HPP + Phantom

Embed Size (px)

Citation preview

  • Lovi Krissadi 201210401011008DM FK UMMRSU HAJI SURABAYA 2013PERDARAHAN POST PARTUM(HPP)

  • Pendahuluan

  • PEMBAHASANDefinisiEtiologiFaktor risikoDiagnosisPencegahanPenatalaksanaan

  • DefinisiDefinisi LamaKehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginamKehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC) Definisi FungsionalSetiap kehilangan darah yang memiliki potensial untuk menyebabkan gangguan hemodinamik Insidens 5% dari semua persalinan

  • Etiologi4TTone- Atoni uterusTissue- Sisa plasenta/bekuanTrauma- laserasi, ruptur,inversioThrombin- koagulopati

  • Faktor Risiko

  • Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

    Gejala dan tanda yang selalu adaGejala dan tanda yang Kadang-kadang adaDiagnosiskemungkinanUterus tidak berkontraksi dan lembekPerdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau)SyokAtonia uteriPerdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baikPlasenta lengkap PucatLemah MenggigilRobekan jalan lahirPlasenta belum lahir setelah 30 menitPerdarahan segera (P3)Uterus kontraksi baikTali pusat putus akibat traksi berlebihanInversio uteri akibat tarikanPerdarahan lanjutanRetensio plasentaPlasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkapPerdarahan segera Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul)Tertinggalnya sebagian plasenta

  • Gejala dan tanda yang selalu adaGejala dan tanda yang Kadang-kadang adaDiagnosiskemungkinanUterus tidak terabaLumen vagina terisi massaTampak tali pusat (jika plasenta belum lahir)Perdarahan segera Nyeri sedikit atau beratSyok neurogenikPucat dan limbungInversio uteriSub-involusi uterusNyeri tekan perut bawahPerdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)AnemiaDemamPerdarahan terlambatEndometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)Perdarahan segera (Perdarahan intraabdominal dan / atau pervaginamNyeri perut berat atau akut abdomenSyokNyeri tekan perutDenyut nadi ibu cepatRobekan dinding uterus (Ruptura uteri

  • Perdarahan pascapersalinan termasuk kegawatdaruratan obstetrik

    Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratanSebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksamaReaksi terhadap kegawatdaruratan kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

  • PencegahanBersiap dan waspadaManajemen aktif kala 3Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior10 U IM or 5 U IV bolus 20 U/L N/S IV tetesan cepatPenjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepatPeregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

  • PenatalaksanaanPenanganan UmumJangan tinggalkan pasien sendiriMintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat daruratLakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vitalABC (Jaga jalan napas, O2, cairan)Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

  • PenatalaksanaanDiagnosis Apakah ini HPP?Pertimbangkan faktor risikoLakukan observasi jumlah perdarahanPerhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesarIngat !!! Darah yang hilang selalu dianggap sedikit dari yang seharusnya

  • Penatalaksanaan

    SYOK(+)/ (-) ????

  • A= airwayB= breathingC= circulationPerdarahan post partum

  • Penatalaksanaan SYOKTanda dan gejala :Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih)Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg)Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikitPrinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

  • Penanganan awal : Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC :Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mntInfus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darahBerikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam Kateterisasi, ukur urinPantau tanda-tanda vital tiap 5 15 30 1 jam

    Penanganan khusus :

    Identifikasi dan atasi penyebab syokDalam obstetri syok ec perdarahan

  • Diagnosis Apa penyebab?Nilai fundusPeriksa saluran genitalia bawahEksplorasi uterus Sisa plasenta Ruptur uterus Inversio uterusNilai faktor perdarahanPenatalaksanaan

  • Penanganan Khusus

    Pastikan bahwa kontraksi uterus baik :Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darahBerikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menitLakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masukPeriksa kelengkapan plasentaPeriksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteriJika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

  • Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin :Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) :Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dlHb 7-11 g/dl :Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

  • Normal post partum condition with contracted uterus prefeventing hemorrhageUterine atony allows hemorrhage to flow inti the uteruskegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek. Atonia uteribiasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinanperdarahan hebat syok hipovolemik.

  • 1. Atonia uteriMasase uterus, pasang minimal 2 IV lineOksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IVPerlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-)Uterus tidak berkontraksiErgometrin 0,2 mg dapat diulang 15 dari IMisoprostol 1000 mcg rektalKompresi bimanualKompresi aorta abdominalis perdarahan (+)Tampon uterusRujuk RSLigasi arteri atau histerektomi

  • Management - Bimanual Massage

  • Pakai sarung tangan steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke intraktus dan ke dalam vagina itu.Periksa vagina & serviks. Jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.Letakkan kepalan tangan pada fornik anterior tekan dinding anteror uteri sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam. Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.Evaluasi keberhasilan:Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBl selama dua menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara melekat selama kala empat.Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dari serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan si penjahitan jika ditemukan laserasi.Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal kemudian teruskan dengan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.Alasan: Atonia uteri seringkali bisa diatasi dengan KBl, jika KBl tidak berhasil dalam waktu 5 menit diperlukan tindakan-tindakan lain.

    Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi)Alasan: Ergometrin yang diberikan, akan meningkatkan tekanan darah lebih tinggi dari kondisi normal.2.Menggunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infus dan berikan 500 ml larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.Alasan: Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan IV secara cepat, dan dapat langsung digunakan jika ibu membutuhkan transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus. Ringer Laktat akan membantu mengganti volume cairan yang hiking selama perdarahanPakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI.Alasan: KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin dapat membantu membuat uterus-berkontraksiJika uterus tidak berkontraksi dalam waktu sampai 2 menit, segera lakukan rujukan Berarti ini bukan atonia uteri sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat-darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan pembedahan dan transfusi darah.Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI hingga ibu tiba di tempat rujukan. Teruskan pemberian cairan IV hingga ibu tiba di fasilitas rujukan:a)Infus 500 ml yang pertama dan habiskan dalam waktu 10 menit.b)Kemudian berikan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah cairan yang diinfuskan mencapai 1,5 liter, dan kemudian berikan 125 ml/jam.c)Jika cairan IV tidak cukup, infuskan botol kedua berisi 500 ml cairan dengan tetesan lambat dan berikan cairan secara oral untuk asupan cairan tambahan.

  • 1. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.2.Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan tersebut. (Pusdiknakes, Asuhan Persalinan Normal)Letakkan satu tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.Kompresi Bimanual Eksternal (KBE)

  • Tertahannya atau belum lahirnya plasenta dari 30 menit setelah bayi lahir. Hampir sebagian besar gangg kontraksi uterusRetensio plasenta

  • GejalaSeparasi / akreta parsialPlasenta inkarserataPlasenta akretaKonsistensi uterusKenyalKerasCukupTinggi fundusSepusat2 jari bawah pusatSepusatBentuk uterusDiskoidAgak globulerDiskoidPerdarahanSedang-banyakSedangSedikit/tidak adaTali pusatTerjulur sebagianTerjulurTidak terjulurOstium uteriTerbukaKonstriksiTerbukaSeparasi plasentaLepas sebagianSudah lepasMelekat seluruhnyaSyokSeringJarangJarang sekali

  • Cara :-penolongberdiridi sebelahkiri penderitamelihat ke arah kakipenderita-tangan kanan mengurut rahim secara halus agar kontraksi-setelah kontraksi kuat, uterus didorong ke garis tengah perut. Telapaktangan kanan diletakkan di fundus dengan ibu jari di depan dan 4 jari lain dibelakang uterusdengan menangkap fundus secara demikian, tangan mengadakan tekananyang kuat pada uterus sambil mendorongnya kea rah sumbu panggul,seolah-olah tangan memeras plasenta keluar rahim.-bila gagal, dapat diulang sampai 3 kaliPerasat ini menimbulkan rasa nyeri hebat hingga perlu dibatasi sesuai indikasi.perasatCredeSyarat: sudahadakontraksiuterus(takdapatdikerjakanpadaatonia uteri)VU kosongKomplikasi:-perlukaanpadauterus-sebagian placenta tertinggal (placenta restan)-inversio uteriTiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat

  • Perasat Brant Andrew (PastoreTechnic)Syarat:Sudah adakontraksiuterus(tak dapatdikerjakanpadaatoniauteri)Cara :-uterusdimassagesecarapelan-pelanhinggatimbul kontraksiyangkuat.-tali pusat dipegang dengan tangan kanan dengan klem sedekat mungkindengan vulva ditegangkan-ujung-ujung jari tangan kiri menekan antara fundus dan simfisis untukmengangkan fundus ke arah cranial-tarik pelan-pelan placentaKomplikasi:-perlukaanpadauterus-sebagian placenta tertinggal (placenta restan)-inversio uteri

    Tiga hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan post partum yang hebat

  • disinfeksivulvadansekitarnya,vudikosongkandisinfeksi lengan bawah penolongpenolong mengenakan sarung tangan panjang-anastesitangan kanan masuk vagina secara obstetric hand, tangan kiri menahanf undus uteritangan kanan menyusuri tali pusat sampai placenta, mencari pinggirplacenta yang sudah lepas, dengan sisi tangan sebelah ulnair placenta dilepas dengan gerakan sejajar dinding uterus seperti membuka halaman buku.setelah menyeluruh placenta lepas, tangan kiri menarik tali pusat sampaiplacenta lahir. Tangan kanan mengeksplorasi kemungkinan tertinggalnyasisa placenta / perforasi.-PlacentamanualmempercepatpengeluaranplacentaEksplorasi jalan lahir jika ada luka/perdarahan setelah tindakan/manipulasiPada narcose dalam (forcep, VE dll karena tak akan timbul hisCaraInfeksiperforasiplacenta restanfungsiresikoBerikan sedativa dan analgetik jika diperlukan relaksasi dan cegah r. vagalplasenta tidak dapat dilepaskan plasenta akreta

  • Akibat traksi talipusat dengan plasenta yang berimplantasi dibagian fundus uteri dan dilakukan dengan tenaga berlebihan dan diluar kontraksi uterus akan menyebabkan inversio uteriTerjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakanGejala : nyeri, perdarahanDiagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubaInversio uteri keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk kedalam kavum uteriPembagian:Inversio uteriringanInversio uterisedangInversio uteriberatFundus uteri terbalik menonjol dalam CU, namun belum keluar dari ruang rongga rahimTerbalik dan sudah masuk dalam vagina.Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina

  • (a) Inversio uteri total ( b ) Reposisi uterus melalui servik. ( c ) Restitusi uterusBila reposisi per vaginam gagal, maka dilakukan reposisi melalui laparotom

  • 4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN Perlukaan vulvaPada primipara hati-hati laserasi periuretralRuptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4 Perlukaan vaginaSering pada ekstraksi dengan forcepsDapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati fistulaRobekan serviks Lakukan eksplorasiRuptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteriDitemukan sebagian besar pada bagian bawah uterusRuptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

  • Emboli air ketubanMasuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasentaAdanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksisHematoma obstetrikKarena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna Hematoma infralevatorial atau supralevatorialLakukan eksplorasi dan hemostasis Kelainan darahITP atau sindroma HELLP sekunder, solusio plasenta, DIC atau sepsis

  • KesimpulanPrinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : BAKSOBidan : mendampingi + keluarga (1)Alat lengkap dan memadaiKendaraan : transportasi memadaiKondisi pasien cukup stabil, Obat2an : oksigen, infus dan transfusi, obatRingkasan kasusKomunikasi dengan keluarga

  • Lampiran

  • EvidenceKesimpulan:Pemberian prostaglandin dan juga misoprostol tidak lebih baik dibandingkan dengan pemberian injeksi uterotonika konvensional pada manajemen aktif kala III terutama pada wanita dengan risiko rendah

    Diagnosis Slide always maintain a high index of suspicion, trying not to underestimate loss and remembering that a healthy young woman will compensate very well for blood loss.up to a point.*