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Hopipharm Marseille 2019Hopipharm Marseille 2019
Pharmacie Hospitalière et Gériatrie: Cas Cliniques
Anne Laure Bétegnie Dupré CH Annecy-GenevoisMariannick Le Bot CHU Brest
Odile Reynaud Lévy AP-HM
Programme DPC n° 3657 19 00001
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Hopipharm Marseille 2019Hopipharm Marseille 2019Cas cliniqueMauricette, 79 ans
• Hospitalisée actuellement en chir ortho :
• Patiente présentant des troubles à la marche avec chutes fréquentes, ayant chuté de nouveau le 30 Janvier alors qu'elle allait chercher un verre d' eau, sans prendre le déambulateur. Chute par torsion de la cheville droite (2 chevilles très instables).
• Aux urgences : diagnostic de fracture inter-trochantérienne et fracture extrémité inférieure du radius -> Bloc dans la foulée : clou gamma et plâtre
• Mode de vie : à domicile avec sa fille (appartement 9è étage avec ascenseur), autonome pour la toilette et la préparation des repas, pas d’aide à domicile en dehors de sa fille qui fait les courses, marche difficile avec déambulateur
- Chutes à répétition suite à un AVP il y a
30 ans, troubles de la marche
séquellaires, aggravés par syndrome
dépressif sévère
- Asthme
- Trouble dépressif avec IMV en 2012 et
2016.
- Insuffisance cardiaque
- Ostéoporose
- Tassements vertébraux
- PTH gauche 2000
- Fracture avant bras gauche 2012
- Fracture épaule droite en 2012
- Chute avec fissure de l' arrière fond du
cotyle gauche non déplacée (2017)
ATCD
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• J1 post op en chir ortho
Bilan bio du 31/01/19 :
� NFS : GR= 2,5G/l;
Hb=9,1g/dl
GB= 14,5G/l;
Plq=120.000
� Iono : Na=142mM;
K= 5,8mM
� Creat = 160µmol/l
� Cl -CKD EPI= 26
ml/min
� NT proBNP= 1200
Elle est remontée du bloc
avec:
PARACETAMOL 1g/6 h per os
TRAMADOL 50mg x3/j per os
PROFENID (ketoprofène)
100mg/J IV SB
ACUPAN (nefopam) : 1 amp
per os SB
OXYNORM (oxycodone)
5mg/6h max
ZOPHREN (ondansetron) :
8mg/12h SB
XANAX (alprazolam) 0,25mg
x2/j si agitation
TTT habituel non repris
Poids : 48kg
Taille 1,63m
Tension artérielle : 15/8
FC : 68/min
Hématome massif cuisse
droite
Abdomen ballonné
sensible
Agitation psychomotrice
Désorientation temporo-
spatiale
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Focus PEC post op du sujet âgé
• Syndrome confusionnel: Globe vésical? Fécalome? Iatrogène? Décompensation insuffisance cardiaque? Ischémie myocardique? Trouble ionique? Douleur? Décompensation cognitive? Infection? Autre?
• Douleur: devant tout symptôme , surtout si c’est « pas comme d’habitude »
• Reprise transit
• Reprise alimentation et hydratation
• Humeur: syndrome dépressif fréquent
• Lever précoce, marche, ré-autonomisation précoce: toilette, repas….
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Focus PEC post op du sujet âgé
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Retour au cas clinique
• AINS: DFG < 50ml/min
• Benzodiazépine: pas d’indication
• Tramadol: syndrome confusionnel, iatrogène
• Zophren : pas d’indication
• Oxynorm: pas d’indication
• Acupan: effets anticholinergiques, tachycardisant et insuffisance rénale
• PEC globe vésical sur fécalome
• Selon la clinique et la fonction rénale: diurétique car insuffisante cardiaque
• Hydratation IV
Stop Start
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• J7 en chir ortho
Bilan bio du 06/02/19 :
� NFS : GR= 4,1G/l;
Hb=10 g/dl
GB= 10,0G/l;
Plq=127.000
� Iono : Na=140mM;
K= 5,1mM
� Creat = 108µmol/l
� Cl -CKD EPI= 42
ml/min
� NT proBNP= 720
Antalgiques :
Paracétamol 1gx3/j SB
Reprise du TTT habituel
(voir plus loin)
Poids : 48kg
Taille 1,63m
Tension artérielle : 13/8
FC : 70/min
Plus de syndrome
confusionnel
Plus de globe vésical
Diminution hématome
Algoplus 0/4
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• J20 : mutation en SSR pour suite de prise en charge
Bilan bio du 19/02/19 :
� NFS : RAS
� Iono : Na = 132mM, K
= 3,9mM
� Creat = 41 -> Cl creat
CKD EPI = 95ml/min
� Vit D = 25,7 ng/ml
� Albuminémie : 32,4
g/L
FLUOXETINE 20mg : 2cp le matin
ALPRAZOLAM 0.25mg : 1 cp le
matin et le soir (+1 en cas d’anxiété)
TEMERITDUO 5/12,5mg
(nebivolol/hydrochlorothiazide):1cp le matin
RAMIPRIL 5mg : 1cp le matin
FUROSEMIDE 40mg : 1cp le matin
DIFFU K : 1 gélule matin et soir
SERETIDE 250ug/25ug/dose : 1
bouffée matin et soir
SALBUTAMOL 100ug : si besoin
LACTULOSE 10g : 1 sachet le matin
OMEPRAZOLE 20mg : 1 cp le soir
RALOXIFENE 60mg : 1/jour (depuis
l’age de 65ans)
CALCIT 1000mg : 1 cp le matin
UVEDOSE : 1ampoule /3 mois
PARACETAMOL 1g : 3/jour si besoin
Poids : 48kg
Taille 1,63m
Tension artérielle :
110/80mmHg
FC : 70
Test hypotension
orthostatique non réalisé
- Chutes à répétition suite à
un AVP il y a 30 ans, troubles
de la marche séquellaires,
aggravés par syndrome
dépressif sévère
- Asthme
- Trouble dépressif avec IMV
en 2012 et 2016.
- Insuffisance cardiaque
- Ostéoporose
- Tassements vertébraux
- PTH gauche 2000
- Fracture avant bras gauche
2012
- Fracture épaule droite en
2012
- Chute avec fissure de l'
arrière fond du cotyle gauche
non déplacée (2017)
Rappel des ATCD
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Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’OP post-ménopausique
Ref : K. Briot et al. Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Revue du rhumatisme
85 (2018) 428-440
• Définition et épidémiologie:
Ostéoporose : maladie diffuse du squelette
• Diminution résistance osseuse
• Augmentation risque de fracture
Fractures ostéoporotiques ou fracture de fragilité :
• suite à un trauma de faible énergie
• ex : chute de sa propre hauteur en marchant = 1ère cause de trauma conduisant à une fracture
Fractures sévères = associées à un excès de mortalité
• extrémités supérieure du fémur (ESF), extrémité supérieure de l’humérus, vertèbres, pelvis, bassin,
sacrum, diaphyse fémorale et femur distal, 3côtés simultanées, tibia proximal
Chaque année, l’OP est responsable de 70000 fractures vertébrales, 60000 fractures de l’ESF et 35000 fractures du poignet
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Proposition d’un ttt anti-ostéoporotique fonction des FR de fracture, et FR de chutes et de la DMO
Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’OP post-ménopausique (2)
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• Mesure de la Densité Minérale Osseuse (DMO) :
Technique de ref : ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotoniqueà rayon-X (DXA)
T-score : différence entre densité osseuse mesurée et densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux :
• Si T score > -1 : densité normale
• Si T score ≤ -1 et > -2.5 : ostéopénie
• Si T score ≤ - 2.5 : ostéoporose
Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’OP post-ménopausique (3)
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Ref : K. Briot et al. Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Revue du rhumatisme
85 (2018) 428-440
• Stratégies thérapeutiques
Raloxifène : à réserver aux patientes de moins de 70ans
avec un risque de fracture périphérique peu élevé
DMO de notre patiente : - 2,5
Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’OP post-ménopausique (4)
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Les bisphosphonates
Au préalable :
Bilan bucco dentaire : risque ostéonécrose mandibulaire
Bilan bio : cl creat > 35ml/min et absence de carence en vitamine D et d’hypocalcémie
Si prise orale : s’assurer que le patient (ou son entourage) a bien compris les modalités de prise pour réduire le risque de lésion œsophagienne : à jeun, au moins 30min avant le repas, debout ou assis (ne pas se recoucher après la prise), avec un grand verre d’eau peu minéralisée
DCI / Spécialité Voie posologies Durée
Acide alendronique - FOSAMAX®
avec Vit D : FOSAVANCE® / ADROVANCE®
VO 10mg : 1/jour
70mg : 1/semaine
5ans
(10ans max)
Acide risédronique - ACTONEL®
Avec Ca et Vit D : ACTONELCOMBI®
VO 5mg : 1/jour
35mg : 1/semaine
75mg : 1cp 2 jours consécutifs par mois
Acide zolédronique - ACLASTA® IV 5mg - 1 perf / an de 15min au moins
Hydratation +++ (per os +/- IV)
Ref : HAS – Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014
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Dénosumab – Prolia®
• Anticorps monoclonal inhibiteur des ostéoclastes
• Indication :
En cas de risque élevé de fracture
En 2è intention, en relais des bisphosphonates
En 1ère intention si Cl creat < 35ml/min
Après un ttt par bisphosho : permet d’obtenir un gain de DMO > à celui observé si poursuite des bisphosphonates
• Injection SC de 60mg/ 6mois
• Contre indication / PE / surveillance :
Même risque d’ostéonecrose de la mâchoire : bilan bucco dentaire préalable
CI en cas d’hypocalcémie (contrôle calcémie dans les 2 semaines suivant la 1ère
injection pour les sujets à risque, par ex si Cl creat < 30ml/min)
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Supplémentation vitamino calcique
• Vitamine D: Objectif : tx sérique >30ng/ml =75nmol/l
- Si tx sérique < 30: ttt attaque avec 80.000UI/15j
- En entretien: 800 à1200UI/j soit 50.000UI/mois OU 80.000 ou 100.000UI/2 mois
- A prendre PURE
• Calcium: 1g/j (PNNS)- faire auto-questionnaire et selon supplémenter
-> Disponible en ligne sur www.grio.org
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Supplémentation vitamino calcique
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Hopipharm Marseille 2019Hopipharm Marseille 2019
Retour au cas clinique
• Arrêt du raloxifène (n’est plus indiqué : plus de 70ans, ATCD de fractures periphériques, FR de chute)
• Arrêt du Calcium (apport alimentaire suffisant)
• TA basses : réévaluer la quadrithérapie
Faire un test d’hypotension orthostatique++
Remplacer TEMERITDUO par TEMERIT seul
Diminution poso furosemide à la dose min efficace
• Psychotropes : favorise troubles de la vigilance
Avis psy : baisse progressive de la fluoxetine (1/2 vie plus longue) de 10mg/semaine et surveillance++ signes de sevrage
Relais citalopram ou escitalopram (action complémentaire sur les troubles anxieux)
Diminuer les benzo (alprazolam) en journée
• Omeprazole : pas d’indications (favorise hyponatrémie, comme les ISRS)
• TTT d’attaque vitamine D : 1ampoule
200000UI/14jours pdt 3 mois
• Puis ttt entretien : 1 ampoule de
50000UI/mois ou 80000 UI / 2mois ou 1
ampoule de 100000 UI / 3mois
• Aclasta® 5mg : 1ère perf en SSR, puis
lettre au médecin traitant pour perf
annuelle +++
Stop Start
• Vérifier observance aux
bronchodilatateurs
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Test hypotension orthostatique
Patient allongé depuis au
moins 5 min
Prendre la TA
Patient levé prendre la
TA 1 min puis 3 min
après
Hypotension si TAS
diminue de 2 pts ou TAD
diminue de 1 pt
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Hopipharm Marseille 2019Hopipharm Marseille 2019
Prévention des chutes
• Activité physique
• Supplémentation vitamine D
• Eviction des médicaments favorisant : L’hypotension orthostatique
Les troubles de la vigilance
Les hypoglycémies
• Réduction des dangers environnementaux
• PEC adaptée des douleurs des membres inferieurs
• Améliorer la vision
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Hopipharm Marseille 2019Hopipharm Marseille 2019Livret OPECMSA
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Hopipharm Marseille 2019Hopipharm Marseille 2019
Tableau à la fin de la lettre de liaison à destination du médecin généraliste
Traitement habituel Traitement de sortie Modifications
FLUOXETINE 20mg : 2.0.0 Fluoxetine en cours de décroissance puis
relais Citalopram 20mg/j le matin (cf ordo)
Relais en cours Fluoxétine - citalopram (action
complémentaire sur les troubles anxieux)
ALPRAZOLAM 0.25mg 1.0.1 + 1 SB ALPRAZOLAM 0.25mg 0.0.1 + 1 SB Eviter les prises de benzo en journée qui favorisent la
chute
RALOXIFENE 60mg : 1.0.0 Acide zolédronique 5mg : 1 perfusion
annuelle (1ère perf le 22/02/19)
Arrêt du raloxifène remplacé par acide zolédronique
(intérêt +++ suite fracture ESF)
CALCIT ®1000mg : 1.0.0
UVEDOSE® : 1ampoule /3 mois
Vitamine D : 200 000 UI / 14jours 3 mois,
puis 50 000 UI/mois à vie
Arrêt du Calcium (apport alimentaire suffisant) + TTT
carence vitamine D (dosage 25,7 ng/ml)
TEMERITDUO 5/12,5mg
(nebivolol/HCT) : 1.0.0
TEMERIT® 5mg : 1.0.0 TA basses
RAMIPRIL 5mg : 1.0.0 RAMIPRIL 5mg : 1.0.0 RAS
FUROSEMIDE 40mg : 1.0.0 FUROSEMIDE 20mg : 1.0.0 TA basses et absence d’OMI à 20mg/j
DIFFU K® : 1.0.1 DIFFU K® : 1.0.1 RAS
SERETIDE® 250ug : 1.0.1
SALBUTAMOL 100ug SB
SERETIDE® 250ug : 1.0.1
SALBUTAMOL 100ug SB
RAS
OMEPRAZOLE 20mg : 0.0.1 Arrêt IPP : pas d’indications (favorise hyponatrémie,
comme les ISRS)
PARACETAMOL 1g : 3/jour SB PARACETAMOL 1g : 3/jour SB RAS