HPV et anusLaurent Abramowitz

Unité de Proctologie Médico-Chirurgicale

Hôpital Bichat – Paris

Cabinet Paris

Human Papilloma Virus (HPV)Human Papilloma Virus (HPV)

• Virus à ADN double brin circulaire

(8000 paires de base)

• Retrouvé chez mammifères, oiseaux et reptiles

E1

E5

E4

L2

7904 / 1

E6 E7

E2

L1

Génome

Protéines de capside

HPVHPV

• 140 génotypes (110 humains)

• +/- oncogènes :

– Haut risque : 16, 18, 45 et 56

– Risque intermédiaire: 31, 33, 35, 51 et 52

– Risque faible :6, 11, 42, 43, 44

• Infections multiples

Prévalence de l’HPV anal(HPV = 1ère IST dans le monde)

Prévalence de l’HPV anal(HPV = 1ère IST dans le monde)

• HIV -:– Hommes hétéro: ? (16 à 30 % sur pénis)– Homo masculin : 60 %– Femmes : 40 % (anus > col)

• HIV +:– Hommes hétéro : 46 %– Homo masculin : 90 %– Femmes: 75% (anus > col)

Histoire naturelle HPV (col)Histoire naturelle HPV (col)

• 80 % des jeunes femmes après les premiers rapports : HPV +

• 18 mois après : HPV – chez 80 %

Clearance ?

Clearance/PersistanceClearance/Persistance

• Plus longue pour HPV 16

• Certaines patientes sont HPV+ de nouveau– Ré-infection ?

– Ré-activation virus ?

• Ré-activation possible si immunodépression (cf transplantation, HIV)

CondylomesCondylomes

• Lésions macro de l’infection HPV

• Loc : ORL, œsophage, OGE, vagin, col utérin, MA, canal A. (pas rectum)

• Plus ou moins associés à une dysplasie

� AIN 1, 2 ou 3

Prévalence chez HIV -Prévalence chez HIV -

?

Prévalence chez HIV+ ?PrPréévalence chez HIV+ ?valence chez HIV+ ?

• Dépistage 2004 à Bichat (1)

• Proposé à 516 patients � 473 dépistés (92 %)

• Pas de diff épidémio chez acceptants/refusants

• Sauf : FDR toxico (23% refus chez toxico vs 8%)

(1) Abramowitz et al. AIDS 2007

Prévalence chez HIV+Prévalence chez HIV+

73 / 200 homo

36 %18 / 123 hétéro

15 %17 / 150 femmes

11 %

108 avec condylomes anaux

23 %

473 patients VIH

LocalisationLocalisation

intra anal seulN = 5147 %

marge seuleN = 19

18 %

intra et margeN = 38

35 %

108 patients avec condylomes23 %

Condylomes péniens

• Homosexuels: 9 %

• Hétérosexuels: 7,3 %

DysplasieDysplasie

dysplasien = 61

56 %

patients avec condylomesn = 108

carcinome epidermoïden = 1

patients VIHn = 473

Pas de différence entre homo, hétéro ou femmes

Facteurs associés (multivariée)Facteurs associés (multivariée)

Homosexuels

– ATCD condy anal:

2,05[1,07-3,92]

Homosexuels

– ATCD condy anal:

2,05[1,07-3,92]

Hétérosexuels– ATCD condy pénis:

26,76[2,31-309,92]

– Pas de préservatif:

7,47[2,11-26,30]

Hétérosexuels– ATCD condy pénis:

26,76[2,31-309,92]

– Pas de préservatif:

7,47[2,11-26,30]

Femmes

- ATCD condy anaux : 25,45[3,44-188,22]

- Rapports anaux: 6,7 [1,73-25,84]

-CD4 < 200: 8,88[1,52-51,56]

Femmes

- ATCD condy anaux : 25,45[3,44-188,22]

- Rapports anaux: 6,7 [1,73-25,84]

-CD4 < 200: 8,88[1,52-51,56]

Les VIH+ en 2010Les VIH+ en 2010

• L’espérance de vie des VIH a largement augmentée depuis les antiprotéases (1995)

• Ils ne décèdent presque plus d’infections

• Mais de lymphomes et de cancers

The The OncoVIHOncoVIH studystudyLanoy E1, Spano JP2, Bonnet F3,4, Boué F5,

Katlama C1,6, CostagliolaCostagliolaDD1,61,6and the ONCOVIH study group

1 INSERM, U720; UPMC Univ Paris 06, Paris, France2 UPMC Univ Paris 06; AP-HP, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France3 CHU de Bordeaux, Hôpital Saint-André, Bordeaux, France;4 INSERM, U897; Université Victor Segalen Bordeaux 2, Bordeaux, France5 Université Paris Sud; AP-HP, Hôpital Antoine Béclère, Clamart, France6 AP-HP, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, F-75013 France.

FrFrééquence des cancers chez les VIH+ en 2006quence des cancers chez les VIH+ en 2006(282 centres en France)(282 centres en France)

537 malignancies diagnosed in 533 men 136 malignancies diagnosed in 136 women

Chiffres 2006 du cancer anal en France (1)

Chiffres 2006 du cancer anal Chiffres 2006 du cancer anal en France en France (1)(1)

• 3711 cancers

• Coût > 34 000 000 euros /an

(1) Abramowitz et al. Int J cancer in press.

Le cancer de l’anusLe cancer de lLe cancer de l’’ anusanus

• Carcinome épidermoïde• Cancer rare : 1,5 % des K digestifs• Mais son incidence a été X 4 en 30 ans

1,5 � 6 cas/100 000

• 2 pics d’incidence :– Femmes d’âge mûre– Jeunes hommes (HIV) +++

Le cancer de l’anusFDR

Le cancer de lLe cancer de l’’ anusanusFDR FDR

• HPV y est détecté dans 98 % (Edith V in press)

• HIV (RR = 40 à 80)• Rapports anaux (VIH gay : 350/100 000)

• Partenaires multiples• ATCD de IST• Tabac (?)

Circonstances de diagnostic

• Consultation pour:–Hémorroïdes

–Rectorragies–Tuméfactions–Douleurs anales

–Prurit anal

• Dépistage chez populations àrisque

Staff oncologieStaff oncologie�� ThThéérapeutiquesrapeutiques

T1 N0 M0

T2 N0 M0 (<4 cm)

Radiothérapie exclusive50 Gy puis complément de 15-20 Gy

T1-T2 N1-N3 M0

T3-T4 M0

Radio-Chimiothérapie45 Gy puis complément de 15-20 Gy

+ 5FU-MMC ou 5FU-CDP

Métastases � chimiothérapie 5FU-MMC ou 5FU-CDDP

Chirurgie : T1 ou après échec radio-chimiothérapie

RésultatsRRéésultatssultats

T1N0 :

conservation anale : 95%

contrôle local : 95%

survie : 95%

T2N0 :

conservation anale : 90%

contrôle local : 90%

survie : 80%

T3N0-3 ou T1-T2N1-3 :

conservation anale 70 à 90%

contrôle local : 70 à 90%

survie : 70%

Maladie métastatique :

conservation anale : exception

Contrôle local : 50%

survie : médiane 15 mois

Comparaison cancer anal chez Comparaison cancer anal chez VIH + et VIH + et –– sous HAART sous HAART (44 vs 107 pts)(44 vs 107 pts)

• Essentiellement des hommes (homosexuels)• Plus jeunes (45 ans vs 62 ans) • Toxicité sans différence significative

• Survie globale et sans récidive identique à3 ans : 85% et 72%

Conclusion: depuis l’utilisation des HAART

le pronostic du CEA ne parait plus différent entre les VIH+ et

VIH-Abramowitz et al. Alim Pharm ther 2009

OncogenèseOncogenOncogenèèsese

• Carcinome épidermoïde de l’anus = modèle de cancer virus induit (idem HBV et K foie, lymphome Burkitt et EBV)

•Virus oncogène = HPV

Cancer

DHG

DBG

Persistance de l'ADN

Infection HPV

Baisse de l’immunité

Système constitutionnel de contrôle de la division cellulaire

Système cytokiniquede contrôle de la division cellulaire

IFB endogène bloqué

E6-E7 Augmentation de l’instabilitéchromosomique aneuploïdie, modifications de l’ADN de l’hôte

Dépistage en pratiqueDépistage en pratique

• Qui dépister ?

• Comment ?

• Quelle fréquence ?

Qui dépister ?� Populations à risque

Qui dQui déépister ?pister ?�� Populations Populations àà risquerisque

• Tous les VIH�A fortiori si FDR:

�ATCD condylomes

�rapports anaux

�rapports non protégés

�CD4 bas

• Tous les VIH�A fortiori si FDR:

�ATCD condylomes

�rapports anaux

�rapports non protégés

�CD4 bas

Donc : rapport Yeni 2008 (1)(suivit des patients VIH par le ministère de la santé)

Donc : rapport Donc : rapport YeniYeni 2008 2008 (1)(1)(suivit des patients VIH par le minist(suivit des patients VIH par le ministèère de la santre de la santéé))

• « Dépistage par examen proctologique avec anuscopie deshomosexuels masculins et ATCD dysplasie du col ou de condylomes ano-génitaux »

(1) Rapport yéni 2010, chapitre 16, paragraphe « infections anales à HPV. Piketty C. et Abramowitz L.

Qui dépister ?� Populations à risque

Qui dQui déépister ?pister ?�� Populations Populations àà risquerisque

• VIH neg: absence de données épidémiologiques ?

–si conduites à risque : ATCD condylomes, multiples partenaires, « sexualité débridée » (back-room…) ?

–Chez immunodéprimé (transplanté) ?

• VIH neg: absence de données épidémiologiques ?

–si conduites à risque : ATCD condylomes, multiples partenaires, « sexualité débridée » (back-room…) ?

–Chez immunodéprimé (transplanté) ?

Comment?

Frottis?Comment?

Frottis?

• Bénéfice à démontrer…– Faisabilité dans la vrai vie

– Bénéfice clinique pour les patients

– Bénéfice économique pour la société

• Faux neg, coût du kit, cyto ou HPV, histoire naturelle des lésions diaginconnue• Bénéfice du diag dysplasie pour diminuer cancer ???

Comment ?

�Sérologie?Comment ?

�Sérologie?

• Reflet d’une infection ancienne �NON

Comment ?Comment ?

• Examen proctologiqueavec inspection marge anale etanuscopie

• Par opérateur expérimenté

• Histologie au moindre doute

Quelle fréquence ?Quelle fréquence ?

• Chez patients VIH:

– Au moins un examen procto

– Tous les ans si FDR (ATCD condylomes, rapports anaux, rapports non protégés, CD4 bas, pratiques à risque)

– Tous les 2 à 3 ans si pas de FDR ?

• Chez populations à risque (non VIH) : idem ?

Prise en charge des patients ayant une condylomatose anale

Prise en charge des patients ayant une condylomatose anale

• Quels traitements ?

• Prise en charge proctologique

• Comment les surveiller ?

Thérapeutiques disponiblesThérapeutiques disponibles

• Absence d’étude comparative

• En pratiques et shématiquement:–Les dermatologues: Azote et imiquimod

–Les Gynécologues: LASER et imiquimod

–Les Proctologues:

Bistouri électrique et/ou imiquimod

Prise en charge proctologiquePrise en charge proctologique

• Informer le patient– IST, virus HPV de l’épiderme– Mode contamination (rapports,toucher,

caresses…)– Contact il y a quelques semaines à plusieurs

années– Sérologie des autres IST (HIV, HBV, TPHA-

VDRL)– Dépistage partenaires

•Recherche d’autres localisations(pénis, gynéco, bouche)

Histologie ?

• Au départ:

–Doute diag

–Degré de dysplasie (AIN1, 2 ou 3, voir in situ)

• Au moindre aspect suspect • D’autant plus si :

– Patient immunodéprimé

– Atcd AIN3 ou néo anal

Prise en charge proctologiquePrise en charge proctologique

ThérapeutiquesType de lésions

Bistouri électriqueAL

Ou Imiquimod

Condylome(s) peu nombreu(x), plan ou végétant, de lamarge anale.

Bistouri électriqueALCondylome(s) peu nombreu(x), plan ou végétant ducanal anal

Prise en charge proctologiquePrise en charge proctologique

ThérapeutiquesType de lésions

Bistouri électriqueAGCondylomes nombreux végétants de lamargeet/ou ducanal anal

Bistouri électriqueAG+/- Imiquimod

Condylomes plan en large nappe de lamarge anale

Prise en charge proctologiquePrise en charge proctologique

ThérapeutiquesType de lésions

Exérèse chirurgicale large (carcinologique) en 1 ou 2 temps

Buschke-Loweinstein

Exérèse chirurgicale carcinologique

Bowen

Prescription imiquimodPrescription imiquimod

• 3 fois par semaine

• 2 à 4 mois

• Masser 1 à 3 minutes

• Prévenir du risque de brûlures, d’érosions

• Si brûlures :– Pommade cicatrisante les jours sans imiquimod

– Espacer les prises (2 fois par semaine)

Comment les surveiller ?

• Cs tous les 1 à 2 mois après chaque destruction au BE (d’autant plus rapprochée si récidives ++, et si AIN3)

• Puis espacer Cs � je double l’espace entre chaque Cs si pas de récidive

• Au bout d’1 an sans récidive �

Surveillance population à risque

ConclusionsConclusions

• Infection HPV anal particulièrement fréquente chez les VIH+

• Incidence du cancer anal en forte augmentation chez homosexuels VIH+

• Traitement par radio-chimiothérapie +/-chirurgie très efficace

• D’où politique dépistage

AvenirAvenir

• Vaccin va t-il éradiquer le K anal ?

• Diminue primo-infection HPV• Diminue primo-dysplasie

• Mais vaccin thérapeutique = en cours…

Vaccin ?

• Sera t-il efficace pour l’anus ?

• Qui vacciner ?

• Quand et comment vacciner ?

• Prometteur (HPV16 +++). A suivre…