Program08:30 – 09:30 GERD och dyspepsi09:30 – 10:00 Kaffe10:00 – 10:30 Förhöjda levervärden (CG)10:30 – 11:30 IBS – utredning och

behandling (HS)11:30 – 11:45 Gastrointestinal utredning vid

järnbrist (CG)

11:45 – 12:00 Frågestund

Sura problemO Vad är friskt respektive sjukt?

O Diagnostik och utredning ?

O Behandling?O över- och/eller underförskrivning av PPI?

O Utvärdering & uppföljning?

O (Helicobacter pylori?)

Källor

O Faktadokument

O SGF Riktlinjer 2008 O (Svensk gastroenterologisk förening)

O ACG Guideline GERD March 2013O Am J Gastroenterol 2013;108:308-328

”Consensusdefinition”

”Refluxsjukdom är ett tillstånd med slemhinneskada i esofagus eller förekomst

av refluxutlösta symtom så svåra att de försämrar individens livskvalitet”

”GERD is a condition which develops whenthe reflux of stomach contents causes

troublesome symptoms and/or complications”

RefluxsymtomO halsbränna (bröstbränna, ”heartburn”, pyrosis) (75%)O sura uppstötningar

O dysfagiO odynofagi

O ökad salivationO heshet, nattlig hosta, obstruktiva lungsymtomO bröstsmärtaO globuskänslaO hicka

Indelning

O halsbränna: symtom 1-2 dagar/veckaO GERD: symtom > 2 dagar/vecka

O erosiv GERD med patologisk 24-h pH-registrering (pH<4 mer än 4% av tiden)

O icke-erosiv GERD med patologisk 24-h pH-registrering (NERD)

O icke-erosiv GERD med normal 24-h pH-registrering (NERD)

EpidemiologiFörekomst av refluxsymtomO 20-45 % har refluxsymtom någon gång/månad O 15-20 % har symtom minst 1 gång per veckaO 5-7 % har dagliga besvär

O 30-50 % av patienter med reflux har endoskopisk esofagitO 5-15 % av gastroskoperade har esofagit

Handläggning (1)O Anamnes:

O alarmsymtom, läkemedelO typiska symtom (halsbränna, sura uppstötningar e t c) behandla

O symtomet halsbrännaO sensitivitet 70%, specificitet 45%

O provbehandling & utvärdering (PPI-test)O ex juvantibus-terapi med PPI i 2-4 v

O sensitivitet 80-90%O specificitet 50-60%

O risk dyr långtidsplacebo

O Lab: blodstatus

Handläggning (2)O gastroskopiindikationer:

O (50% har endoskopinegativ refluxsjukdom):

O alarmsymtomO sväljnings-svårigheter/-smärta, kräkning, viktnedgångO anemi, misstanke om blödning

O bristfälligt terapisvar (trots typiska symtom (VISS)) O svåra eller atypiska symtom

O (bröstsmärta, heshet? hosta?)

O avvakta gärna med PPI i tillämpliga fall

Handläggning (3)

O gastroskopiindikationer (forts):

O kontrollera utläkning av grad C-D-esofagit

O screening för Barrets esofagus / komplikationer

Handläggning (4)

O 24-h pH-mätning (golden standard)O atypiska refluxsymtom (normal gastroskopi)O uttalade symtom / oklar diagnosO pre-operativt

Behandling

MålO symtomfrihetO förebygga återfall (80% inom ett år)O endoskopisk utläkningO förebygga komplikationer

Initial behandlingO PPI

O 2-4-8 veckorO utvärdering

Fortsatt behandling (1)

O lindriga-måttliga intermittenta besvär:O livsstilsrådO PPI eller H2-blockare i brusberedning, intermittent

och behovsstyrd, i lägsta effektiva dos

LivstilsrådO höjd huvudändaO viktnedgång (om övervikt)O sena måltider (2-3 h före läggdags)

O dietråd (minska fet mat, choklad, pepparmint)O saknas evidens

O alkohol & tobakO saknas evidens

Fortsatt behandling (2)

O kontinuerliga besvär samt där gastroskopi visat måttlig (grad A-B) eller ingen esofagitO eftersträva lägsta effektiva dos med PPI, ev

intermittent och behovsstyrd behandling

O gastroskopi visat uttalad esofagit (grad C-D) eller Barretts esofagusO kontinuerlig behandling med fulldos PPI, överväg

höjd dos vid otillräcklig effekt

CochraneO GERD vanlig sjukdom. Hög recidivfrekvens, behov av

profylaktisk behandling

O PPI mest effektiva för att bevara remission såväl endoskopiskt som symptomatiskt

O fördel med att använda högre dos för utläkning än för underhållsbehandling

O H2-blockare har symptomatisk effekt och kan vara indicerade hos PPI-intoleranta patienter

O ingen skillnad mellan olika sorter PPI vare sig avseende endoskopisk utläkning eller symptomlindring eller när man jämför intermittent med kontinuerlig behandling

Kirurgisk behandling

O likvärdig effekt med PPI

O möjliga indikationer i utvalda fallO ovilja fortsätta med medicinsk behandling O ofullständig effekt av medicinsk behandling

O ex stora volymsregurgitationerO återkommande strikturer

Refraktär GERD (1)O 10-40 % dåligt svar på

standardbehandling

O orsakerO fel dosO complianceO inkorrekt administrering (50%)

O fel diagnos

DiffdiagnoserO funktionell dyspepsi med refluxliknande symtom

O funktionell halsbrännaO esofageal motorikrubbningO candidaesofagitO malignitetO ischemisk hjärtsjukdomO bröstryggsbesvär / mb TietzeO läkemedelsrelaterade besvär

Refraktär GERD (2)

O Åtgärder 1O ompröva diagnosO korrekt administrering – complianceO livsstilO dos- eller preparatbyte (två-dos?)

O gastroskopi ?, 24-h-pH-mätning ??

Refraktär GERD (3)

O Åtgärder 2O Minska antalet refluxepisoder?

O Baklofen (GABA-agonist)??O Minska esofagus hypersensitivitet?

O SSRI ??, TCA ??

O Fundoplication ???

PPI-riskerO osteoporos

O kliniskt relevant om långtidsbehandling och andra riskfaktorer

O clostridium difficileO försiktighet om riskpatient

O pneumoniO risk vid korttidsbehandling, inte långtidsbehandling (?)

O Clopidogrelinteraktion?O evidens saknas för att ökad risk hjärtkärlhändelser

RemissO FrågeställningO Kort anamnes (ev alarmsymtom)O Lab-avvikelserO Given behandlingO Observanda / risker

O antikoagulation / blödningsbenägenhetO endokardit-profylaxO allergi

GERD - Komplikationer

O StrikturO Blödning/anemi

O 5% av GI-blödningar

GERD - KomplikationerO Barretts esofagus

O premalign metaplastisk processO skivepitel cylinderepitelO associerat grad och längd av syraexposition

O 5-10% (?) av patienter med GERDO 25% inga refluxsymtom

O risk adenocancer (intestinal metaplasi) O 40-125 x ökad risk (incidens 1/100 000)O 0,5% per patientårO 90-95% får aldrig esofaguscancer

GERD - KomplikationerO Screening för Barrett vid långvarig GERD ? 50-årsåldern ?

Om Barretts esofagus:O Ingen dysplasi:

O gastroskopi med biopsier vartannat – vart tredje år (?)O Låg-gradig dysplasi:

O gastroskopi med biopsier 1-2 ggr/år tills ingen dysplasi (?)O Hög-gradig dysplasi:

O esofagectomi om multifokalO endoskopisk mucosectomi, fotodynamisk terapi, argon

plasma koagulationO gastroskopi med biopsier var 3:e månad

O Kontrollprogram ej säkert visats minska risken för adenocancer

O H2RAO 1 vecka

O PPIO 6-8 veckor efter 8 veckors behandling ??O Hp- > Hp+O Uttrappning under 3 veckor (?)

Reboundfenomen

Källor

O FAKTA-dokumentet !

O Svensk Gastroenterologisk FöreningO Nationella riktlinjer för utredning av

patologiska leverprover O Utredning av patologiska leverprover –

BakgrundsdokumentationO http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagefiles/Nationella_riktlinjer_Patologiska_leverprover.pdf

Leverutredning

1. Klarlägga orsak till leverpåverkan

2. Värdera kvarvarande leverfunktion

3. Bedöma sjukdomsaktivitet

Faktadokument”Förhöjda levervärden utan symtom”

Misstänkt symtomgivande leversjukdom: O omedelbar utredning

Anamnes & status (1)O hereditetO övriga sjukdomar

O läkemedelO hälsokost, örttéerO droger, anabola steroider

O alkoholvanorO riskbruk:

O män: >14 standardglas/vO kvinnor: >9 standardglas/v

1 Enhet/standardglas

O 33 cl starköl,O 15 cl vin O 4 cl sprit (ca 12 g alkohol).

Anamnes & status (2)

O ikterusO ascitesO hepatosplenomegaliO spider neviO palmarerytem

1. Isolerad transaminasstegringALAT och ASAT < 3, ALAT>ASAT

O undanröj exogena faktorer (lm, alkohol, vikt)

O omkontroll efter ca 4 vO om normalisering: ingen åtgärdO fortsatt förhöjda värden basala utredningsprover

O om u a och normal leverfunktion ingen indikation vidare utredning

O om regress eller oförrändrat i ett år avslutas

O Vanliga förklaring: leversteatos (övervikt, diabetes, lipidrubbningar), alkohol, läkemedel

Basala utredningsprover (1)

O ALP, ALAT, ASAT, GT, bilirubin, konjugerat bilirubin

O PK, albumin (mått på leverfunktion)

O blodstatus, SR, CRP

O b-glukos, lipidstatus, TSH

Basala utredningsprover (2)

O järnmättnad, ferritin* (hemokromatos)O * kan stiga vid steatos/alkohol/HCV

O autoimmun serologi: ANA, AMA, SMA

O proteinprofilO alfa-1-antitrypsin (brist?)O IgA (alkohol)O IgG (autoimmun hepatit)O IgM (primär biliär cirrhos)O ceruloplasmin (Wilsons sjukdom, endast om < 50 år)

O HBsAg, hepatit C-antikropparO B-PEth (om svårvärderad anamnes, för uppföljning)

B-PEth(Fosfatidyletanol i helblod)

O genomsnittskonsumtion under två veckorO specificiteten är teoretiskt sett 100%

PEth 16:0/18:1-värde Tolkning

<0,05 μmol/L Ingen eller endast låg, sporadisk alkoholkonsumtion

0,05-0,30 μmol/L Måttlig

>0,30 μmol/L Överkonsumtion (omfattande, regelbundet intag)

2. Isolerad transaminasstegringALAT och ASAT > 3, ALAT<ASAT

O omkontroll inom en vecka inkl basala utrednings-prover och evkompletterande prover

O ultraljud lever-gallvägarO fokala förändringar? portal hypertension? tromboser i

levernära kärl?

O remiss gastroenterolog om avvikelse i utredning som talar för allvarlig leversjukdom, kraftigt stegrade levervärden (transar>5)

O vid regress och normal utredning uppföljning enl ”1”

3. ALP-stegring +/- GT-stegring

O omkontroll inom två veckor O vid normalisering: ingen åtgärd

O vid fortsatt avvikelseO ultraljud lever-gallvägar-pankreasO basala utrednings-prover och ev

kompletterande prover

O ställningstagande specialistremissO MRCP, CT, ERCP, leverbiopsiO malignitet, gallsten, alkohol, läkemedel, PBC, PSC

Kompletterande utredningsprover

O HFE-genanalys (hereditär hemokromats)O om järnmättnad >55% och/eller förhöjt ferritin*O * > 300 för män, > 200 för kvinnor, oftast > 500 µg/L

innan leverenzympåverkan

O CK (vid muskelsymtom eller ASAT>ALAT)

O Hepatit A/CMV/EBV-serologi vid infektionssymtom

O ALP-isoenzymer vid isolerad stegring (skelettsjukdom? immobilisering?)

4. Isolerad GT-stegring

O starkt kopplat till leversteatos och/eller alkoholöverkonsumtion

O inget behov ytterligare utredning

5. Isolerad bilirubinstegring

O omkontroll efter ca två veckor inkl:O konjugerat bilirubinO blodstatus, haptoglobin, LD, retikulocyter

O om normalisering: ingen åtgärd

O om inga hållpunkter hemolys och okonjugerat bilirubin >50% stor sannolikhet Gilbert syndrom= ingen ytterligare åtgärd (gentest sällan motiverad)

O om isolerad konjugerad hyperbilirubinemi remiss gastroenterolog

Levern påverkas/samspelarmed sin omgivning

Hypoxi / ischemiLäkemedel

(Hälsopreparat)

Metabol sjudkomLipidrubbningar

DiabetesAdipositas

Endokrin sjukdomThyroideasjukdom

Addison

Sepsis

Tarmsjukdom

SystemsjukdomSarkoidosGraviditet

Postoperativ ikterus

Parenteral nutrition

SammanfattningO anamnes & status fortfarande (2014) av värde

O värdera mönster / nivå / dynamik av förhöjda levervärden

O glöm inte sekundär leverpåverkan

O följ FAKTA-dokumentet

Leverprover (1)

O Pågående leverskada ALAT, (ASAT), LD

O Gallavflödeshinder ALP, GT, bil

O Levercellsfunktion alb, PK, bil

O Malign transformation alfa-fetoprotein

O Sjukdomsaktivitet immunglobuliner

Leverprover (2)Sjukdoms-"specifika" prover:O autoimmun hepatit: ANA ,SMA (m fl), IgGO primär biliär cirrhos AMA, IgMO hemokromatos: Fe, transferrinmättnad,

ferritin, HFE-typning

O mb Wilson: ceruloplasmin

O alfa1-antitrypsinbrist: alfa1-antitrypsin

Leverprover (3)

Sjukdoms-"specifika" prover:O hepatit B: HBsAg m flO hepatit C: anti-HCV m flO hepatit A: anti-HAV-IgMO etc...

O alkohol phosphatidyletanol(PEth)

GraderingO Child-Pugh score

O Child A 5-6 pO Child B 7-9 pO Child C >9 p

O MELD-score (Model End Stage Liver Disease)O = 3.8 * loge(bilirubin in mg/dL) + 11.2 * loge(INR) + 9.6

* loge(creatinine mg/dL) + 6.4

Poäng 1 2 3bilirubin < 35 35-51 >51PK INR < 1,7 1,7-2,3 >2,3albumin >35 28-35 <28ascites 0 lätt mått-svårencefalopati 0 1-2 3-4

KällorO FAKTA-dokument ”Kolonutredning”

O VISS: Gastrointestinal blödning

O BSG: Guidelines for the management of irondeficiency anemia (2011)

Järnbristanemi - Utredning O Järnbristanemi är inte en sjukdom utan ett ”symptom” som

vanligen kräver vidare utredning

O gastrointestinal utredning oftast indiceradO 1. gastroskopi och/eller 2. coloskopi

O CT-colon i vissa fall (äldre, sköra patienter)

O kan avstå utredning av kvinnor med kraftiga menorragiersamt strikta veganer

Järnbristanemi - Utredning

O för att avstå gastrointestinal utredning måste man beakta:

O malignitetsmisstankeO hereditet för GI-cancerO ålder (>50 år)

O symtom på gastrointestinal sjukdomO misstanke om inflammatorisk tarmsjukdomO misstanke om annan sjukdom, tex celiaki

O (alla bör screenas för celiaki (BSG))

Järnbristanemi – Utred inte

O äldre och skröpliga patienter om :O det medför omotiverad medicinsk riskO det medför orimligt obehagO eventuella fynd ej kan åtgärdas O handläggningen inte förändras

F-HbO ingen plats vid konstaterad järnbrist

O undantag: premenopausala kvinnor (?)O ingen plats vid synlig blödningO ingen plats vid tarmsymtom som ändå skall

utredas

O tveksam plats vid oklar anemiO tveksam plats yngre med ”IBS-symtom”

Tunntarmen

O utreds om:O symtom talar för tunntarmsjukdomO normal gastroskopi + coloskopi och svårighet att

normalisera Hb med järnbehandling (BSG)

IndikationerO obskyr GI-blödning (negativ gastro-koloskopi)

O overt - ockult/järnbristanemi

O tunntarmsjukdomO Crohns sjukdomO celiaki

O diagnos: sensitivitet 85 % specificitet 95 % för villusatrofiO komplikationer (refraktär celiaki, ulcererande jejunoileit, lymfom)

O tunntarmstumör/polypos

CE

CE nr 2

ObskyrGI-blödning

Expektans

?ÅlderAnemigradRiskfaktorer MagsymtomOvert/ockult

Järn-substitution

NormalBlödningskälla

ObskyrGI-blödning Ev DBE

CeliakiO (FAKTA-dokument)O Nationella vårdprogram

O Barnläkarföreningen O www.blf.netO http://www.blf.net/gastro/vardprogram/vardprogram_reg.html

O Svensk Gastroenterologisk FöreningO http://www.svenskgastroenterologi.se/O http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/pagef

iles/Vardprogram_celiaki_sammanfattning_2013.pdf

DiagnostikO Klinisk misstanke - ”Diagnos före diet !!

O LabO ”rutinblodprover”O bristtillstånd (järn, B-vitaminer)

O antikropparO transglutaminas-antikroppar (TgA IgA/IgG)O deamiderat gliadin-ak (DGP)

O genetiska markörer O HLA-alleler: DQ2, DQ8

O Biopsins roll

Celiaki

O kost där totala kvävehalten av det gluteninnehållande sädesslaget ej överstiger 0,05 g / 100 g (0,3 g protein)

O naturligt glutenfritt = mindre än 2 mg gluten per 100 g konsumtionsfärdig vara

Glutenfri diet

Varför glutenfri diet ?O återställer tunntarmsslemhinnan

O minskar symtomO behandlar /motverkar bristtillståndO minskar komplikationsrisk

O benskörhet m m

O minskad risk andra autoimmuna sjukdomar (?)

Ärftlighet

förstagradssläktingar prevalens ~10 % (2-15%)

HLA-identiskt syskon ~30-40%

enäggstvillingar ~70%

Associerade sjukdomarO dermatitis herpetiformis (”Hudceliaki”)O mikroskopisk colitO sköldkörtelsjukdom (< 15%)O diabetes mellitus typ 1 (4-8% screening ?)O Downs syndrom (5-12% screening ?)O TurnerO IgA-brist (1,7-7,7%)O autoimmuna / reumatiska sjukdomarO m fl

ÖvrigtO Refraktär sjukdom

O complianceO immunosuppression

O FramtidenO per orala proteaser (?)

O klyver immunförsvars-aktiverande prolin-rika peptider

O blockera deaminering av gluten peptider via tTGO blockera bindning till HLA-DQ2/8O Immunoterapi mot glutenreaktiva t-celler