaps is. Verder is het van belang om een zo groot moge-

lijk deel van de oogbol te bekijken door de oogleden voor-

zichtig te spreiden, zonder druk op de oogbol uit te oefe-

nen; de patiënt dient daarbij in alle blikrichtingen te kijken.

De normale rode fundusreflex kan, door bloed in het oog,

gedeeltelijk of geheel afwezig zijn. Al deze onderzoeken

kunnen in de eerste lijn worden verricht.

De oogarts beschikt over een spleetlamp en indirecte

fundoscopie en is daardoor in het voordeel bij het opsporen

figuur 1. (a) Röntgenfoto van de oogkassen en (b) echo van het linker oog van patiënt A, waarop een corpus alienum in het glasvocht

is te zien.

a bretina

corpus alienum

corpus alienum

1651Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 29 juli;150(30)

van een verborgen inslagopening en het visualiseren van

een corpus alienum in het achterste oogsegment. De oog-

arts kan daarnaast gebruikmaken van verschillende beeld-

vormende technieken, zoals röntgenfoto’s van de orbita,

echografie, computertomografie (CT) en magnetische reso-

nantie (MRI).2 5-7 MRI is echter voor intraoculaire corpora

aliena niet geschikt; een metalen corpus alienum kan name-

lijk door de magnetische kracht van de MRI verschuiven en

meer intraoculaire schade aanrichten.

Complicaties en behandeling. De precieze bepaling van de

positie van het intraoculair corpus alienum is van belang

om het tijdens de operatieve ingreep gericht te kunnen ver-

wijderen. Tijdens de operatieve verwijdering dienen ook

beschadigingen ontstaan door de inslag behandeld te

worden. Veelvoorkomende complicaties van de inslag zijn

cataract, retinabeschadiging, glasvochtbloeding, ablatio

retinae, proliferatieve vitreoretinopathie, uveïtis, endoftalmi-

tis of secundair glaucoom.4 7 Metalen corpora aliena kunnen

een toxisch effect op het oog hebben; wanneer een ijzerhou-

dend corpus alienum in het oog achterblijft, ontstaan toxi-

sche ijzerionen die de functie van de fotoreceptoren aantas-

ten (oculaire siderose). Deze reactie treedt na enkele maan-

den op.5 Koper is een ander voorbeeld van een toxisch me-

taal. Dit brengt een inflammatoire reactie teweeg (chalcose)

die al binnen enkele dagen kan optreden.7 Met name van-

wege het gevaar van endoftalmitis, secundaire uveïtis en het

optreden van ablatio retinae is het belangrijk dat het intra-

oculair corpus alienum zo snel mogelijk wordt onderkend.

De uitgangssituatie voor patiënt en behandelend oogarts is

dan zo goed mogelijk. Wanneer er eenmaal complicaties

optreden, wordt de visuele prognose veel slechter.

De laatste 50 jaar is de behandeling van patiënten met

een intraoculair corpus alienum sterk verbeterd. De ontwik-

keling van microchirurgische technieken, het gebruik van

de operatiemicroscoop en de ontwikkeling van de vitrecto-

mie hebben ertoe bijgedragen dat ogen die vroeger geënu-

cleëerd moesten worden, vandaag de dag behouden kunnen

blijven en dat de visuele prognose sterk verbeterd is. Op dit

moment is de meest toegepaste operatie een trans-pars-

planavitrectomie (figuur 2).8 Met deze microchirurgische

techniek kan men mediatroebelingen verwijderen en het

corpus alienum goed à vue brengen en verwijderen. Daar-

figuur 2. Trans-pars-planavitrectomie, waarbij door 3 steekopeningen instrumenten in het oog worden gebracht: een vitrectoom

om glasvocht te verwijderen (a), een infuus om het oog op spanning te houden (b) en een lichtbron voor goede visualisatie (c) (figuur

gebaseerd op een eerdere publicatie).8

1652 Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 29 juli;150(30)

naast kunnen eventuele retinabeschadigingen of een ablatio

retinae meteen worden behandeld.

Dames en Heren, bij een anamnese zoals die van patiënt A

met een hoogenergetisch oogletsel, namelijk een corpus

alienum ontstaan door een hamerslag van metaal op me-

taal, is het belangrijk zich bewust te zijn van de mogelijk-

heid van een intraoculair corpus alienum. Dit geldt met

name als de patiënt ook visusklachten zoals zwarte vlekken

noemt, die niet snel verbeteren. Macroscopisch is niet altijd

met zekerheid waar te nemen of een oogbolwand intact

is. Een oogarts beschikt over instrumentarium om het oog

nauwkeurig te inspecteren. Bij hoogenergetisch letsel en

visusveranderingen is het dan ook verstandig de patiënt

door te verwijzen naar een oogarts.

H.Alkesaji, assistent-geneeskundige, afd. Radiologie, beoordeelde de röntgenfoto in figuur 1.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 8 mei 2006

Literatuur

1 Greven CM, Engelbrecht NE, Slusher MM, Nagy SS. Intraocular foreign bodies: management, prognostic factors, and visual out-comes. Ophthalmology. 2000;107:608-12.

2 Laroche D, Ishikawa H, Greenfield D, Liebmann JM, Ritch R. Ultra-sound biomicroscopic localization and evaluation of intraocular foreign bodies. Acta Ophthalmol Scand. 1998;76:491-5.

3 Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, et al. NHG-standaard Het rode oog. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2006;49:78-91.

4 Behrens-Baumann W, Quentin CD, Eckhardt B, Vogel M. Zur Häufig-keit des cystoiden Maculaödems nach Cataract-Extraktion. Fortschr Ophthalmol. 1989;86:195-6.

5 Weiss MJ, Hofeldt AJ, Behrens M, Fisher K. Ocular siderosis. Diag-nosis and management. Retina. 1997;17:105-8.

6 Lagalla R, Manfre L, Caronia A, Bencivinni F, Duranti C, Ponte F. Plain film, CT and MRI sensibility in the evaluation of intraorbital foreign bodies in an in vitro model of the orbit and in pig eyes. Eur Radiol. 2000;10:1338-41.

7 Regillo C, Chang TS, Johnson MW, Kaiser OK, Scott IH, Spaide R, et al. Retina and vitreous. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2005. p. 289-303.

8 Hey EC la, Hendrikse F. Netvliesloslatingen en netvlieschirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:781-5.

Abstract

High-energy ocular trauma and changes in vision: a reason for a careful search for an intraocular foreign body. – A 50-year-old man visited his family physician one day after he had felt something entering his left eye following the blow of a metal hammer on metal, after which he began to see black spots. After the eye had been occluded for 4 days, his visual acuity had decreased to 0.1. Ophthalmologic examination revealed a defect in the cornea and iris, a foreign body in the vitreous and local cataract. Following surgical removal of the metal splinter and the lens, the visual acuity was restored to 0.8. Implantation of an artificial lens was planned. Ocular trauma is a major cause of permanent visual loss or blindness in (young) adults in the western world. Traumas in which a foreign body is propelled into the eye with high energy are most likely to penetrate the sclera. Damage and complications due to intraocular foreign bodies may lead to loss of vision. The entry site of an intraocular foreign body may be difficult to find and the diagnosis may be missed. Therefore, an ophthalmologist should be consulted in case of a high-energy trauma in combination with visual loss.Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1649-52