Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona...Quistes peripancreáticos simples de 5 y 3 cm diámetro. Fue derivado a CEX MI (10/2010) para estudio y valoración.-AS: CA 19.9 20.35

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Hospital Joan XXIII

Hospital Universitari Joan XXIII 2

Hospital Universitari Joan XXIII

Caso Clínico 1

Hombre de 44 años es referido a nuestro centro pararealización de USE-PAAF.

TAC abdominal, realizado para estudio de elevación delos niveles séricos de amilasa y lipasa, se observó unalesión quística en cabeza de páncreas.

AP: Fumador más 30 cig/día. Esquizofrenia, variosingresos a centro psiquíatrico.

Tto: Litio, Clozapina, Risperdal.

Completamente asintomático.

EF destacaba una hernia inguinal izquierda reductible.


TAC Abdominal: Imagen quística, bien definida,de 4 cm diámetro máximo, retroperitoneal, encontacto con la cabeza de páncreas.


USE: Lesión quística bien delimitada en regióncabeza páncreas, uniloculada, de paredes finas,de unos 35 mm de diámetro, sin contenido en suinterior y sin aparente comunicación con elconducto de Wirsung. No signos ecográficossugestivos de pancreatopatía crónica.





Caso Clínico 2

Hombre 47 años.

AP:--Alergia contraste yodado.--Niega hábitos tóxicos.--HTA severa mal controlada, con varios

episodios de emergencia hipertensiva.--DM2 insulinodependiente. Retinopatía diabéticaleve.

--DLP. Obesidad.--Asma bronquial. SAHOS grave en tratamientocon CPAP.

--Intento autolisis.--Exéresis nevus melanocítico.


En controles en CEX Nefrología por HTA, se realizó unaecografía abdominal (2009) en el se apreciaba unamasa suprarrenal.

Se realizó RMN abdominal (5/2010) en el que seobservaba una pequeña lesión expansiva suprarrenalsugestiva de lipoma. Quistes peripancreáticos simplesde 5 y 3 cm diámetro.

Fue derivado a CEX MI (10/2010) para estudio yvaloración.

-AS: CA 19.9 20.35 U/L (VN: 0-37).-Asintomático.


CEX MI (2011): cuadro de 2 semanas de evolución desensación de plenitud postprandial y estreñimiento. Seplanteó realizar USE-PAAF, que lo rechazó.

CEX MI (4/2012): hiporexia con pérdida de peso nocuantificada y sensación de plenitud postprandial.

RMN abdominal (6/2012): Se observa a nivel peripancreático3 lesiones bien definidas, de paredes finas, sugestivas dequistes simples. Localizados adyacente cabeza páncreas (5.5cm) y cola pancreática (3.5 cm) sin cambios respecto estudioprevio. Lesión situada cuerpo páncreas presentó crecimientosignificativo respecto estudio previo (de 7 pasó a 16 mm).




El 13 agosto 2012 ingresa de forma programada paraUSE + PAAF.

USE-PAAF (agosto 2012): Se identifican 3 lesionesquísticas pancreáticas, una en el cuerpo páncreas (3 cm,uniloculada, paredes finas), y dos en cabeza páncreas (4cm, oligoloculada con tabiques finos; otra de menortamaño, características similares). Se practica PAAFsobre la lesión quística mayor hasta conseguir colapsototal del quiste.






Diagnóstico Diferencial Quistes Pancreáticos

No Neoplásicos

Neoplásicos

•Simples o de retención•Congénitos•Linfoepiteliales•Pseudoquiste•Infecciosos

•Cistoadenoma Mucinoso•Cistoadenoma Seroso•Tumor Mucinoso Papilar Intraductal•Linfangioma Quístico•Tumor sólido pseudopapilar


Quistes Pancreáticos más frecuentes

20

CistoadenomaSeroso

CistoadenomaMucinoso

TMPI Pseudoquiste Tumor Sólido Pseudopapilar

2ª Neoplásica más frecuente

Neoplásica más frecuente

Más Frecuente

Micropoliquística (enpanal).

Epitelio formado por células productoras de

glicógeno.

Uniloculado/Oligoloculado.

Epitelio formado por células cuboideasmucosecretoras.

Líquido viscoso claro con células mucinosas.

Macroquística/Microquística.

Proliferación papilaren los conductos

pancreáticos cubierta por células productoras mucina.

Líquido viscoso claro.

Uniloculado.Pared formada por tejido granulación y fibrosis, sin epitelio.

Líquido oscuro nomucinoso con

células inflamatorias.

Aspecto mixto, sólido y quístico.

Papilas de estroma fibrovascular con

células monomórficasde núcleos

redondeados.

Edad media Edad media Edad avanzada Edad variable Jóvenes

Mujeres Mujeres Hombres Hombres Mujeres

No predilección localización

Cuerpo/Cola Páncreas Cabeza Páncreas No predilección localización

No predilección localización

No historia pancreatitis ni abuso alcohol


Historia de pancreatitis no

incomún. No historia abuso alcohol

Historia de pancreatitis y abuso alcohol


Raro potencial maligno Moderado/Altopotencial maligno

Bajo a Alto potencial maligno

No potencial maligno Bajo potencial maligno

Comunican Wirsung Comunican Wirsung

CEA elevado CEA y Amilasaelevados

Amilasa elevado


Otros Quistes Pancreáticos

21

Quistes Simples/Retención

Linfangioma Quístico Quistes Linfoepiteliales

Benignos Muy Raros y Benignos Raros y Benignos

Uniloculares. Paredes finas.

Cubiertos por epiteliocuboidal no productor de

mucina.

Pared formada por endotelio con un estroma de células

musculares, linfocitos maduros e histiocitos.

Pared formada por tejido linfoide cubierta por fina

cápsula fibrosa y recubierta en su interior por epitelio escamoso queratinizado.

Líquido lechoso con niveles elevados de triglicéridos

Cavidad quística rellena por material queratinoso

•Brugge W, et al. Cystic Neoplasms of the Pancreas. NEJM 2004; 351:1218-26.•Hyoung-Chul Oh, et al. Cystic Lesions of the Pancreas: Challenging Issues in Clinical Practice. Am J Gastroenterol 2008;103:229-239.•Hutchins G, Draganov P. Cystic Neoplasms of the Pancreas: A diagnosticchallenge. World J Gastroenterol 2009 January 7;15(1):48-54.•Fernandez J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp2003;73(5):297-308.


•Hyoung-Chul Oh, et al. Cystic Lesions of the Pancreas: Challenging Issues in Clinical Practice. Am J Gastroenterol 2008;103:229-239.


Caso Clínico 1

Se practicó PAAF sobre la lesión quística,obteniéndose 20 cc de líquido lechoso,sugestivo de origen linfático.


Citología: Extensiones de fondo proteináceo concelularidad constituida, íntegramente, por célulasde hábito linfoide sin atipias citológicas. Negativopara células malignas. Material compatible conlinfa.

Bioquímica: Glc 240 mg/dL, Colesterol 243mg/dL, TG 6160 mg/dL, Alfaamilasa 130 U/L, CEA2.5 ug/dL.

Orientación diagnóstica: Linfangioma Quísticocomo primera opción diagnóstica.


TAC Abdominal control realizado centro origen:Lesión quística de 35 mm entre la cabeza delpáncreas y el duodeno sin cambios respecto alprevio.


Posteriormente se decide exéresis quirúrgica del Linfangioma Quístico en su centro de origen.


Microscópicamente: se observaron espaciosquísticos agrandados, recubiertos por célulasendoteliales linfáticas y presencia de líquidocompatible con linfa.


Diagnóstico final: Linfangioma Quístico Páncreas.

Paciente presentó una recuperación quirúrquicafavorable, fue dado de alta 6 días posteriores a la IQ.


Caso Clínico 2

Se practicó PAAF sobre la lesión quística demayor tamaño, obteniéndose 20 cc de líquidolechoso, sugestivo de origen linfático.

Orientación diagnóstica: Linfangioma Quísticocomo primera opción diagnóstica.


Citología: Extensiones de fondo protéico concelularidad constituida por células linfoides depequeño tamaño. Negativo para célulasmalignas. Material compatible con linfa.

Bioquímica: Glc 110 mg/dL, Colesterol 130.8mg/dL, TG 1100 mg/dL, LDH 210 U/L,Alfaamilasa 30 U/L, Proteína 5 g/dL, CEA 8.3ug/dL, CA 19.9 45.4 U/mL.


Diagnóstico final: Linfangioma Quístico Páncreas.

Paciente no presentó complicaciones tras USE-PAAF,por lo que fue dado de alta 48 horas posteriores.

En controles en CEX MI el paciente se encontrabaasintomático.

No se observó recidiva de la lesión quística en USEcontrol un año posterior.


Linfangioma Quístico Páncreas

Tumor quístico benigno del tejido linfático.

Etiología desconocida.

Koch 1913.

Desde 1913-2013: aprox 70 casos.

Menos del 1% de los Linfangiomas.

•Tanimus S, et al. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-200210•Applebaum B, Cunninham JT. Cystic lymphangioma of the pancreas. Endoscopy 2006: 38:E24-E25•Koenig T, et al. Cystic Lymphangioma of the Pancreas. AJR 2001:177:1090


Cuadro clínico

Variable.

Asintomático.

Sintomático

•Dolor abdominal. •Nauseas. •Vómitos. •Molestias postprandiales. •Masa palpable. •Abdomen agudo.


Diagnóstico

Ecografía Abdominal TAC abdominal (circunscripto, encapsulado, isodensoagua, poliquístico, con septos finos) RMNHistológicoInmunohistoquímicaUSE-PAFF


Tratamiento

Quirúrgico

No quirúrgico

•Sintomáticos.•Menos recidiva.

•Asintomáticos•Benigno


Conclusiones

El linfangioma quístico forma parte deldiagnóstico diferencial de las lesiones quísticaspancreáticas.

La PAAF guiada por ecoendoscopia permite sudiagnóstico de forma poco invasiva.

Probable utilidad USE-PAAF como tratamiento.


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Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona...Quistes peripancreáticos simples de 5 y 3 cm diámetro. Fue derivado a CEX MI (10/2010) para estudio y valoración.-AS: CA 19.9 20.35