Hospital José E. GonzálezTraumatología y Ortopedia

Fracturas y luxaciones del carpo

Curso de Miembro SuperiorDr. Ricardo Salinas

Dr. Guadalupe Mendoza

Dr. Ricardo González RII

Anatomía

• Constituye una de las causas más comunes de dolor, incapacidad así como debilidad de la muñeca

Anatomía

• Dos hileras de 4 huesos.

• El carpo no cuenta con inserciones musculares y solo el pisiforme presenta inserción tendinosa, la estabilidad esta dada por la anatomía de las superficie óseas y ligamentos.

3 columnas

2 hileras

3 columnas Anillo

oval

• Extrínsecos:Dorsal– Radio - piramidal– Radio - semilunar– Radio escafoideo

dorsal

Palmar– Colateral radial– Radiocarpal palmar– Complejo

cubitocarpal

Intrínsecos

• Cortos

• Intermedios• Escafosemilunar

• Semilunar -piramidal

• Escafoides -trapecio

• Largos • Intercarpal

intrinseco dorsal

• Intrinseco palmar largo

Cinética

• Movimiento:

Flexion - Extensión50% radiocarpal

50% mediocarpal

Desviación cubital

y radial60% mediocarpal40% radiocarpal

Rotación

Clasificación de inestabilidad

• Es el resultado de lesión ligamentaria.

• Dobyns.

Disociativas

No disociativas

Clasificacióninestabilidad radiocarpal

• Dorsiflexión

• Flexión palmar

• Traslocación cubital

• Mediocarpiana

Clasificación de Lichtman

• Tipo 1: Inestabilidad mediocarpal Palmar

• Tipo 2: Dorsal

• Tipo 3: Dorsal

• Tipo 4: Extrinseca

Mecanismo de lesión

• Extensión, desviación cubital, supinación

4 etapas:

Diástasis escafosemilunar

Luxación dorsal del hueso grande

Disociación semilunar - piramidal

Luxación del semilunar

Diagnóstico

• Historia clínica + Exámen clínico

• Historia de dolor crónico, debilidad, click del carpo al movimiento, historia de trauma

Exploración

• Historia de dolor crónico, sobre articulación escafosemilunar y semilunar -piramidal, el dolor se presenta al final del movimento, junto con un click

• Inestabilidad escafosemilunar (Watson)

• Inestabilidad Semilunar - piramidal (Kleinman)

Watson Kleinman

Articulación Radiocubital distal

• Es causa común de dolor crónico, sin embargo, pasa sin ser diagnosticado.

• Esta art. está formada por el nodo sigmoide y la cabeza del cúbito

• El 82% de la compresión está dada a través de la radiocarpal, el 18% através de la cubitocarpal

• Estabilidad de la art. Radiocubital distal:

• Complejo fibrocartilaginoso triangular

• cubital posterior

• membrana interósea

• Pronador cuadrado

• Anatomía osea

• Historia clínica

• Exámen clínico

• Estudios de imagen

– Radiografías

– TAC

– RMN

– Artrografía

– Artroscopia

Inestabilidad

Clasificación en relación con:

• Desplazamiento del cúbito

• Agudas y crónicas

Agudas:

• lesiones aisladas

• Lesiones en antebrazo

Crónicas:

• Lesión de estructuras estabilizadoras

• Secuela de fracturas de antebrazo

Lesión del complejo fibrocartilaginoso

• Es el mayor estabilizador de la radiocubital distal.

• Se dividen en degenerativas y traumáticas

Degenerativo

• Consiste en síndrome de compresión cúbitocarpal

• Es progresivo

• Desgaste de la región central del disco

• Condromalasia

• Perforación del disco

• Perforación del lig.

• Artrosis cúbitocarpal

Traumáticas

• La mayor parte son lesiones marginales

• La lesión ocurre mas frecuente sobre el origen radial

• Su tratamiento con sutura por artroscopía es la elección

FRACTURAS DE ESCAFOIDES

Historia E Incidencia

• Descrita por Cousin y Destot en 1889

• 1919 descrita radiográficamente por Mouchet

• 60%-70% de fracturas del carpo

• Segunda más frecuente de muñeca

• 1988 34,500 casos de no unión en E.U.A.

65%15%

10%

8%

Trazos de Fractura

Diagnóstico

• SOSPECHA CLÍNICA.

•Hombre adulto jóven con antecedente de caída con la muñeca en extensión y dolor a nivel de la tabaquera anatómica.

•Estudios de imagen.

Radiografía anteroposterior

Oblícua- 45 grados

Sospecha Clínica Y Radiografías Negativas

• Aplicar yeso arriba de codo.

• Revalorar radiográficamente en dos semanas.

• Realizar TAC si lo anterior es negativo.

TAC

Tratamiento Conservador

• No desplazadas (menos de 1mm)

• Angulación menor de 15 grados (intraescafoideo)

Tratamiento Conservador

• Para fracturas no desplazdas y estables.

• Yeso por arriba de codo en posición neutra que incluya el pulgar.

• A las 6 semanas cambio por debajo de codo.

• Control radiográfico a las 12 semanas, si no existe evidencia de consolidación se realiza TAC.

• Exitoso en 94%- 98.5%

Tratamiento Quirúrgico

• Injerto óseo

• Fijación Interna

• Injerto + Fijación

Tratamiento Quirúrgico

•Indicaciones:

–Falla de tratamiento conservador

–Fracturas agudas desplazadas o inestables

–No-unión

Fracturas Desplazadas

• Desplazamiento mayor de 1milímetro

• Ángulo intraescafoideo mayor de 50 grados

Ángulo Escafo- Semilunar30° - 60°

Injerto Óseo

•Técnica más antigua.

• Indicado en no-unión y unión retardada.

•Esponjosa y Corticoesponjosa.

Matti 1937

Russe 1960

Injerto Óseo Seguimiento

• Férula posterior por 7 días.

• 6 semanas yeso por arriba de codo en posición neutra, recambio del mismo cada dos semanas.

• Control radiográfico sin yeso a las seis semanas.

• Yeso por seis semanas más hasta observar consolidación.

Fijación Interna

• Indicaciones:

– Fracturas agudas desplazadas

– Fractura-luxación transescafosemilunar

– Luxación

–Retardo de unión

–Unión retardada cuando el injerto no es suficiente

Tornillo de Herbert

•91% de unión en

fracturas agudas

•85% de éxito en

no-unión con la

técnica de Matti-

Russe.

•4 semanas con

yeso

Tiempo Esperado De Consolidación

• Tubérculo 4-6 semanas

• Tercio distal y cintura 10-12 semanas

• Polo proximal 12-20 semanas

Localización-aporte sanguíneo-consolidación.

•Polo proximal 60-

70%

•Tercio distal y

cintura 80-90%

•Tubérculo 100%

Localización-aporte sanguíneo-consolidación.

•Polo proximal 60-

70%

•Tercio distal y

cintura 80-90%

•Tubérculo 100%

Localización-aporte sanguíneo-consolidación.

•Polo proximal 60-

70%

•Tercio distal y

cintura 80-90%

•Tubérculo 100%

ANATOMÍA.

FRACTURAS

• DX DIFICIL

– CONTORNO DE LOS 8 HUESOS

– SOBRE-POSICIÓN INEVITABLE

DX. TARDIO

SEMILUNAR (KIENBÖCK)

• 1910

• Fx. Poco común, progresa a NAV

• Transtorno doloroso de la muñeca

• Dificil diagnostico.

22 meses

– Sin tratamiento

• Fragmentación

• Colapso

• Acortamiento del carpo

• Síntomas pueden aparecer hasta 8 meses

antes de evidencia Rx.

Mecanismo de Lesión

• Hiper-extensión

• Uso repetitivo de la mano

• Empujón fuerte

• Stress importante con daño a la irrigación del

hueso produciendo necrosis

Clasificación

• Son más frecuente de lado radial que cubital

• En el cuerpo:– Transversas en el plano coronal

– Entre la mitad y el tercio palmar

– Sagitales: stress através de la art. Radiocubital

• La dificultad para su descripción es por:– La fragmentación entre el inicio de la fractura

y el colapso subcortical secundario

Lichtman

Rx.

Tratamiento

• Lo más importante es reconocer: – Inestabilidad

– Falta de unión

– Necrosis avascular

• En fx simples: – Yeso o ferula

– Seguimiento estrecho

– TAC

– RM

• Reducción interna mas fijación

• Fijador externo

• Evidencia de separación fragmentaria por hueso

grande.

Tratamiento

• Alargamiento del cubital ( I Y II).

• Moberg 1950.– 16 pacientes

– 15 con buena evolución a vida diaria

– 1 con dolor

Seguimiento 20 años

– Armistead

– Placa tercio de caña 1- 2 mm + injerto.

Establecido Kienböck

• Acortamiento del radio– Ausencia de varianza cubital

• Weiss – 30 muñecas (I y II)

– Seguimiento 3.8 años

– Acortamiento de 2.8 mm

• 87% buenos resultados

•< dolor

•> movilidad

•> fuerza

– 12 mostraron evidencia de revascularización

• Conservador ( I y II )

• Mikelsen

– 25 muñecas con 4 meses de inmovilización

– Seguimiento 8 años

– Tratamiento inefectivo.

• Estadio III

• Zemel y Ashwort

– Espaciador de silicon, abordaje dorsal y

reparación capsular

– Result: sinovitis

Quistes por cpo. extraño

– Fusion intercarpiana

• Escafoides ---hueso grande

• H. Grande ---ganchoso

• Ganchoso---piramidal

• Resección simple

• Estadio IV

Salvataje

1. Denervación de la muñeca

2. Artrodesis

3. Carpectomía

Piramidal

• Traumatismo directo

• Avulción con daño ligamentario

• Fx transversa en lux. Perilunares

Pisiforme

• Dorsiflexión con mano en extensión

• Traumatismo directo

• Fx osteocondrales x piramidal

• Subluxación

• 1 – 3%

Trapecio

• Fx. articular x 1er metacarp.

• Fx. x avulción

• 1 – 5%

Palmer

Trapezoide

• fx es rara x su forma y posición

• Fuerzas através del 2° metacarpiano.

• Es la menos frecuente

Grande

• Asociación a otros huesos

• > frecuente cuello

• Necrosis sin reducción

• Variación

– Sindrome de fractura de escafoides y hueso

grande

Ganchoso

• Fx articulares con subluxación de 5°metac.

• Puño cerrado

• Caída con dorsiflexión (gancho)

• Tensión sobre ligamento transverso

• Deportes – Bats

– Raqueta

• Fx osteocondrales del polo prox. Con semilunar en dorsiflexión y desv. cubital

Signos y síntomas

• Dolor

• Sensible en el sitio de la fx.

• Edema localizado

• Limitación de movimiento

• Comp. Neurovascular (poco frecuente)

– Fx. piciforme

– Gancho de ganchoso