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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA CÓDIGO: HP-PESU-GM-10
UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 28-04-2015
VERSIÓN: 02
PROCESO: HOSPITALIZACION PÁGINA 1 DE 13
SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI
HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0
FT-CLDD-05 V3
1. OBJETIVO
Prevenir la deshidratación como consecuencia de la enfermedad diarreica aguda, y en caso de presentarse identificarla y tratarla adecuadamente: siendo
una de las principales causas de morbimortalidad en la edad pediátrica.
2. METODOLOGÍA
Recolección de información de guías basadas en la evidencia, artículos de revisión y capítulos de libros.
3. ALCANCE
Desde el momento en que se realiza el diagnóstico hasta el equilibrio hidroelectrolítico.
4. POBLACION OBJETO
Población pediátrica desde el nacimiento hasta los 15 años.
5. RECOMENDACIONES
CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA
DISPONIBLE
Ia La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y
aleatorizados.
Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado aleatorio.
IIa La evidencia científica procede al menos de un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.
IIb La evidencia científica procede al menos de un estudio casi experimental, bien diseñado.
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5. RECOMENDACIONES
III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como
estudios comparativos, de correlación o de casos y controles.
IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de
autoridades de prestigio.
GRADOS DE RECOMENDACIÓN
A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.
B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.
C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso.
X Existe evidencia de riesgo para esta intervención.
La deshidración es la principal y la más temida complicación de la diarrea. La mayoría de veces la deshidratación puede prevenirse administrando líquidos adecuados en volúmenes suficientes posterior a los episodios de emesis y diarrea.
Los principios de la vida provienen del agua y este es uno de los principales componentes corporales en las diferentes etapas de la vida.
Para iniciar recordemos cómo durante el pimer trimestre de gestación humana, el 95% del peso fetal es agua, siendo 65 % líquido extracelular y 25%
líquido intracelular. Al nacer, inicia una disminución progresiva de este porcentaje hasta alcanzar cifras similares al adulto en el primer año de vida, y lo
iguala a los 3 años. Estos cambios no sólo son en cantidad sino también en distribución, ya que el agua extracelular que es mayor también en el feto, va diminuyendo al igual que el agua corporal total, como lo veremos en el siguiente gráfico.
Figura 1. Distribución del agua corporal en las diferentes etapas de la vida pediátrica.
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5. RECOMENDACIONES
EDAD AGUA % L. EXTRA
CELULAR
L.INTRA CELULAR
PREMATURO 75-80 50 35
RECIEN NACIDO 70-75 25 40-45
ADOLESCENTE
MASCULINO 60 20 40-45
FEMENINO 55 18 40
Estos cambios que observamos ocurren por los sólidos corporales, ya que aumentan con la edad y al depositarse produce una disminución en la cantidad de agua por unidad de peso corporal.
El agua corporal se divide en dos grandes compartimientos: Intracelular y extracelular.
El agua intracelular se ubica dentro de las membranas celulares, corresponde al 40% del agua corporal total y tiene funciones muy específicas.
El agua extracelular, corresponde al 20% del peso corporal total, tiene una función transportadora. Este a su vez se divide en dos compartimentos:
Plasmático que representa el 6%, e intersticial el 14%. Este último se encuentra rodeando las células, capilares y, vasos. La composición del plasma y el intersticio es similar excepto por el calcio y la ausencia de proteínas en el intersticio.
Para mantener el agua corporal total se debe tener un balance adecuado entre la ingesta y la eliminación de líquidos. La ingesta hídrica comprende el
agua preformada y la que se obtiene por la oxidación de los carbohidratos, grasas o proteínas. Las perdidas, están dadas por el agua que se elimina por evaporación (30-70 ml/kg), recordando que estas pérdidas se pueden aumentar en ciertas situaciones como fiebre, cirugías etc.; pérdida de agua por
material fecal (10 ml por kilo), pérdidas renales y por crecimiento.
Las perdidas se dividen en dos grandes grupos, el primero compuesto por las pérdidas sensibles o medibles que corresponden a las pérdidas por orina que
en promedio equivale a 600-1200 cc/ m2 día o 50-80 cc/kg/día; pérdidas por materia fecal que equivale aproximadamente a 70- 100cc/m2/día o 5-10 cc/kg. El segundo grupo es el de las perdidas insensibles o no medibles las cuales se cuantifican en 600 cc/m2 o 45-55 CC/ kg/día, correspondiendo a las
pérdidas por sudoración y respiración.
Este balance hídrico busca mantener una osmolaridad dentro de rangos adecuados que en la edad pediátrica va a estar entre 285 a 295 mOsm/L.
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5. RECOMENDACIONES
CLASIFICACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN
Basándose en la pérdida de peso:
En lactantes pérdidas < 5% corresponden a deshidratación leve, 5-10% moderada, más del 10% grave. En los niños mayores, pérdidas < 3% deshidratación leve, de 3% a 6% moderada y más del 6% severa.
Basándose en los niveles séricos de sodio:
Deshidratación hipotónica Na < 130, isotónica Na entre 130 y 150 mEq/L, hipertónica Na > de 150 mEq/L.
CLÍNICA Y GRADOS DE DESHIDRATACION
Para poder determinar el grado de deshidratación debemos valorar varios parámetros clínicos: Pérdida de peso, frecuencia cardiaca, tensión arterial, humedad de la mucosas, llenado capilar, turgencia de la piel, coloración, producción de lágrimas, gasto urinario, tono de la fontanela y estado
neurológico. Según lo encontrado podemos clasificar la deshidratación en grado I o leve, grado II o moderada y grado III o severa. Además de clasificar el
grado de deshidratación debemos determinar si nuestro paciente es menor a mayor de 10 kilos por los cambios fisiológicos en la cantidad y distribución de agua que ocurren en la edad pediátrica.
Figura 2. Clasificación de la deshidratación (según pérdida de peso )
SIGNOS LEVE MODERA SEVERA
REDUCCION DE PESO 3 -5% 6-10% 9-15%
PIEL TURGENCIA NORMAL DISMINUIDA MUY DISMINUIDA
COLORA_
CION
NORMAL PALIDA PALIDA
MUCOSAS NORMAL SECAS SECAS
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5. RECOMENDACIONES
LLENADO CAPILAR 2-3 SEGUNDOS 3-4 SEGUNDOS MAYOR DE 4
SEGUNDOS
PRESION ARTERIAL NORMAL HIPOTENSION
ORTOSTATICA
HIPOTENSION
FRECUENCIA CARDIACA NORMAL AUMENTADA TAQUICARDIA
GASTO URINARIO NORMAL OLIGURIA ANURIA
LAGRIMAS PRESENTES DISMINUIDAS AUSENTES
NEUROLOGICO ACTIVO IRRITABLE SOMNOLIENTO
RESPIRACION NORMAL RAPIDA LENTA
FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA DEPRIMIDA
Según el nivel de sodio la clínica también varía:
En las deshidrataciones isonatrémicas el volumen del líquido extracelular se encuentra marcadamente disminuido y el del intracelular mantenido.
Clínicamente presentan enoftalmos, signo de pliegue, fontanela deprimida, hipotonía y shock.
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5. RECOMENDACIONES
En las deshidrataciones hiponatrémicas el volumen del líquido extracelular se encuentra severamente disminuido y el del intracelular aumentado. Clínicamente los síntomas son similares a los presentados en la deshidratación isonatrémica; pero con mayor severidad.
En la deshidratación hipernatrémica el volumen tanto del líquido intracelular como el extracelular se encuentran disminuidos. Clínicamente presentan fiebre, sed intensa, irritabilidad, convulsiones, oliguria.
DIAGNOSTICO
Con una historia clínica detallada y una exploración física adecuada se determina la intensidad de la deshidratación. (IA) En caso de deshidratación severa, el diagnóstico se puede complementar con paraclínicos como electrolitos, glicemia y gases arteriales.
AIEPI actualmente propone clasificar el estado de hidratación del paciente como
- Bien hidratado
- Con algún grado de deshidratación
- Muy deshidratado
- Shock
TRATAMIENTO
REPOSICION HIDRICA
Para realizar una adecuada hidratación, debemos tener en cuenta no solo las pérdidas si no también los requerimientos basales. Para ello se han propuesto
varios métodos que correlacionan las necesidades basales con el peso; como el método del área de superficie corporal, el método de la caloría basal y el sistema de Holliday-Segar. Los tres son correctos pero el de las calorías requiere una tabla y más cálculos. El método del área de superficie corporal debe
ser usado en niños mayores a 15 kilos e idealmente debe tener en cuenta la talla y el peso. El método de Holliday-Segar es el más utilizado por la facilidad con la que se puede recordar.
La formula de Holliday estima las kilocalorías que en efectos prácticos se pueden equiparar a mililitros. Por cada 100 calorías se necesitan 50 ml de agua para compensar las pérdidas basales por materia fecal, vías aéreas y piel, y de 55 ml para que los riñones excreten el ultra filtrado de plasma.
Figura 4. Formula de Holliday- Segar para determinar las calorías y el volumen hídrico.
Peso (Kg) Kcal/ml al día Kcal/ml por hora
De 0 a 10 kilos 100/Kg. por día 4/Kg. por hora
De 11 a 20 kilos 1000 ( 50/Kg. por día ) 40 ( 2/Kg. por hora)
Mayor a 20 kilos 1500 ( 20/Kg. por día) 60 ( 1/Kg. por hora)
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5. RECOMENDACIONES
LIQUIDOS PARA LA HIDRATACION Para remplazar las pérdidas de líquidos y electrolitos contamos con líquidos orales e intravenosos dependiendo del grado de deshidratación y las
condiciones del paciente ( edad, peso, superficie corporal, patología actual, antecedentes conocido de enfermedad cardíaca o renal )
A. Líquidos orales: Son varios los líquidos orales usados por la población general; pero la gran mayoría de estos líquidos presentan una osmolaridad
muy elevada, lo cual impide una hidratación adecuada ya que al tener osmolaridades mayores al plasma nos produce arrastre de agua y aumento de las pérdidas.
La estrategia AIEPI para Colombia ofrece una lista de líquidos que incluye: sales de rehidratación oral, líquidos basados en arroz, cebada, yuca, papa; alimentos ricos en almidón preparados con sal. Igualmente no recomienda utilizar bebidas con elevada osmolaridad, bebidas carbonatadas (
soda y gaseosas ), bebidas rehidratantes para deportistas. (IB) La rehidratación oral es la piedra angular en el tratamiento de niños con gastroenteritis aguda (IA). Se puede intentar rehidratar vía sonda
nasogástrica si el niño no coopera con las sales de rehidratación oral; siendo igualmente efectiva y con menores complicaciones que la vía
endovenosa(IA). La Organización Mundial de la Salud y la UNICEF han hecho recomendaciones sobre la eficacia y seguridad de las sales de rehidratación oral (SRO)de osmolaridad reducida con concentración de sodio de 75 mEq/L, glucosa de 75 mmoL/L con una osmolaridad total de 245
mOsm/L, siendo esta la terapia a usar. También resultó ser segura y efectiva en casos de cólera, aunque se incremeta los casos de hiponatremia transitoria asintomática. Con esta solución la necesidad de terapia hídrica intravenosa fue reducida en un 33%, para ser dada en casos de diarrea
de todas las etiologías en todos los grupos de edad. Estudios con otras sales de osmolaridad reducida (osmolaridad 210-268, sodio 50-75 mEq/L)
redujo también las pérdidas fecales en un 20% y la incidencia de vómito en un 30%. (IA) Revisiones de Cochrane concluyen que niños deshidratados que se rehidratan con sales de rehidratación oral de baja osmolaridad tiene menos
necesidad de líquidos endovenosos, menos gasto fecal y menos vómitos.
Figura 4. Líquidos orales utilizados comúnmente para rehidratar.
LIQUI. OSM
mOsm/L
Na mEq/l K mEq/l Cl. mEq/l CH %
Coca Cola 656 4.3 0.1 _ 10.9
Jugos comer. 700 3 20 _ 9.0
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5. RECOMENDACIONES
Sopas comer. 450 250 5.0 _ _
Gatorade 350 23 3.0 17 59 – 70
SRO 90 311 90
20 80 2.0
SRO 75 245 75
20 65 2.0
En niños con diarrea sin deshidratación ó con algún grado de deshidratación , se recomienda realizar hidratación por vía oral con sales de rehidratación oral de baja osmolaridad, con concentraciones de sodio alrededor de 75 mmol/L y osmolaridad total entre 240 y 250 m Osm/L. (IA) .
En los primeros se continua la reposición con SRO 10 cc /k cada vez que presente emesis o diarrea.
En niños con algún grado de deshidratación, se realiza el cálculo según el grado de deshidratación y se debe reponer en 4 horas, fraccionando la ingesta
cada 5 - 10 minutos recordando que si hay intolencia, se deben espaciar las tomas.
El cálculo se realiza de la siguiente manera: Si el paciente es menor de 10 Kg y tiene deshidratación leve, se multiplica el peso x 50 cc ( pérdida del 5% del peso ) . El total se repone en 4 horas.
Si tiene deshidratación moderada se multiplica el peso por 100 cc (pérdida del 10% del peso).
En pacientes mayores de 10 Kg se multiplica el peso por 30 cc ( para deshidratación leve), o por 60 cc ( para deshidratación moderada)
Las sales de rehidratación se deben ofrecer en cantidades pequeñas y con cuchara (IA). Se debe revalorar clínicamente a la hora, a las 2 y 4 horas.
Se puede considerar el uso de sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber o vomita en forma persistente, administrando el mismo volumen en 4 horas por esta vía, siendo esta práctica más costo-efectiva y beneficiosa para el paciente (IA)
Se recomienda definir fracaso de la vía oral cuando: (IA) - Tiene alto gasto fecal que impide la hidratación.
- Vómito incoercible - Ingesta insuficiente de las sales de rehidratación oral por somnolencia
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5. RECOMENDACIONES
Contraindicaciones de la terapia de rehidratación oral: (IA) - Distención abdominal con íleo paralítico
- Sospecha de cuadro agudo de abdomen quirúrgico - Alteración del estado de conciencia o presencia de convulsiones
- Signos de shock
B. Líquidos Intravenosos: Los líquidos intravenosos los debemos utilizar en deshidrataciones moderadas o severas, si no se ha logrado una adecuada
hidratación por vía oral o hay intolerancia a los líquidos orales o cuando hay alteraciones en el estado de conciencia. (IA) Estos líquidos los podemos dividir en dos grandes grupos:
Cristaloides
Coloides
Los cristaloides son soluciones con pequeñas moléculas que fluyen fácilmente desde el torrente sanguíneo a los tejidos.
Se clasifican en:
- Isotónicos: con la misma cantidad de partículas osmóticamente activas que el líquido extracelular. Tienen una osmolaridad similar a la fisiológica y mantienen un equilibrio adecuado entre el agua intravascular e intracelular. ( 275-295mOsm /L). Dentro de éstos encontramos el Lactato de
Ringer y la Solución salina 0.9%. - Hipotónicos: con osmolaridad menor que la del líquido extracelular ( menos de 275 mOsm/L) Dentro de este grupo encontramos la solución salina
al medio ( 0.45%) o al tercio (0.33%), la DAD al 2.5%. Estas soluciones por su baja osmolaridad, permiten el paso de líquidos del espacio
intravascular al intracelular, por lo que no son indicados en la reanimación - Hipertónicas: con osmolaridad mayor que la del líquido extracelular ( mayor de 295 mOsm /l). Esta osmolaridad mayor produce salida de líquido
desde el espacio intracelular al extracelular produciendo deshidratación celular y sobrecarga intravascular. A este grupo pertenece la solución salina al 3%.
Los coloides son líquidos que tienen partículas de alto peso molecular, quedándose en el espacio intravascular por largo tiempo .Dentro de ellos
encontramos albúmina, plasma, dextranes, poligelatina.
Figura 3. Líquidos de uso intravenoso.
SOLUCION GLUCOSA (g/100ml)
SODIO (meq/l)
CLORURO (meq/l)
POTASIO (meq/l)
CALCIO (meq/l)
LACTATO (meq/l)
DAD 5% 5
DAD 10% 10
SS 0.9% 154 154
SS 0.45% 77 77
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5. RECOMENDACIONES
SS 3% 513 513
L de R
D 5% en
SSN 0.9%
5
130
154
109
154
4 3 28
Para la hidratación intravenosa se debe primero tener en cuenta si hay signos de shock, porque si tenemos inestabilidad hemodinámica debemos iniciar bolos de cristaloides no dextrosados a volúmenes de 20 CC por kilo con revaloración permanente hasta lograr estabilidad hemodinámica, continuando
hidratación con mezclas dextrosadas según la edad (especialmente lactantes). La solución de Lactato de Ringer es el tratamiento más adecuado para los
niños con deshidratación acompañada de choque hipovolémico, por su composición similar a la del líquido extracelular (IA).
Por otro lado para los líquidos de mantenimiento, se recomiendan según la edad soluciones no dextrosadas, ó dextrosadas como Dextrosa al 5% en SSN 0.9% y otra opción sería DAD 5% 500 cc + cloruro de sodio 20 cc + cloruro de potasio 5cc, tratando de disminuir el riesgo de hiponatremia por la
administración de líquidos hipotónicos; debido a que se ha descrito que en estados de deshidratación, diarrea, vomito, y dolor entre otros, existe una
secreción inadecuada de Hormona Antidiurética que causa hiponatremia dilucional. (IA)
Aplicando la fómula de de Holliday- Segar , primero deben calcularse los líquidos basales según el peso ideal y a ello adicionar el déficit de peso. Ejemplo: paciente de 6 kilos con deshidratación leve.
-calcular el peso ideal 6 kilos 95% del peso (ya perdió 5%)
X 100 %
600 kilo- % / 95 % = 6.31Kilos
- calcular los líquidos basales
6.31 x 100 para 24 hrs. o 6.31 x 4 para 1 hora = 25 CC
- calcular el déficit de peso
6.31 kilos – 6 kilos = 0.31 kilos x 1000 (para pasar a centímetros de agua) = 310 CC Ese déficit de agua lo dividimos en 2 para reponer la primera mitad en 8 horas y la otra mitad en 16 horas. A este goteo le sumamos lo líquidos basales, y
esos son los líquidos a administrar.
310 CC / 2 = 155 CC 155 CC / 8 hrs. = 19 CC por hora por 8 horas y para las siguientes 16 horas serían 9.5 CC. Nuestra orden médica sería_
Dextrosa al 5% en SSN 0.9% + 5 cc potasio pasar a 44 CC hora por 8 horas (25 CC basal más 19 CC de déficit) y continuar a 34.5 CC por hora por 16
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5. RECOMENDACIONES
horas (25 CC basales más 9.5 CC de déficit).
6. ALGORITMO
TRATAMIENTO
Sales de rehidratación oral: En niños sin o con algún grado de deshidratación
Sonda nasogástrica: En niños con vómito persistente o no es capaz de beber, sin alteración del estado de conciencia
Líquidos endovenosos: En niños con choque hipovolémico, con fracaso ó contraindicación a la terapia oral
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7. CONTROL DE CAMBIOS
ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO
FECHA DEL
CAMBIO ID ACTIVIDAD
1
Tratamiento
-Recomendaciones de sales de rehidratación oral
de osmolaridad reducida (50-75 meq) - Utilización de sonda nasogástrica
Recomendación de la OMS y UNICEF para disminuir tiempo de diarrea ( si es
el caso) y riesgo de hiponatremia. Mayor aporte de sodio para evitar
hiponatremia
2014
8. ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA 1. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL- COLCIENCIAS. COLOMBIA. Guía de Práctica clínica para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad
Diarreica Aguda en niños menores de 5 años. 2013. 2. MORITZ M, AYUS J. Disorders of Water metabolism in Children: Hyponatremia and Hypernatremia. Pediatric Rev. 2002; 23 (11):371-380. 3. FERNANDEZ JAIME, GASTELBONDO R, MAYA LUIS CARLOS. Líquidos y electrolitos en Pediatría. Distribuna Editorial. Colombia. 2008.
4. FRONTERA P, CABEZUELA G, MONTEAGUDO E. Líquidos y electrolitos en Pediatría: guía básica. Masson. Madrid. 2005
5. R. E. BEHRMAN V.C. VAUGHAN. Nelson Tratado de Pediatría.2004; 12 edición. 6. GAVIN N, MERRICK N. DAVIDSON. Efficacy of glucose-based oral rehydration oral. Pediatrics 1996; 45-51. S.
7. UCROS. A. CAICEDO. G. LLANO. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. 2004.
8. ROGER M. BARKIN, PETER ROSEN. Urgencias en Pediatría. 1996; 3era edición. 9. DAVID NICHOLS, MYRON YASTER, DOROTHY G.LAPPE, JAMES R. BUCK. Urgencias en Pediatría. 1992; primera edición.
10. WHO/UNICEF. Oral rehydration salts, production of the new ORS. Revisado 2009.
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