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Hospital Virgen de los Lirios de AlcoyMaría Planelles. JoseLuis Losa. Jaime ViernaValencia, 20 noviembre 2009
Hombre 67 años acude a urgencias desde Centro Salud por ictericia mucosa y cutánea
No RAM Diabetes tipo II. Insuficiencia Renal Crónica Amputación infracondílea Miembro Inferior Izquierdo hace 8
años Tratamiento habitual: Antidiabéticos orales, hierro oral, antiagregante
plaquetario
Historia Clínica
Ictericia Vómitos y dolor abdominal Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, sin masas Motivo de Ingreso: Ictericia a estudio Analítica:
BioQuímica: Amilasa: 1348 (28- 100) Bilirrubina total: 8,3 (0 – 1,43) Bilirrubina directa: 8 (0 - 0,02) GPT: 186 (0 - 37) GOT: 144 (0 - 41) Glucosa: 197 Creatinina: 1,73 LDH: 179.
Hemograma: Hb: 8,7 (13 – 18) VCM: 79 (80 – 97)
Ecografía: Masa hepática 11 cm ocupa segmentos IV y VIII. Colelitiasis
TAC toracoabdominopélvico
Tórax: Sin nódulos ni lesiones óseas costales.
Abdomen:
Masa hepática en LHD de 11 cm, hiperecoica con realce y lavado precoz tras administrar contraste iv.
No signos de cirrosis.
Vesícula y vía biliar sin lesiones
Páncreas, bazo, riñones y suprarrenales normales
No engrosamiento de pared de colon ni del resto del tubo digestivo
Diagnóstico RX: hepatocarcinoma hígado no cirrótico vs metástasis de primario no conocido
Gastroscopia: normal Papilotomía
Colonoscopia: normal
Biopsia
Analítica: Bioquímica
Bilirrubina total: 9 Bilirrubina directa: 9,1 GPT:192 (0-41) GOT:153 (0-37) GGT: 594 (8 – 61) Amilasa: 928 Creatinina:1,8
Hemograma Hgb: 8,7
Marcadores tumorales:AFP:0,9 (0-7)CEA:1,7 (0- 5.0)CA19.9: 61,2 (0 – 34)PSA: 0,81
Serología infecciosa:Serología Hepatitis B Antígeno de superficie NEGATIVO AHBC NEGATIVO
Serología Hepatitis C Anticuerpos Hepatitis C NEGATIVO
- RX tórax: normal- RX abdomen: normal
B09-3144
Reticulina CD34
CEA CK 7
Diagnóstico diferencialClínica Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma
Edad Cualquier/Mujeres jóvenes 3º-4ªdécada/Mujeres Hombres
Fármacos Ocasional Casi Siempre Casi Nunca
Cirrosis No No Sí (>80%)
AFP Normal NormalElevada, Normal en tumores pequeños
RadiologíaHomogénea
Hipovascular
Heterogénea
HipervascularHipervascular
Morfología Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma
* Espesor trabéculas 1-3 filas de hepatocitos 1-3 filas de hepatocitos > 3 filas hepatocitos
Hemorragia/necrosis Raro Frecuente Frecuente
Bilis No Puede estar presente Puede estar presente
* Atipia nuclear No No/mínima Sí
* N/C Normal Normal Aumentado
* Nucleolo Variable Variable Prominente
* Patrón Reticulina Normal Normal Ausente o disminuye
Inmunohistoquímica
* CD34 sinusoides -/+ +/- +
Diagnóstico diferencial Hepatocarcinoma
fibrolamelar Mujeres jóvenes AFP normal Sin cirrosis
Metástasis Adenocarcinomas
PAS/PASD CDX-2 TTF-1
Carcinomas Hepatoides Hep Par 1
Ovario Estómago Vejiga
Neoplasms of the liver. Goodman ZD. Department of Hepatic and Gastrointestinal Pathology,
Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, USA. Modern Pathology 2007 20, S49-s60
Biopsia con aguja Separación trabéculas y fragmentación material
Ausencia de tejido conectivo y espacios porta (2X) Células hepatocitarias con nucleolo, atipia,
pérdida relación N/C Pigmento biliar Ausencia espacios porta Pérdida de patrón de Reticulina CD34
Can CD34 discriminate between benign and malignant hepatocytic lesions in fine-needle aspirates and thin core biopsies?. De Boer WB et al. Division of Tissue Pathology, The Western Australian Centre for Pathology and Medical Research, WA, Australia. Cancer. 2000 Oct 25;90(5):273-8.
Distinction of hepatocellular carcinoma from benign hepatic mimickers using Glypican-3 and CD34 immunohistochemistry. Coston WM et al. Department of Pathology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA 91010, USA. Am J Surg Pathol. 2008 Mar;32(3):433-44.
Diagnóstico
Hepatocarcinoma bien diferenciado
Hepatocarcinoma 5ª neoplasia en hombres y 8ª en mujeresTumor primario de hígado más frecuenteIncidencia geográfica variable Etiología Multifactorial
VHB VHC Anti-VHC antiC15–80% de HCC
Enfermedades MetabólicasDéficit alfa1 antitripsinaHemocromatosisTirosinemiaPorfiria
Toxinas y fármacosAflatoxina B1
Alcohol AFP Valores normales 40% de HCC
S: 39-64%Esp: 76-91%VPP: 9-32%
Marc derivados: PIVKAII AFP fracciones (L3)
AlfafucosidasaGlipicano 3
Descartar metástasis de tumor primario en hígado no cirrótico
Diabetes
Cirrosis 45-90%
Tratamiento Cirugía: tumores pequeño tamaño, buena función hepática, sin HTPortal y
asintomáticos
Trasplante: múltiples tumores pequeño tamaño si cirrosis y compensación
Ablación percutánea: Irresecables o no candidatos a trasplante. HTPortal, tumores únicos o 3 nódulos < 3cm
Radiofrecuencia Etanol
Embolización arterial: lipiodol y quimioterápicos Buen estado funcional y tumores grandes multinodulares
Tratamiento sintomático Estadio avanzado
Sorafenib (Inhibidor tirosinquinasa) estudios fase III