Hormone Replacement Therapy

BY. Friska Junita, SST

Definisia. Terapi menggunakan hormon yang diberikan untuk

mengurangi efek defisiensi hormon.

b. Pemberian hormon (estrogen, progesteron atau keduanya) pada wanita pascamenopause atau wanita yang ovariumnya telah diangkat, untuk menggantikan produksi estrogen oleh ovarium.

c. Terapi menggunakan estrogen dan atau progesteron yang diberikan pada wanita pascamenopause atau wanita yang menjalani ovarektomi, untuk mencegah efek patologis dari penurunan produksi estrogen.

Indikasi • North American Menopause Society (NAMS),

indikasi primer pemberian Terapi Sulih Hormon adalah adanya keluhan menopause seperti gejala vasomotor berupa hot flush dan gejala urogenital.

• Di Indonesia, hanya pada pasien menopause dengan keluhan terkait defisiensi estrogen yang mengganggu atau adanya ancaman osteoporosis dengan lama pemberian maksimal 5 tahun.

"Dalam penelitian besar ini kami menemukan Risiko Lebih Besar terkena Kanker Payudara jika mulai menggunakan terapi hormonal, baik sebelum atau segera setelah menopause daripada setelah jeda lebih lama," tulis Dr Valerie Beral dari Oxford University, Inggris.

Kontra Indikasi The American College of Obstetrics and Gynaecologists menetapkan kontra indikasi penggunaan Terapi Sulih Hormon, sebagai berikut:1. Kehamilan2. Perdarahan genital yang belum diketahui

penyebabnya3. Penyakit hepar akut maupun kronik4. Penyakit trombosis vaskular5. Pasien menolak terapi

• Kontra indikasi relatif1. Hipertrigliseridemia2. Riwayat tromboemboli3. Riwayat keganasan payudara dalam keluarga4. Gangguan kandung empedu5. Migrain6. Mioma uteri

Pemeriksaan yang harus dipenuhi sebelum pemberian

Terapi Sulih Hormon:1. Diagnosis pasti menopause2. Penilaian kontra indikasi 3. Informed consent mengenai penggunaan TSH4. Pemeriksaan fisik, TTV, payudara dan pelvik5. Pemeriksaan sitologi serviks dan mamografi harus (-)

The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists menyebutkan beberapa kontra indikasi absolut TSH, yaitu karsinoma payudara, kanker endometrium, riwayat tromboemboli vena dan penyakit hati akut.

• Beberapa Cara Pemberian TSH :Sulih hormon dapat berisi estrogen saja atau kombinasi dengan progesteron.Untuk wanita yang tidak menjalani histerektomi, diberikan kombinasi progesteron untuk mengurangi risiko terjadinya keganasan pada uterus.a. Rejimen I, hanya mengandung estrogenSediaan ini bermanfaat bagi wanita yang telah menjalani histerektomi. Estrogen diberikan setiap hari tanpa terputus.

b. Rejimen II, yang mengandung kombinasi antara estrogen dan progesteron.1. Kombinasi sekuensial: estrogen diberikan kontinyu, progesteron diberikan secara sekuensial hanya untuk 10-14 hari (12-14 hari) dengan tujuan mencegah terjadinya hiperplasia endometrium. Lebih sesuai diberikan pada perempuan pada usia pra atau perimenopause yang masih menginginkan siklus haid.

2. Estrogen dan progesteron diberikan secara kontinyu tanpa terputus. Cara ini akan menimbulkan amenorea. Pada 3-6 bulan pertama dapat saja terjadi perdarahan bercak. Sediaan ini tepat diberikan pada perempuan pascamenopause.

• Bentuk Sediaana. Pemberian secara OralEstradiol valerat sangat cepat dihidrolisa oleh usus dan dimetabolisme oleh hepar. Kadar maksimum tercapai dalam 6-8 jam dan lambat laun akan turun. Kadarnya tidak akan turun secara tajam, 24 jam setelah penggunaan kadarnya masih cukup tinggi

b. Estrogen TransdermalTerdapat 3 cara pemberian estradiol transdermal :

1. Plester reservoir

2. Plester matriks

3. Gel.

Estradiol diabsorbsi ke dalam sirkulasi secara konstan selama 3-4 hari. Dianjurkan bagi yang memiliki tekanan darah tinggi, pengobatan diabetes (OAD) dan riwayat operasi batu empedu.Estradiol dapat pula diberikan dalam bentuk implan subkutan yang dapat bertahan selama beberapa bulan,

Sediaan Kombinasi Estrogen dan Progesteron Pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia bahkan karsinoma endometrium, maka wanita yang menggunakan terapi sulih hormon dan tidak menjalani histerektomi diberi progesteron sebagai tambahan.

Sediaan sulih hormon yang terdapat di Indonesia

a) Estrogen, dalam bentuk 17β estradiol, estrogen ekuin konjugasi (CEE), estropipat, estradiol valerat dan estriol.

b) Progestogen, seperti medroksi progesteron asetat (MPA), didrogesteron, noretisteron, linesterenol.

c) Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen sekuensial seperti 2 mg estradiol valerat + 10 mg MPA, 2 mg estradiol valerat + 1 mg siproteron asetat, 1-2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.

d) Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen kontinyu seperti 2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.

e) Sediaan yang bersifat estrogen, progesteron dan androgen sekaligus, yaitu tibolon

f) Sediaan plester maupun krim yang berisi estrogen berupa 17β estradiol.

g) Sediaan estrogen dalam bentuk krim vagina yang berisi estradiol

Efek samping Terapi Sulih Hormon ( TSH ) :

1. Terjadi pendarahan pada vagina

2. Rasa nyeri pada payudara

3. Rasa mual

4. Ingin sekali muntah

5. Perut kembung

6. Kram pada bagian perut bawah, tepatnya rahim

Pendapat dari para ahli yang menyarankan

untuk melakukan Terapi Sulih Hormon dengan

tujuan :

1. Mengurangi gejala menopause yang tidak diinginkan

2. Membantu mengurangi kekeringan pada vagina

3. Mencegah terjadinya osteoporosis

Untuk mengurangi resiko Terapi Sulih

Hormon (TSH) dan tetap mendapatkan keuntungan

dari TSH, para ahli menyarankan :

1. Menambahkan progesteron terhadap estrogen

2. Menambahkan jumlah hormon testosteron terhadap estrogen

3. Menggunakan dosis esterogen yang paling rendah

4. Melakukan pemeriksaan secara teratur termasuk pemeriksaan panggul, dan pap smear minimal 1 tahun sekali sehingga kelainan bisa sedini mungkin untuk diatasi.

Menurut National Health and Medical Research Council

(NHMRC) Australia, sediaan TSH yang diberikan

bergantung pada keadaan berikut:

a. Perimenopause1. Estrogen kontinyu dan progesteron siklik untuk

melindungi endometrium dan menimbulkan

perdarahan withdrawal teratur.2. Progestogen MPA (10 mg) dan noretisteron (0,7-

1,25 mg), digunakan selama 10-14 hari pertama setiap bulan sesuai kalender.

3. Wanita dengan siklus yang relatif masih teratur tetapi mempunyai gejala, progestogen diberikan sesuai dengan siklus.

b. Pascamenopause1. Sediaan sama dengan perimenopause2. Wanita yang telah menopause 2 tahun, diberi

kombinasi estrogen-progestogen (MPA 5 mg/hari

atau noretisteron asetat 1mg/hari) kontinyu untuk

mencapai keadaan amenorea.3. Wanita yang memulai TSH lebih dari 5 tahun setelah

menopause, terapi awal diberikan dengan dosis yang

sangat rendah (tablet estron sulfat 0,3 mg, atau

setengah tablet 0,625 mg tiap hari atau tiap 2 hari)

dan ditingkatkan secara progresif dalam 1-3 bulan

untuk mencapai dosis optimal.

4. Dosis estrogen yang efektif dalam mencegah kehilangan masa tulang pada sebagian besar wanita adalah CEE dan estron sulfat 0,625 mg, estradiol oral 2 mg dan transdermal 50 ug.

c. Menopause prematur1. Kombinasi kontrasepsi oral dosis rendah sampai

usia 45-50 tahun (atau sampai 35 tahun pada

wanita perokok), kemudian diganti ke sediaan

terapi sulih hormon standar.2. Dapat digunakan terapi sulih hormon konvensional

pada usia berapapun, tetapi dosis estrogen yang

digunakan lebih tinggi daripada wanita yang lebih

tua (contoh CEE 1,25-2,5 mg tiap hari; estradiol

transdermal 100-200 ug)

Lama PenggunaanMenurut NHMRC, lamanya pemberian TSH :

1. Gejolak Panas : Selama 1 thn, kemudian dihentikan secara total. Secara berangsur2 1-3 bulan hasil efektif

2. Tulang dan Atrofi Urogenital : Jangka lama, tetapi lamanya tergantung keadaan pasien

3. Setelah penghentian therapy, masih terdapat manfaat perlindungan tulang dan koroner, menghilang secara bertahap setelah beberapa tahun

4. Di Indonesia, maksimal 5thn.

• Tata Laksana Efek Sampinga. Perdarahan vaginaKriteria berikut ini dapat digunakan untuk tetap waspada dan meminimalkan tindakan biopsi endometrium yang tidak perlu.1. Wanita dengan terapi hormon siklik Perdarahan normal dapat terjadi pada akhir fase progestogen pada siklus. Evaluasi setiap perubahan signifikan terhadap pola normal ini atau adanya perdarahan pada waktu lain.

2. Wanita dengan terapi hormon kontinyu Evaluasi setiap perdarahan yang terjadi setelah 6 bulan amenorea atau setelah 6 bulan penggunaan terapi hormon. Perdarahan ini umumnya akan membaik dengan penambahan dosis progestogen.

Menurut pedoman dari The Hong Kong College of

Obstreticians and Gynaecologists, penatalaksanaan

perdarahan tidak teratur pada penggunaan TSH :

a) Perdarahan muncul di sekitar penghentian pemberian progestogen. Jika perdarahan muncul di luar waktu tersebut atau tetap tidak teratur, lakukan biopsi endomerium.

b) Wanita yang menggunakan TSH kombinasi kontinyu.Idealnya, mengalami amenorea 4 bulan setelah penghentian terapi. Bila amenorea muncul lebih awal,diikuti dengan perdarahan yang tidak teratur, lakukan biopsi endometrium.

• Penambahan berat badanPenambahan berat badan dan peningkatan proporsi lemak pada sentral abdomen, tidak berkaitan dengan terapi hormon. Beberapa wanita mengalami mastalgia dan retensi cairan setelah memulai terapi hormon dan gejala ini dapat memberikan keluhan berupa penambahan berat badan. Keluhan ini akan membaik setelah beberapa bulan.

c. Sakit kepalaKeluhan ini dapat berkurang dengan menurunkan dosis estrogen atau mengganti sediaan dari oral ke transdermal.

d. Efek samping estrogenicRetensi cairan dan sakit kepala berkaitan dengan baik estrogen dan progestogen, modifikasi progestogen terlebih dahulu biasanya merupakan strategi yang lebih baik. Mastalgia membaik dengan menurunkan dosis estrogen, atau dengan menyesuaikan dosis progestogen jika gejala terjadi secara siklik.

e. Efek samping progestogenikRetensi cairan dan sakit kepala yang tidak membaik dengan modifikasi dosis progestogen, pertimbangkan untuk memodifikasi komponen estrogen. MPA adalah yang paling sering digunakan, namun agen lain seperti micronized progesterone (Prometrium) dapat ditoleransi lebih baik.Menggunakan progestogen siklik selama 14 hari penuh tetapi hanya setiap 3 bulan, juga meminimalkan frekuensi efek samping.

Monitoring

The Hong Kong College of Obstreticians and

Gynaecologists , menyatakan pemeriksaan berikut sering

dilakukan, tetapi masih belum ada kesepakatan menyeluruh

mana dari jenis pemeriksaan tersebut yang esensial.

1. Pada kunjungan pertama• FSH/LH/E2 untuk memastikan menopause • Profil lipid, liver function test (LFT), bone

biochemistry, TSH.• Mammografi

2. Pada setiap kunjungan• Urinalisis• Tekanan darah

3. Setiap 2 tahun• Pemeriksaan fisik• Profil lipid, LFT• Glukosa puasa• Mammografi

4. Atas indikasi• Densitas mineral tulang.• Interpretasi mamogram harus dilakukan secara hati-

hati karena sensitivitas mamografi sedikit lebih rendah pada pengguna TSH dibanding pada wanita yang tidak menggunakan.

• Pemeriksaan Pap Smear harus dilakukan secara rutin pada semua wanita yang memiliki uterus.

NHMRC dalam rekomendasinya menyatakan

pemeriksaan pada wanita yang menggunakan TSH

penting dan harus meliputi:

1. Pemeriksaan setiap tahuna) Tekanan darahb) Pemeriksaan payudarac) Mamogram (tiap tahun mulai dari umur 40 tahun bila

terdapat riwayat kanker payudara dalam keluarga yang

menempatkan wanita tersebut pada faktor risiko

sedang atau potensial tinggi untuk menderita kanker

payudara)d) Pemeriksaan abdomen dan pelvis

2. Pemeriksaan setiap 2 tahuna) Mamogram (tiap 2 tahun dari usia 50 tahun

bila tidak ada individu atau riwayat kanker

payudara dalam keluarga).b) Pap smear (tiap 2 tahun atau menurut guideline

NHMRC)

Gejala Menopause

Tidak Ada

Riwayat Kanker

Payudara

Faktor Resiko

Osteoporosis (-)

Pilihan Terapi

lain

HRT (+)HRT (-)

Diet dan gaya hidup sehat

Diskusikan penggunaan HRT dengan Pasien

Pilihan HRT atau alternatif

Periksa densitas

mineral tulang

Faktor Resiko

Osteoporosis (+)

Tidak Perlu HRT

Densitas tulang rendah

Densitas tulang normal

Diskusikan Terapi lain,

Pertimbangkan HRT

Ada

Riwayat Keluarga dengan Kanker

Payudara

HRT Jangka Pendek

Algoritma Penggunaan TSH pada wanita Menopause

Alternatif Terapi Non Hormon Untuk Wanita Menopause

1. Diet rendah lemak, banyak buah dan sayuran, Protein kedelai

2. Olahraga secara teratur

3. Hindari merokok

4. Batasi kafein dan alkohol

5. Mengurangi stress melalui meditasi, yoga, dll

• Keajaiban Kedelai

Makanan yang terbuat dari kedelai disebut Phytoesterogen. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa kedelai dapat menurunkan kejadian hot flush, menurunkan kekeringan vagina dan berpengaruh baik terhadap kadar cholesterol.

Kontroversi lain, apakah esterogen alamiah dapat merangsang pertumbuhan sel karsinoma?sebelum ada data2 yang menyakinkan, dianjurkan untuk diskusi dengan dokter terlebih dahulu

Terima Kasih