HEMORRAGIA POSPARTO

RESPONSABILIDADES

medicos, obstetras y personal de salud son responsables de reconocer la hemorragia posparto, para colaborar con otros médicos necesarios para el cuidado de la mujer, aumentando recursos médicos en casos de grandes HPP.Personal médico son responsables de asistir a todos los casos necesarios.

Personal de anestesia: proporcionar los cuidados clínicos en casos de hemorragia postparto cuando la supervisión intensiva y la reanimación son obligatorios.

El Consultor de Hematología debe coordinar provision de hemoderivados y proporcionar asesoramiento sobre apoyo de transfusión y administración de casos de coagulopatía

Otros especialistas disponibles como oncólogos obstetras debe consultarse cuando el sangrado es incontrolable.

TÉRMINOS

• HEMORRAGIA POSPARTO PRECOZ:

• pérdida de sangre mayor o igual a 500 mL, dentro de las

• 24 horas posparto.

• HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA

• pérdida de sangre de más de 500mL después de 24 horas y hasta 6 semanas después del parto.

• Una hemorragia postparto grave se define como tal cuando hay sangrado continuo y falta de respuesta a la primera línea y donde la pérdida de sangre se acerca o supera los 1000mL

SHOCK HIPOVOLEMICO

Condición en la que la perfusión a órganos es inadecuada.

compensación en fases

iniciales con

vasoconstricción, aumento

de la actividad cardiaca,

reducción de la excreción

de fluidos y número

creciente de plaquetas.

B- LYNCH

1997 la técnica de compresión uterina para la hemorragia posparto masiva por atonía uterina.

sencilla y fácil de realizar ante una hemorragia

intensa posparto por atonía uterina cuando falla el

tratamiento médico, antes de realizar una

histerectomía o la ligadura de las arterias hipogástricas

PAUTAS: PRINCIPIOS DE LA ATENCION

1. tratamiento iniciado con el fin de reducir la morbimortalidad asociada.

2. Comunicación y trabajo en equipo eficaz es esencial con resucitación, monitoreo, investigación y tratamiento dirigido a cabo simultáneamente

3. abordar las 4 causas de la hemorragia postparto.

4. Gestión activa de la tercera etapa se recomienda a todas las mujeres ya que esto reduce el riesgo de hemorragia postparto y la necesidad transfusión de sangre

RIESGOS

Estos riesgos deben ser identificados ambos prenatal e intraparto.Otros factores de riesgo a considerar son los antecedentes de hemorragia postparto y cualquier anterior cirugía uterina, parto por cesárea miomectomía, dilatación y curetaje. Sin embargo 2/3 de las mujeres que tienen un PPH no tienen factores de riesgo conocidos

• Atonia uterina es la causa mas frecuente.

• Hemorragia, utero blando y subinvolucionado.

HIPOTONIA UTERINA

• Los mecanismos de la hemostasia de la herida placentaria dependen en un primer momento de la contracción miometrial (miotaponamiento)

• si falla por una hipotonía/atonía uterina puede producirse una hemorragia letal, pues, como podemos recordar, el flujo uterino por el espacio intervelloso supera los 600 cc/minuto.

ETIOLOGIA

EVITABLES INEVITABLES

Incorrecta asistencia al alumbramiento. Impedimento mecánico a la contracciónRestos placentarios o de membranasvejiga urinaria repletaPartos traumáticosPartos prolongados, con agotamiento de la gestante. Yatrogenias: Utilización de anestésicos generalesAnalgesias de conducción. Abuso de oxitócicosMiometrio mal perfundido, p. ej. por una hipotensión.

Hiperdistensión uterinaFetos macrosomas, gestaciones gemelares o polihidramnios. Grandes placentas: Diabetes, enfermedad hemolítica perinatal. Placenta previa. Abruptio placentario. Grandes multíparas, primíparas añosas,… Miomas uterinos. -Corioamnionitis. -Antecedentes de atonía uterina en partos previos.

• Clínica: aparición tras del desprendimiento de la placenta. El volumen inicial de la pérdida sanguínea puede no ser dramatico, produciéndose un sangrado continuo, pero que, según progresa el tiempo, alcanza un volumen muy considerable, constituyendo que la repercusión hemodinámica (frecuencia del pulso y T.A.) pueda no ser importante hasta que la pérdida hemorrágica es ya muy considerable.

• En algunas ocasiones el sangrado no se hace evidente al quedar inicialmente la sangre retenida en el interior del útero. Suelen existir los antecedentes etiológicos citados.

DX

• Hemorragia tras la salida de la placenta.

• Útero más alto y blando de lo normal.

• Ausencia de desgarros genitales

• El diagnóstico diferencial con la hemorragia por desgarros se basa en que ésta acontece en cuanto sale el feto o se ha realizado una maniobra traumática, no

existiendo el lapso de tiempo hasta el desprendimiento placentario. Si esto no es suficiente, la inspección cuidadosa buscando desgarros en la vagina, cuello

uterino y útero, junto con la palpación de un útero blando, no contraído, revelan la causa etiológica. Hay que tener en cuenta que ocasionalmente ambas causas

pueden concurrir.

INVERSION UTERINA

• Puede ser completa o incompleta.

• Etiología: -Maniobras bruscas para forzar la salida de la placenta. -Rara vez puede acontecer de forma espontánea.

• Clínica: -Salida al exterior del útero invertido. -Espasmo cervical doloroso. -Hemorragia por hipotonía. -Tendencia al shock hipovolémico.

SECUENCIA TEMPORAL DEL CÓDIGO ROJO

Minuto : 0

activación

Clasificar choque

• Baja complejidad

• Alta complejidad

Min 1 a 20 reanimación

• Oxigeno• Canalizar

(muestra, cristaloides)

• Sonda vesical

• Encontrar causa

Min 20 a 60 estabilización

• Trata la causa

SECUENCIA TEMPORAL DEL CÓDIGO ROJO

ATONIA UTERINA Masaje uterino

+ oxitócicos

Trasfundir si hay necesidad

Verificar integridad placenta

Evaluar estado de coagulación

Laparotomía exploratoria

Ligaduras arteriales

Histerectomía

Sutura de B.Lynch

Desgarros cuello uterino

Antisepsia

Anestesia?

Sutura

Corrección episiotomía,

desgarros v y p

Anestesia local

sutura

Hematomas

TRAUMA

vulvares

vaginales

Retroperitoneales

RETENCION DE PLACENTA

oxitocina 10 a 20 u

Remoción manual e la placenta

PLACENTA ACRETA

Planificación cesárea 35 y 36

Equipo multidisciplinario

anestesia

Embolizar a uterinas

histerectomía

INVERSIÓN UTERINA Dolor severo:

Morfina 0.1 mg/kg IM

Antibiótico

Corrección manual

A. general

Corrección combinada

TEJIDO

SI LA PACIENTE MEJORA

Estabilidad hemodinámica

y sangrado escaso

Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino c/15

minutos 4h.

Evalúe signos de perfusión c/15

minutos).

Líquidos

• IV a razón de 200 mL/hora

Atonía

• 10 unidades de oxitocina en cada 500 cm3 de L.R.

• Mantenga la oxigenación.

trasfusión

• (hemoglobina < 7 g/dL

CID• TP, TPT, fibrinógeno y

dímero D

Plaquetas • > 50000/ml• 1 U 50 ml: 5000 a

8000 ppml

plasma• TP y/o el TPT > 1.5

control• 2-15ml/kg: 1 U 250

mL 150 mg de fibrinógeno y FC

crioprecipitado • fibrinógeno <100

mg/dL y el TPT +TP no se corrigen

• 1 U de 10 a 15 mL: 200 mg de fibrinógeno, 100 U FVIII, 80-100 U de FVW, 50-100 U F XIII y fibronectina.

60 minutos o mas: manejo avanzado

MANEJO

ACTIVO 3°

PERIODO

• Oxitocina 10 U EV en 10 minutos. O IM Pinzamiento del cordón, Tracción controlada del cordón, masaje uterino

CARBETOCI

NA

• Factores de riesgo para HPP

VIGILANCIA

• 2 primeras horas posparto o poscesárea para evaluar tono uterino, sangrado y otras complicaciones

PREVENCION

Complicaciones hemorragia posparto grave

GRACIAS