HospitalAsepeyoSant Cugat · Se procede a retirada del material de osteosíntesis, colocación del fijador externo y administración intrafoco de cristales potenciadores de la regeneración

Hospital Asepeyo Sant CugatBarcelona

Sesiones quirúrgicas del residente

Médicos Internos ResidentesDaniel Chaverri Fierro Elena Gaviria Parada

Luis Lobo Escolar

Asepeyo, Mutua Cola

boradora co

n la Se

guridad Social nº 1

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CASOS CLÍNICOS

SESIONES QUIRÚRGICAS DELRESIDENTE EN IMÁGENES

Hospital Asepeyo Sant CugatSesiones quirúrgicas del residente2

Índice

1. Prólogo 5

2. Presentación 7

3. Casos clínicos

1. Capítulo 1: extremidad superior 9

2. Capítulo 2: extremidad inferior 23

3. Capítulo 3: raquis y pelvis 35

4. Conclusión 41

5. Palabras clave 42

6. Bibliografía 43

7. Agradecimientos 45

Hospital Asepeyo Sant CugatSesiones quirúrgicas del residente 3


PrólogoEn el Hospital Asepeyo Sant Cugat, nuestros residentes en Traumatología y Cirugía Ortopédica presentan lassesiones clínicas diarias y las quirúrgicas semanales, donde analizamos los casos intervenidos durante la se-mana.

Un caso clínico de traumatología parece fácil de preparar, pero hacerlo de un modo riguroso y concienzudo,recogiendo la iconografía más relevante y analizando la historia clínica para llegar a un diagnóstico, mereceun esfuerzo.

Lo atrayente de un caso clínico es el tema sobre el que versa, hay que hacer una criba sobre todos los casostratados en nuestro hospital para presentar los temas de mayor interés, sin olvidar que los errores de técnicay fallos de material nos pueden ser útiles en muchas ocasiones.

Es un motivo de satisfacción para Asepeyo que el interés de los residentes en Traumatología y Cirugía Orto-pédica por participar en una selección de casos clínicos para su estudio se vea plasmada en esta publicación.

Mi felicitación a nuestros residentes por este trabajo, pues siempre intentamos estimularles a que escriban, yeso es lo más difícil. Nos gustaría que este libro sirviera de estímulo para continuar con otras publicaciones.

Quiero agradecer a todos los miembros del Servicio de Traumatología del hospital la ayuda prestada en la for-mación de nuestros residentes y en la consecución de este libro de casos clínicos, a la Dra. Isabel López, porsu constante esfuerzo desinteresado en la tutoría del residente y a la Dirección de la Mutua por su colaboraciónen facilitar esta publicación.

Antonio Dalmau CollJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT)Presidente Comité de Docencia Hospital Asepeyo Sant Cugat



Presentación

La evaluación de los casos clínicos tratados es parte fundamental del trabajo de cualquier Traumatólogo Ci-rujano Ortopeda. Dicha evaluación y análisis reflexivo nos van a ayudar en perseverar o no en nuestra técnica,corregir errores y, por ende, a mejorar nuestra calidad asistencial.

Esta tarea se viene realizando tradicionalmente en nuestro hospital en forma de sesiones quirúrgicas sema-nales. Llevadas a cabo por los médicos internos residentes, ellos son quienes recopilan los casos intervenidosquirúrgicamente a lo largo de la semana. La obra que a continuación presentamos, pretende mostrar, de formasintetizada, la osteosíntesis programada de nuestro hospital durante un período de 3 años (2012-2015). Losresidentes, hemos pretendido con este trabajo perseverar en la tarea de documentación, compilando la infor-mación recogida en las sesiones, para poder llevar a cabo un ejercicio de evaluación continua que quede plas-mado más allá de las historias clínicas del hospital. Un trabajo que pueda servir, por qué no, de manual deconsulta y análisis histórico de 3 años de osteosíntesis.

En esta obra aparecen mezclados casos operados por los cirujanos de las diferentes unidades de nuestrohospital, a los cuales queremos agradecer de antemano su colaboración al prestarnos su labor en imágenes.En manos de los residentes ha estado el esfuerzo de rescatar, analizar y compilar todos los casos en estelibro.

A continuación, el lector podrá observar en imágenes los diferentes patrones de fractura tratados. Se procuraagruparlos en base a las clasificaciones más utilizadas en nuestro hospital, con la posterior resolución quirúr-gica en el post-operatorio inmediato. Quisiéramos señalar que en ocasiones la calidad y homogeneidad delas imágenes no es la que nos hubiera gustado, pero la presión asistencial y la variabilidad de los factores im-plicados en el proceso hacen difícil rescatar imágenes radiológicas con proyecciones rigurosas, distanciasfoco-placa constantes y reconstrucciones adecuadas.

Esperamos que el lector pueda disfrutar de esta obra que ha sido elaborada con la máxima ilusión, aquellaque unos aprendices de la especialidad hemos puesto en ella.

Daniel Chaverri Fierro | Maria Elena Gaviria Parada | Luis Lobo Escolar

Medicos Internos Residentes Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Asepeyo Sant Cugat, Barcelona



Capítulo 1

CASOS CLÍNICOS

EXTREMIDAD SUPERIORLuis Lobo Escolar | Daniel Chaverri Fierro | Mª Elena Gaviria Parada

CA


Paciente hombre de 17 años.

Dolor sobre mano derecha tras sufrir accidente moto-jabalí.

Fractura de Benet 1º MTC mano derecha

Intervención quirúrgica

Colocación de 2 AK. mediante técnica Iselin tras reducción cerrada de la fractura.


CASO 1

Paciente de 57 años de edad. Hombro izquierdo doloroso secuela de fractura de glena y luxación A-C hacedos años. Previamente, hace 25 años, antecedente de fractura de cabeza humeral ipsilateral que siguió tra-tamiento conservador.

Luxación acromio-clavicular crónica izquierda, omartrosis severa de la articulacion glenohumeral.

Intervención quirúrgica:

Hallazgos: ausencia cofia, deformidadcabeza y glena con abundantes osteofi-tos.

Se realiza: resección cabeza humeral +recuting Osteofitectomía. Resección deextremo lateral de clavícula. Acromio-plastia.

Colocación de metaglena (4 tornillos) +glenosfera Fresado de humero 10 mm.Colocación de implante monoblock y cú-pula humeral.


CASO 2

Paciente mujer de 57 años que sufre una caída fortuita desde su propia altura.

Fractura proximal húmero en 3 partes de Neer. AO: 11-B1.


Hallazgos: fractura inestable de cuello quirúrgico con severa conminución del troquíter.

Se realiza: colocación placa Phillos corta con 3 tornillos diafisarios y 4 cefálicos mediante técnica M.I.P.O.


CASO 3

Paciente mujer de 25 años. Hace un año sufre caída desde su propia altura al tropezar con unas gradas.

Fx espiroidea diafisaria de húmero derecho AO 12-B1.

Intervención quirúrgica inicial:

Osteosíntesis con clavo endomedular UHN + bloqueo proximal y distal con tornillos.


CASO 4-a

Un año después, la paciente refiere persistencia de dolor en su brazo.

Pseudoartrosis en húmero distal.

Se procede a retirada del material de osteosíntesis, colocación del fijador externo y administración intrafocode cristales potenciadores de la regeneración ósea con poder osteoconductor.


3 meses tras fijación externa, se realiza una nueva inter-vención quirúrgica.

Hallazgos: pseudoartrosis de humero sin signos de infec-ción.

Se realiza: abordaje posterior transtricipital, identificaciónde foco de pseudoartrosis y limpieza del mismo. Coloca-ción de placa LCP, injerto de cresta ilíaca y sustituto óseo.


CASO 4-b

Paciente hombre de 36 años que sufre accidente de moto. Refiere dolor de muñeca con impotencia funcio-nal.

Fractura oblicua de polo proximal de escafoides carpiano de muñeca izquierdo.

Intervención quirúrgica inicial:

Reducción abierta de la fractura y síntesis con tornillo micro de 20 mm.


CASO 5-a

6 meses después y, a pesar de haber empezado a trabajar, el paciente refiere dolor persistente sobre la mu-ñeca.

Pseudoartrosis de escafoides carpiano.


6 meses tras primera cirugía, se reinterviene quirúrgicamente, hallándose: pseudoartrosis de escafoides conconservación de cartílago de polo proximal y carilla articular de radio.

Se retira tornillo, se procede a limpieza del foco de pseudoartrosis y relleno con chips de esponjosa de radiodistal a través del tubérculo de Lister. Posterior síntesis con 2 tornillos de minifragmentos y osteotomía de re-borde dorsal distal del radio.


CASO 5-b

Paciente hombre de 46 años, pulidor, que sufre fuerte contusión en 5º dedo de la mano derecha hace 1 año.Han persistido molestias que en la actualidad limitan su labor habitual por dolor local.

Artrosis de articulación interfalángica distal de 5º dedo.


Hallazgos: lesión articular evolucionada de la articulación IFD con osteofitosis local.

Se realiza: artrodesis reglada en cúpula, mediante legrado de restos articulares y síntesis con 3 AK e injertoóseo local.


CASO 6

Paciente hombre de 56 años que sufre accidente de moto. Dolor e impotencia funcional de brazos derecho eizquierdo.

Fractura diafisaria radio y cúbito izquierdos. Fractura de extremo distal de radio derecho. AO 22-A3.


En el mismo acto quirúrgico se procede a realizar reducción abierta y osteosíntesis de radio distal derechocon placa específica y estiloides cubital con AK; reducción abierta y osteosíntesis con placa de cúbito y radioizquierdos.


CASO 7

Paciente mujer de 53 años que sufre una caída accidental con contusión en hombro derecho.

Fractura húmero proximal en 3 partes de Neer. AO: 11-B1.


Tratamiento: osteosíntesis placa Phillos mediante técnica M.I.P.O.


CASO 8

Paciente hombre de 36 años que sufre una caída desde una escalera de 1 metro con codo en extensión.

Fractura luxación codo izquierdo. Tríada terrible (fractura cabeza radio, fractura coronoides, lesión complejomedial), lesión complejo lateral.


Hallazgos: luxación de codo. Fractura de coronoides grado I. Fractura de cabeza de radio tipo Masson III (4fragmentos, que afecta al 50 % de la cabeza). Ruptura-arrancamiento de todo el complejo ligamentario lateral.

Tratamiento: colocación de arpón óseo 3,5 mm para fijación de coronoides. Reducción de cabeza radio y sín-tesis con 2 tornillos canulados 2 mm y 1 AK. Sutura del ligamento anular. Reinserción del complejo ligamentariolateral y extensor común de dedos con arpón óseo de 3,5 mm anclado en epicóndilo.


CASO 9


Capítulo 2

CASOS CLÍNICOS

EXTREMIDAD INFERIORMª Elena Gaviria Parada | Daniel Chaverri Fierro | Luis Lobo Escolar

Paciente hombre de 56 años que sufre una caída desde una escalera a 3 metros altura.

Fractura calcáneo derechoSanders IIIBC


Placa específica de calcáneo. Tornillos del tálamo esponjosa rosca corta, roscados a placa.


CASO 1

Paciente hombre de 48 años. Impotencia funcional en rodilla izquierda tras caída desde su propia altura.

Fractura meseta tibial Schatzker VI, fractura cuello de peroné y subluxación lateral de rótula.


Hallazgos: fractura conminuta multifragmentaria de la meseta tibial externa, fragmentos osteocondrales im-pactados a zona metafisaria, incarceración del menisco externo.

Tratamiento: reducción de fragmentos articulares de meseta tibial. Impactación de injertos de cresta ilíacaen zona de ausencia de hueso y colocación de placa específica externa de tibia con tornillos bloqueados +tornillo de esponjosa anteromedial y lateromedial.


CASO 2

Paciente hombre de 56 años de edad. Dolor en pie derecho tras caída por escaleras.

Fractura de calcáneo Sanders IIB.


Hallazgos: fractura de calcáneo Sanders IIB.

Tratamiento: exéresis de pared externa de cal-cáneo, osteotomía rectangular de superficie arti-cular talámica. Reduccion de la articulación.Fijación temporal con AK y colocación de placaespecífica de calcáneo de ángulo variable.


CASO 3

Paciente mujer de 42 años de edad. Contusión directa con objeto pesado.

Fractura conminuta base 1er MTT, fracturas mínimas marginales base 2º a 4º MTT, Fx base 5º MTT pie de-recho.


Tratamiento: reducción abierta y síntesis con placa especifica. Reducción y estabilización del primer espa-cio inter-MTT con tornillo HCS de base de 2º MTT a 1ª cuña.


CASO 4

Paciente mujer de 53 años. Sufre entorsis de tobillo izquierdo.

Fractura suprasindesmotica de peroné izquierdo. AO: 44-B2.1.


Hallazgos: lesión sindesmosis anterior, lesión liga-mento deltoideo, fragmento óseo anterior Chaput-Ti-llaux.

Tratamiento: reducción de peroné con 2 tornillos acompresión + placa especifica + tornillo intertibiope-roneo + colocación de anclaje para capsula anterior yChaput-Tillaux.


CASO 5

Paciente hombre de 40 años.

Antecedentes: en 2011 fractura de bimaleolar de tobillio Izquierdo : IQx placa especifica + tornillos de es-ponjosa. IQx. julio 2012 RMO tibia.

En 2013 artroscopia de tobillo: impingemenet anterior y lateral de tobillo + osteofitosis anterior + lesiones os-teocondrales grado I-II en tibia.

Diagnostico: artrosis tibio-astragalina.


Hallazgos: impingemenet articular ylesiones osteocondrales grado I-II entibia.

Tratamiento: cruentación superficiesarticulares tibioastragalinas y pero-neoastragalinas vía artroscópica + fi-jación de la tibioastragalina con 2tornillos de compresión.


CASO 6

Paciente hombre de 58 años. Precipitado de 2 metros a altura.

Fractura subtrocanterea de fémur izquierdo con trazo invertido. AO 31-A3.


Tratamiento: se realiza reducción abierta del foco con colocación de cerclaje de acero. Enclavado de clavolargo con angulación 125º y encerrojado distal estático.


CASO 7

Paciente hombre de 31 años que sufre un accidente de moto-coche.

Fractura metafodiafisaria de tibia izquierda. AO 41-A2.


Tratamiento: se realiza reducción y síntesis con tornillo interfragmentario a compresión anteroposterior yplaca de medial con tornillo de tracción y tornillos bloqueados.


CASO 8

Paciente hombre de 58 años de edad. Precipitado de 2 metros de altura.

Fractura de pilón tibial derecho. AO 43-B2.


Tratamiento: reducción y síntesis anteroposterior con 4 tornillos (tres de compresión y uno de esponjosa) +colocación de placa específica medial mediana de estabilidad angular.

Hospital Asepeyo Sant Cugat, BarcelonaSesiones quirúrgicas del residente32

CASO 9

Paciente hombre de 49 años que sufre un accidente de tráfico moto-coche.

Fractura supraintercondílea fémur izquierdo abierta grado IIIA. AO 33-C3.


Tratamiento: retirada de fijador externo + reducción y osteosíntesis con placa especifica femoral y asociandocerclaje sobre placa, extracción de injerto de cresta izquierda, relleno del defecto con chips, corticoesponjosoy sustituto óseo.


CASO 10

Paciente hombre de 45 años que sufre una caída accidental con contusión en hombro derecho.

Fractura espiroidea de tibia y peroné derechos. AO: 42 A2.


Hallazgos: fractura espiroidea de tercio medio distal tibia con tercer fragmento, fractura conminuta de peroney fractura de maleolo posterior tibia.

Tratamiento: reduccion y síntesis con un clavo endomedular de 11 x 35 mm, con dos tornillos proximales yuno distal estáticos. Dos tornillos canulados con arandela de rosca corta de delante a atrás.


CASO 11

Capítulo 3

CASOS CLÍNICOS

RAQUIS Y PELVISDaniel Chaverri Fierro | Luis Lobo Escolar | Mª Elena Gaviria Parada

Paciente hombre de 49 años. Camarero que refiere cuadro de debilidad en miembros inferiores de predominioizquierdo de carácter progresivo, asociado a parestesias en ambas manos y cierta debilidad en miembros su-periores.

Asocia el inicio de los síntomas con una caída casual sobre las rodilla mientras trasportaba una bandeja, ini-ciándose 24 h después cuadro de paresia.

Exploración:

FUERZA

Hemicuerpo derecho: flexión de codo 4/5, extensión de codo 4/5, Extensión de muñeca 4/5, marcha en pun-tillas derecha 4/5.

Hemicuerpo izquierdo: flexión cadera 4/5, marcha puntillas 3/5.

Resto normal.

REFLEJOS OSTEO TENDINOSOS

Bicipital, estiloradial, tricipital bilaterales 3/4.Rotulianos bilaterales 3/4, aquieleo bilateral 4/4.

Mielopatía cervical por protusión discal C5-C6 + complejo osteofitario C5-C6.


Tratamiento: discectomia y fusión C5-C6 porvía anterior utilizando espaciador intersomáticoy placa específica.


CASO 1

Paciente hombre de 42 años afecto de lumbociatalgia derecha, al cual se le practicó previamente discectomíaL5-S1 con recidiva herniaria L5-S1 derecha y discopatía L4-L5.

Hernia discal L5-S1. Discopatía L4-L5.


Instrumentación pedicular bilateral L4-L5-S1. Abordaje transforaminal L5-S1 derecho. Colocación de espacia-dor tipo Crescent con matriz ósea desmineralizada. Colocación de injertos cresta ilíaca intertransversos L5-S1. Montaje de barras tipo Balan C. L5-S1 fijo y L4-5 dinámico.


CASO 2

Paciente hombre de 48 años que sufre una caída accidental desde una escalera.

Fractura acuñamiento L1.


Tratamiento: instrumentación pedicular T12-L2. Cifoplastia L1. 4 tornillos 6,5 mm x 40 mm, 2 barras de 9 mm.


CASO 3

Paciente hombre de 46 años que sufre una caída desde 2 metros de altura y contusión directa con un con-tainer sobre columna. Dolor localizado en columna lumbar. Neurológico periférico sin alteraciones.

Fracturas acuñamiento de L2 y L4.


Hallazgos: fractura por compresión de L2. Fractura del cuerpo de L4 con conminución anterior.

Se realiza: instrumentación pedicular bilateral L3-5. Montaje de barras con distracción. Cifoplastia de L2.


CASO 4

Paciente hombre de 44 años que sufre una caída desde un camión a 2 metros altura, e impacto directo sobrecadera derecha. Presenta impotencia funcional de cadera.

Fractura de ambas columnas, afectación de la lámina cuadrilátera y medialización de cabeza femoral.


Paciente sometido a 2 intervenciones quirúrgicas.

Hallazgos: Fx de cotilo de 2 columnas con afectación de la lámina cuadrilatera y medialización de la cabeza.

• 1º Decúbito prono por vía posterior deK-L. Se realiza: reducción y osteosínte-sis de columna posterior con extensióna pared mediante placa de reconstruc-ción.

• 2º Decúbito supino por vía anterior deStoppa. Se realiza: reducción de láminacuadrilátera y zona interna de columnaanterior. Colocación de placa de re-construcción premoldeada.


CASO 5

ConclusiónCreemos que este libro de evaluación de casos clínicos tratados por osteosíntesis y presentados en las se-siones que sistemáticamente se programan en un Servicio de la disciplina, puede ayudar a los cirujanos amantener vigente el conocimiento de los procedimientos más habituales en la práctica clínica diaria.

El hecho de que se trate de casos recopilados y presentados por residentes, proporciona al libro un matiz es-pecial. Aunque, realmente, consiste en un análisis del conjunto de profesionales que participan en las sesionesclínicas, y puede considerarse, por tanto, un consenso actual sobre el enfoque que se da y que se puede dara distintas patologías en Traumatología. El material que aquí se recoge supone un amplio bagaje de técnicasy conocimientos prácticos, que pueden resultar notablemente útiles para la formación continuada.

El análisis reflexivo de estos casos, ilustrados con imágenes, ayuda a estudiar los procesos, sus ventajas ysus potenciales inconvenientes. Esto puede facilitar la resolución de problemas prácticos frecuentes y, en de-finitiva, mejorar eventualmente nuestra calidad asistencial. El libro, que no pretende ser concluyente, deja cla-ramente espacio futuro para nuevas aportaciones, que vendrán a apoyar o, por el contrario, a modificar loscriterios que aquí se presentan.

Consideramos que esta obra, que como decimos en la introducción hemos preparado con gran ilusión, puedecumplir los objetivos que inicialmente habíamos trazado y esperamos que, a la vez que práctica, haya sidosuficientemente breve y amena para el lector.

Los residentes


Palabras clave:Casos clínicos, imágenes, osteosíntesis, sesiones quirúrgicas, traumatología.

Key words:Clinical cases, images, osteosynthesis, surgical sessions, traumatology.


Bibliografía

1. Rüedi, T., Murphy, W., Renner, M., Hiltbrand, K., Colton, C., Fackelman, G. and Harder, Y. (2000). AO prin-ciples of fracture management. Davos-Platz: AO Publishing.

2. Rockwood, C., Green, D., Bucholz, R. and Heckman, J. (2003).Rockwood & Green’s, fracturas en el adulto. Madrid.

3. Panton, K. (2010). Operative approaches in orthopedic surgery and traumatology. [Place of publication notidentified]: Thieme.

4. Mostofi, S. (2006). Fracture classifications in clinical practice. London: Springer.

5. Gougoulias N., Khanna A., McBride DJ., Maffulli N. Management of calcaneal fractures: systematic reviewof randomized trials. Br Med Bull. 2009;92:153-67.

6. Kim HY., Yang DS., Park CK., Choy WS. Modified Stoppa approach for surgical treatment of acetabularfracture. Clin Orthop Surg. 2015;7(1): 29-38.

7. https://www.aofoundation.org



Agradecimientos

Agradecer a todos los profesionales y compañeros que nos han animado, y que han colaborado en la creaciónde esta obra, especialmente a la doctora Isabel López y al doctor Antonio Dalmau.



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