STATUS PASIEN I. Identifikasi
Nama
: Ny. HUmur
: 31 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Pendidikan: SMPPekerjaan
: Ibu Rumah TanggaSuku
: Palembang
Alamat
: Dusun Lima Desa Lais Musi BanyuasinKunjungan pertama ke
poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum
Pemerintah Mohammad Hoesin, tanggal 03 Desember 2013
II. Anamnesis (Autoanamnesis pada tanggal 03 Desember 2013,
pukul 10.00 WIB)
Keluhan Utama
Perubahan warna kulit di tungkai kiri bawah bagian depan mulai
terasa mengganggu sejak 2 bulan yang lalu.Keluhan Tambahan
Gatal.Riwayat Perjalanan Penyakit
Kisaran 12 bulan yang lalu, timbul gatal di tungkai kiri bawah
bagian depan disertai kulit kering. Gatal hilang timbul. Pasien
sering menggaruk tungkai kiri bawah bagian depan namun tidak sampai
luka. Gatal bertambah bila sedang berkeringat disangkal. Timbul
bercak kemerahan sebelumnya disangkal. Tungkai kanan tidak ada
keluhan. Pasien tidak berobat.
Kisaran 11 bulan yang lalu, gatal di tungkai kiri bawah bagian
depan timbul semakin sering. Gatal diobati menggunakan salep 88
dioleskan tipis di tungkai kiri bawah bagian depan 3 kali sehari,
gatal berkurang. Kisaran 1 hari setelah diberi salep 88, timbul
bercak kemerahan dan bengkak di daerah yang dioleskan salep 88
disertai panas. Pasien langsung menghentikan pemberian salep 88.
Tungkai kanan tidak ada keluhan.Kisaran 10 bulan yang lalu, timbul
bercak putih sebesar biji jagung di tungkai kiri bawah bagian
depan. Gatal masih ada dan hilang timbul. Tungkai kanan tidak ada
keluhan. Pasien tidak berobat.
Kisaran 2 bulan yang lalu, bercak putih di tungkai kiri bawah
bagian depan bertambah banyak dan kadang disertai gatal. Pasien
mulai merasa terganggu akan perubahan warna di kulit tungkai kiri
bawah bagian depan. Tungkai kanan tidak ada keluhan. Pasien berobat
ke Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUPMH.Riwayat
Penyakit Dahulu Riwayat menderita keluhan yang sama sebelumnya
disangkal. Riwayat alergi obat atau makanan disangkal. Riwayat asma
disangkal. Riwayat penggunaan obat jangka lama disangkal.Riwayat
Keluarga
Riwayat asma pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Tinggal 1 rumah
dengan ibu dan suaminya, dengan penghasilan suaminya Rp. 400.000
per bulan
Kesan : Status sosio ekonomi menengah ke bawahIII. Pemeriksaan
Fisik (03 Desember 2013, pukul 10.30 WIB)Status Generalis
Keadaan umum: baikKesadaran
: kompos mentis
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menitPernapasan: 20 x/menitTemperatur : 36,6 oC
Berat badan: 52 kg
Tinggi badan: 155 cmIMT
: 21,65Status Gizi: normoweightKeadaan Spesifik
KepalaWajah: simetris, tidak ada kelainanMata: konjungtiva
palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
palpebra tidak edema.
Hidung: tidak ada kelainanTelinga: tidak ada kelainanMulut:
tidak ada kelainanTenggorokan: faring tidak hiperemis, tonsil tidak
membesarLeher: tidak ada pembesaran KGB.
Thoraks
Jantung: HR = 80x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Paru-paru: vesikuler (+) normal, ronchi tidak ada, wheezing
tidak ada.Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan
lien tak teraba, bising usus dalam batas normal.
Ekstremitas: pitting edema tidak adaStatus Dermatologikus
Regio 1/3 medial anterior tibia sinistra.Makula patch :
hipopigmentasi, multipel, bentuk bulat dan beberapa linier, miliar
lentikuler, ireguler, diskret sebagian konfluen, sebagian permukaan
ditutupi skuama : putih, halus, selapis, dan kering.
Gambar 1. Makula patch : hipopigmentasi, multipel, bentuk bulat
dan beberapa linier, miliar lentikuler, ireguler, diskret sebagian
konfluen, sebagian permukaan ditutupi skuama : putih, halus,
selapis, dan kering.IV. Pemeriksaan Penunjang1. Dilakukan kerokan
kulit bercak hipopigmentasi di regio 1/3 medial anterior tibia
sinistra dengan penambahan KOH 10 % tidak didapatkan hifa pendek
dan spora berkelompok.V. Ringkasan
Ny. H, 31 tahun, tinggal diluar kota, datang ke poliklinik IKKK
RSUPMH dengan keluhan utama perubahan warna kulit di tungkai kiri
bawah bagian depan mulai terasa mengganggu sejak 2 bulan yang lalu.
Kisaran 12 bulan yang lalu timbul pruritus, intermiten, kulit
kering, di regio 1/3 medial anterior tibia sinistra, pasien tidak
berobat; kisaran 11 bulan yang lalu, pruritus diberi terapi salep
88 mengakibatkan timbul eritema, edema, dan panas, pasien
menghentikan pemberian salep 88; kisaran 10 bulan yang lalu, timbul
makula hipopigmentasi, lentikuler, pruritus, intermiten, pasien
tidak berobat; kisaran 2 bulan yang lalu, timbul makula patch :
hipopigmentasi, multipel, miliar lentikular, pruritus, intermiten,
pasien berobat ke poliklinik IKKK RSUPMH Palembang. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan status generalikus dalam batas normal.
Status dermatologikus di regio 1/3 medial anterior tibia sinistra
tampak makula patch : hipopigmentasi, multipel, bentuk bulat dan
beberapa linier, miliar lentikuler, ireguler, diskret sebagian
konfluen, sebagian permukaan ditutupi skuama : putih, halus,
selapis, dan kering.VI. Diagnosis Banding Hipopigmentasi pasca
inflamasi et causa dermatitis kontak alergi et causa salep 88
Pitiriasis Versikolor Pitiriasis AlbaVII. Diagnosis
KerjaHipopigmentasi pasca inflamasi et causa dermatitis kontak
alergi et causa salep 88.VIII. Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan biakan jamur.
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi.XI. Pentalaksanaan
Umum:a. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita
tidak menular.b. Menjelaskan kepada pasien cara penggunaan krim
urea.c. Menjelaskan kepada pasien bahwa perubahan warna di kulit
dapat berkurang dalam waktu 28 hari.d. Menyarankan kepada pasien
untuk kontrol ulang ke poliklinik IKKK.Khusus:
Krim urea 10 % dioleskan 2x sehari.
X. Prognosis
Quo ad vitam
: bonam Quo ad functionam: bonam Quo ad sanationam: bonam
6
