CONDUTA EM ASC E AGC

HPV E COLO: ASPECTOS ATUAIS

Claudia Teixeira da Costa Lodi

CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS

ASC

DEFINIÇÃO

Alterações citológicas

sugestivas de lesão intraepitelial que

são qualitativa ou quantitativamente

insuficientes para uma interpretação

definitiva

(Sherman et al., 2004)

ASC Células escamosas atípicas

ASC-US Células escamosas atípicas significado indeterminado

possivelmente não neoplásica

ASC-H Células escamosas atípicas

não se pode excluir lesão de alto grau

Bethesda 2001;

Solomon 2002;

INCA 2006

Fatores a considerar na avaliação da

paciente com diagnóstico de ASC

Achado citológico de ASC é o menos reproduzível de todas as categorias citológicas.

Aceitáveis taxas menores de 5% do total de exames realizados (indicador de qualidade do laboratório)

(Solomon et al., 1998; Souza et al., 2004)

A prevalência de câncer invasivo é baixa em mulheres com ASC (0,1-0,2%)

A prevalência de NIC 2/3 é maior nas mulheres com ASC-H do que em mulheres com ASC-US

(Jones et al., 2000; Stoler & Shiffman, 2001; Gatscha et al., 2001)

SIGNIFICADO CLÍNICO DO

RESULTADO CITOLÓGICO DE ASC

Idade da paciente

Status imunológico

Possibilidade de seguimento da paciente

Gravidez

Subclassificação em ASC-US

ASC-H

(Raab et al., 1999; Eltoum et al., 2007; Jordan et al., 2008)

70% - ausência de lesão à colposcopia

(Ferris et al., 1998)

20-40% - NIC associado

5-15% associação com lesão alto grau

0,1% associação com câncer

(Souza et al., 2004)

ASC-US

Comparação internacional de diretrizes

propostas para abordagem inicial de ASC-US

Repetição da citologia:

Austrália (Australian Government/National Health and Medical Research Council 2005)

Brasil (Ministério da Saúde/INCA 2006)

Canadá (Health Canada 1998)

Nova Zelândia < 30 anos(Ministry of Health/National Screening Unit 2008)

Reino Unido (NHS Cancer Screening Programmes 2004)

Teste de DNA-HPV oncogênico, repetição da citologia ou colposcopia imediata:

Estados Unidos (Wright TC et al 2007)

Europa (Jordan J et al 2008)

Nova Zelândia > 30 anos

Wright et al. Am J Obste t Gynecol 2007; 197 (4): 346-355.

2009 addendum disponível em

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=14698&nbr=&string

(acessado em 12/Out/2009)

Recomendações seguimento mulheres com

ASC-US, acima de 20 anos.

Teste HPV DNA tipos oncogênicos

- VPN elevado (ausência de lesões precursoras ou câncer em mulheres com teste negativo)

Citologia oncótica Colposcopia

(Métodos aceitáveis / Nível de evidência – AI)

S 82%

E 58% S 96%

E 48%

S 95%

E 67%

ASC-US

HPV DNA positivas HPV DNA negativas

COLPOSCOPIA (AII)

CITOLOGIA em 12 meses (BII)

Com lesão

Sem lesão

Tratamento de acordo

com o grau de lesão

CITOLOGIA OU HPV DNA

em 6 – 12 meses (BII)

Amostra

Endocervical

sem lesão identificada

(BII)

colposcopia insatisfatória

(AII)

colposcopia satisfatória

lesão identificada na ZT

aceitável

(CII)

ASC-US

CITOLOGIA

EM 6 MESES

DUAS CITOLOGIAS

NORMAIS

CONSECUTIVAS

CITOLOGIA ALTERADA

RETORNO

SEGUIMENTO

HABITUAL (AII)

COLPOSCOPIA

Biópsia se necessário (AII)

ASC-US

COLPOSCOPIA

COM LESÃO SEM LESÃO

Seguimento de acordo

com o grau de lesão

Nova citologia

em 12 meses (BIII)

INACEITÁVEL

Uso de procedimentos de

diagnósticos excisionais

como CAF ou LEEP,

na ausência de

diagnóstico histológico de

NIC 2/3

RISCO DE OVERTREATMENT

Recomendações seguimento

mulheres com ASC-US,

adolescentes e jovens

ASC-US

Citologia oncótica Anual

(BII)

HSIL EM 12 MESES

COLPOSCOPIA (AII)

BIÓPSIA SE NECESSÁRIO

ASC-US

OU LESÃO DE MAIOR GRAU EM 24 MESES

INACEITÁVEL

Teste para HPV DNA

(EII)

Colposcopia

RISCO DE OVERTREATMENT

(Se o teste para HPV for realizado inadvertidamente o resultado

não deve influenciar o seguimento devido a alta prevalência de

infecção pelo HPV nestas mulheres)

Conduta ASC-US (MS,2006)

CONSIDERAÇÕES

ASC e AGC

associadas a processo inflamatório e/ou atrofia:

corrigir as alterações – repetir a citologia em 4

semanas

(Diretrizes do Comitê de PTGIC da SOGIMIG/ Cap. Mineiro da SBPTGIC;

ASCCP, 2002; MS, 2002)

Prevalência infecção pelo HPV é maior em mulheres ≤ 20 anos com ASC-US

(Sherman et al., 2001; Boardman et al., 2005)

Teste DNA-HPV

- Adolescentes e grande numero de

mulheres jovens mulheres de

baixo risco

para câncer

levadas à

colposcopia

- Mulheres ≥ 30 anos mais eficiente

(Sherman et al., 2002; Bruner et al., 2004; Eltoum et al.,2005)

ASC-H

5-10% das citologias ASC

VPP para lesão pré-invasiva neste grupo é significativamente maior em relação ao grupo de citologias ASC-US.

Prevalência de HPV oncogênico (67-84%)

Não se recomenda teste de HPV como triagem

Mulheres na peri e pós menopausa poderiam se beneficiar do teste como triagem para a colposcopia

(Sherman et al, 2006; Davey,2005)

ASC-H

Prevalência de NIC 2+: 17%

Teste de DNA-HPV oncogênico:

- Positividade: 50%

- Desempenho para detecção NIC2+: S: 97%

E: 59%

Conclusão:

“O teste de DNA-HPV oncogênico é uma opção muito útil para triagem de mulheres com resultados citológicos de ASC-H”

ASC-H

COLPOSCOPIA (AII)

AUSÊNCIA DE NIC 2/3

Teste HPV 12 meses (CIII)

Citologia 6 e 12 meses (CIII)

HPV POSITIVO

ASC-US OU LESÃO DE MAIOR GRAU

COLPOSCOPIA (BII)

HPV NEGATIVO

AUSENCIA DE LESÃO

ROTINA CITOLÓGICA ANUAL (AI)

Conduta ASC-H (MS,2006)

CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS

AGC

DEFINIÇÃO

Células endocervicais apresentam atipia

nuclear que ultrapassa as alterações

reativas ou reparadoras óbvias, mas que

não apresentam características

inequívocas de adenocarcinoma

endocervical in situ ou invasivo.

(The 2001 Bethesda System Terminology)

Pouco frequente (0,08 - 0,81%) (Campaner et al., 2007)

Mais frequente acima de 35 anos (0,08 – 2,1%)

(Cangiarella et al., 2003)

Mulheres com AGC apresentam

NIC 2/3 - 9-54%

AIS - 8%

Adenocarcinoma invasor – 1-9%

(Mathers et al., 2002; Scheiden et al., 2004; Gurbuz et al., 2005;

Irvin et al., 2005; Mood et al., 2006; Diaz Montes et al., 2006)

AGC

AGC Amplo espectro de anormalidades à histologia

Benignas

Pólipos endocervicais

Pólipos endometriais

Metaplasia tubária

Endometriose cervical

Hiperplasia

microglandular

Alterações inflamatórias

Malignas

Lesões cervicais

escamosas e

glandulares pré-

malignas e malignas

Hiperplasia endometrial

Adenocarcinomas

Neoplasias ovariana,

tubária e intestinal

Liu et al., 2002; Scheiden et al., 2004; Gurbuz et al., 2005; Soto-Wright et al., 2005; Mood et al., 2006; Schnatz et al., 2006

AGC

COLPOSCOPIA

COM AMOSTRA ENDOCERVICAL (AII)

Wright et al. Am J Obste t Gynecol 2007; 197 (4): 346-355.

Mulheres acima de 35 anos ou abaixo quando

existe risco (anovulação crônica ou sangramento não

diagnosticado), acrescentar avaliação endometrial

(BII)

Mulheres com células endometriais atípicas

devem ser inicialmente avaliadas com

amostras endometriais e posteriormente se não

identificada lesão, colposcopia (AII)

Uso teste para DNA HPV ou citologias seriadas

não são aceitáveis para o seguimento de

mulheres com AGC ou AIS (EII)

Teste DNA HPV positivo ou citologia com ASC-US ou lesão de maior grau no

seguimento

COLPOSCOPIA

Teste DNA HPV negativo ou citologia normal no

seguimento

ROTINA CITOLÓGICA

AGC sem neoplasia endocervical ou endometrial

à histologia

HPV

positiva

HPV

negativa

Repetir a citologia e

o teste DNA HPV

em 6 meses

Repetir a citologia e

o teste DNA HPV

em 12 meses

(CII)

(BII)

Mulheres com AGC, que

não se conhece o status

da infecção pelo HPV,

sem NIC ou

neoplasia glandular

à histologia

citologia em 6 meses

(após 4 exames normais)

ROTINA CITOLÓGICA (CIII)

Identificando NIC – Tratamento específico

Realizar avaliação endocervical (BII)

Atipias endocervicais ou AIS

- Procedimentos diagnósticos excisionais (AII)

(conização a frio)

- Fornecer espécime intacto com margens

interpretáveis (BII)

Células endometriais benignas

Pré menopausa

assintomáticas

não avaliar

Pós menopausa,

sintomática ou não

avaliação endometrial

(BII)

Encaminhar para colposcopia

Citologia - AGC favorece neoplasia ou suspeita de

adenocarcinoma in situ com colposcopia negativa –

conização com bisturi frio (evitar destruição das margens)

Citologia - AGC sem especificação com colposcopia

negativa – acompanhar por 2 anos a cada 6 meses (colher

sempre amostra de canal)

Curetagem de canal não fornece bom espécime (o uso da

escova mostra menor incidência de falso-negativo)

Conduta AGC (MS,2006)

Coleta de canal deve ser realizada com escovinha

(maior sensibilidade e especificidade comparada com curetagem de canal)

Conização deve ser realizada a frio

Conduta AGC (MS,2006)

Mulheres

> 40 anos assintomáticas

< 40 anos com sangramento irregular

investigação endometrial e anexial

REDUÇÃO NAS TAXAS DE

DIAGNÓSTICO DE ASC E AGC

GINECOLOGISTA

Fornecer informações

clinicas relevantes

Realizar coleta

adequada, evitando

colher na vigência de

inflamação ou atrofia

CITOPATOLOGISTA

Aprimorar critérios

diagnósticos

Cautela nos casos

limítrofes e

compartilhamento de

dúvidas

(Silveira et al., 2007).

OBRIGADA Igreja São Francisco de Assis

Pampulha